宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應(yīng)用（課堂PPT）

1、 前v宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里的一門新科學(xué)，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內(nèi)的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術(shù)具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，又有能保留子宮的優(yōu)點。這一新的醫(yī)療技術(shù)顯示了強(qiáng)大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開了婦科手術(shù)劃時代的變革。v1869年，Pantaleoni應(yīng)用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人體進(jìn)行了首例宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮腔鏡診斷宮內(nèi)病變的先河。其后100余年不少學(xué)者致力于探索宮腔內(nèi)的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。v20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光源的出現(xiàn)以及膨?qū)m方法的改進(jìn)，宮腔鏡的檢

2、查才比較廣泛地應(yīng)用于臨床。v90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。 .4例：例：陰道內(nèi)鏡是用細(xì)徑的宮腔鏡（2.1-3mm直徑），應(yīng)用無創(chuàng)技術(shù)，借助生理鹽水注入和膨脹陰道，鏡下可清晰地顯示陰道壁和宮頸。如有必要，還可進(jìn)入宮頸管檢視宮腔。陰道內(nèi)鏡在操作時不放窺器，不擴(kuò)張宮頸，不探測宮腔長度，完成這樣的操作對患者的干擾顯然會極大地減少，屬于超微創(chuàng)。國外也用“無創(chuàng)”一詞來比喻此操作創(chuàng)傷的輕微程度。陰道內(nèi)鏡的應(yīng)用，極大地拓寬了宮腔鏡檢查的適應(yīng)證，例如幼女、未婚及絕經(jīng)婦女等。使用陰道內(nèi)鏡，使幼女及未婚婦使用陰道內(nèi)鏡，使幼女及未婚婦女在診治生殖道疾病的同時

3、，處女膜得以保持完整。女在診治生殖道疾病的同時，處女膜得以保持完整。v宮腔鏡的設(shè)備宮腔鏡的設(shè)備v膨?qū)m介質(zhì)膨?qū)m介質(zhì)v宮腔鏡使用的適應(yīng)癥宮腔鏡使用的適應(yīng)癥 v宮腔鏡的禁忌癥宮腔鏡的禁忌癥 v術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備v器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備v手術(shù)時間的選擇手術(shù)時間的選擇v宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及處理 v臨床常見的疾病臨床常見的疾病v器械： 目前應(yīng)用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡 v硬管型宮腔鏡：硬管型宮腔鏡：v顯微宮腔鏡 放大80倍 放大150倍 v全景式宮腔鏡 由光學(xué)視管和鞘套組成v光學(xué)視管： 有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角030度，視野角60

4、90度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越?。痪嚯x3cm時放大倍數(shù)為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學(xué)視管內(nèi)含有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)光束，將冷光源的光束導(dǎo)至物鏡端，照亮宮腔。v鞘套： 外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。 宮腔鏡v軟軟管管型型宮宮腔腔鏡：鏡：纖維宮腔鏡 由日本Olympus公司生產(chǎn)，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動時，尖端向左右彎曲100120度。宮腔鏡v附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療簦?/p>

5、經(jīng)反光凹面鏡精確聚集匯成強(qiáng)光束，通過光導(dǎo)纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。v附件膨?qū)m裝置：v液體膨?qū)m：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨?qū)m，或用自動液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，設(shè)定好壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。v氣體膨?qū)m：用自動Co2膨?qū)m機(jī)，可控制和調(diào)節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力4080mmhg，流量3060ml/分。 宮腔鏡v附件圖像轉(zhuǎn)播：于目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)景的錄像和轉(zhuǎn)播。 用于檢查的兩個鏡鞘，6.5和4.512度鏡頭和30度鏡頭鞘、操作鍵、電切環(huán)、鏡頭4件合體一件合體后活檢鉗、單電極線、沖洗連接頭長針接膨?qū)m儀，短針接臺上供沖洗液膨?qū)m 膨?qū)m介質(zhì)應(yīng)無毒、透

6、明、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大。 分為氣體膨?qū)m和液體膨?qū)m兩種。v氣體： 主要用CO2負(fù)壓將宮頸吸住固定使其達(dá)到密閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔 。優(yōu)點：視野相對較大，清晰度高。缺點：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發(fā)生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復(fù)雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡檢查的CO2膨?qū)m必須控制速度在每分鐘6070ml，宮內(nèi)壓應(yīng)低于2000kPa（150mmHg）。.21CO2膨膨?qū)m宮的的正正常常宮宮腔腔v液體：v5葡萄糖：優(yōu)點：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜。缺點：使用時器械、手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不適

7、感。v生理鹽水：優(yōu)點：折射指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內(nèi)組織碎片和血塊。缺點：但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。 .23v液體：vHyskon：為高粘稠度膨?qū)m液，是32的右旋糖酐70與10的葡萄糖的混合液。優(yōu)點：為粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用 于子宮出血病人。缺點：為價格昂貴，易形成結(jié)晶，清洗困難，并有個別發(fā)生過敏者。 總之多以總之多以5%葡萄糖液為首選膨?qū)m介質(zhì)，采用持續(xù)加壓，葡萄糖液為首選膨?qū)m介質(zhì)，采用持續(xù)加壓，控制膨?qū)m裝置。控制膨?qū)m裝置。理由理由是經(jīng)濟(jì)、簡便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。是經(jīng)濟(jì)、簡便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。v異常子宮出血：包括圍絕

8、經(jīng)期和絕經(jīng)后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、功血等。v原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內(nèi)的病變v習(xí)慣性流產(chǎn)：子宮內(nèi)口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。v評估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變。宮腔鏡檢v宮腔粘連v宮腔內(nèi)異物v輸卵管堵塞v評估子宮內(nèi)膜癌浸潤部位、累及范圍，結(jié)合病理作出分期。.26v疏通輸卵管開口。v選擇性輸卵管插管通液試驗。v取出斷裂嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器。v取出宮腔內(nèi)殘留的胎骨等。v宮腔部分性或完全性粘連 行子宮腔粘連分解術(shù)。v子宮完全性或不完全性縱隔 行子宮縱隔切除術(shù)（TCRS）。.27v月經(jīng)過多者，排除子宮內(nèi)膜惡性病變，無生育要求，子宮小于89周，宮腔深度小于101

9、2cm,或同時合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小于34cm,可行子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)和（或）肌瘤切除術(shù)。v有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉，可行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）。v頸管內(nèi)贅生物，包括復(fù)發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、內(nèi)突宮頸肌瘤，直徑小于34cm.28v體溫37.5。v宮腔出血超過月經(jīng)量。v急性或亞急性生殖器官炎癥。v半年內(nèi)曾有子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)。v欲繼續(xù)宮內(nèi)妊娠。v浸潤性宮頸癌。v子宮內(nèi)膜癌。v宮腔過度狹小，除外宮腔粘連者或?qū)m腔過硬、難以擴(kuò)張者。.29v生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療者。v患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者。v難以耐受膨?qū)m操作者。v血液病患者。v宮腔深10cm或以

10、上，合并盆腔內(nèi)較大腫塊者。v 常規(guī)檢查：在行宮腔鏡檢查、治療或手術(shù)前均要仔細(xì)詢問病史，了解病人的全身癥狀，有無手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥；常規(guī)做婦科檢查、陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查和膿細(xì)胞檢查、心電圖血常規(guī)和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔鏡手術(shù)患者術(shù)前還應(yīng)做肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、盆腔B超等檢查。v特殊檢查：針對可疑的內(nèi)科疾病做相應(yīng)的檢查。v診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮：了解宮腔內(nèi)疾病的性質(zhì)，估計手術(shù)的可能性。器械v器械消毒v器械細(xì)菌培養(yǎng)v定期更換消毒液v檢查電源、光源、宮腔鏡v宜在月經(jīng)來潮后57天為佳，此時內(nèi)膜處于增生早期，血管較少，分泌粘液及脫落內(nèi)膜碎片較少，視野較清晰，但對子宮不正常出血者可隨時進(jìn)行檢

11、查。v已做預(yù)處理者，則于預(yù)處理后即可手術(shù)。（長期小劑量的應(yīng)用米非司酮對子宮內(nèi)膜有一定的抑制作用，可以用于宮腔鏡術(shù)前子宮內(nèi)膜預(yù)處理。）v若有無法控制的出血，也可急癥手術(shù)。.33v表面麻醉 用于子宮頸管內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)。v宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉。v硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。v全身麻醉 麻醉藥物應(yīng)選擇作用時間短，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少的全麻藥物。.34v子宮穿孔子宮穿孔 子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。如未及時發(fā)現(xiàn)，大量膨?qū)m液體進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械可通過子宮的破裂口，傷及鄰近器官，導(dǎo)致消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，并發(fā)大出血、腹膜炎、體液超負(fù)荷和空氣栓塞等致命

12、的并發(fā)癥。處理處理 先仔細(xì)查找穿孔部位，然后決定處理方案。v對于子宮底部穿孔患者，因子宮底肌肉肥厚、血管相對較少、出血少，故可用縮宮素及抗生素治療觀察。v流入腹腔的灌流液可不做處理或經(jīng)后穹隆穿刺抽出，一般無嚴(yán)重后果。v穿孔情況不明者，宜行腹腔鏡檢查。v穿孔出血者，可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。 .35v術(shù)中出血術(shù)中出血 宮腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血通常是術(shù)中切割過深引起。子宮肌壁富含血管，其血管層位于粘膜下56mm，大約在子宮肌壁內(nèi)1/3處，有較多的血管穿行其間，當(dāng)切割達(dá)血管層時，可致大量出血，且不易控制。處理處理 v如有明顯的出血點，用環(huán)形電極、滾球或滾筒電極、4060W的凝固電流電

13、凝出血的血管，即可有效止血。v如為肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝止血。v也可囑患者術(shù)前應(yīng)用一段時期口服避孕藥或GnRH-a減少月經(jīng)過多，糾正貧血，用藥后子宮內(nèi)膜萎縮變薄，內(nèi)膜血管減少，有助于減少術(shù)中出血。 .36v心腦綜合征心腦綜合征 宮腔鏡手術(shù)時擴(kuò)張宮頸和膨?qū)m時均可引起迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，而出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，稱為心腦綜合征。處理處理 v手術(shù)前半小時應(yīng)肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，抑制迷走神經(jīng)功能，避免或減輕心腦綜合征的發(fā)生。v術(shù)中一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)及時停止手術(shù)，吸氧氣，立即肌內(nèi)注射阿托品針0.5mg，同時予以對癥治療，待一般情況好轉(zhuǎn)后再繼續(xù)操作。 .

14、37v靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞 是宮腔鏡手術(shù)中嚴(yán)重、罕見的并發(fā)癥。由于宮腔鏡手術(shù)病人體位為膀胱截石位，頭部略向下傾斜，是心臟低于子宮水平，以致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，空氣可被吸入靜脈循環(huán)；在有壓力地向子宮注入膨?qū)m液體時，宮腔與中心靜脈的壓力差更加明顯，則更加重了這一過程，可能引起靜脈空氣栓塞。處理處理 靜脈空氣栓塞的危險隨宮內(nèi)壓力的增加而增加。故術(shù)時應(yīng)選擇有效的最小膨?qū)m壓力。v為預(yù)防靜脈空氣栓塞，應(yīng)正壓通氣；v避免頭低臀高位；v小心擴(kuò)張宮頸管，避免損傷；v宮頸擴(kuò)張后，盡量避免將宮頸和陰道暴露在空氣中。.38v近期并發(fā)癥近期并發(fā)癥v近期出

15、血近期出血：是指手術(shù)后1周內(nèi)出血。一般情況下，靜脈輸液中應(yīng)用抗生素及止血劑治療或者激素治療，大多數(shù)子宮出血會停止。v一時性發(fā)熱：一時性發(fā)熱：可能與膨?qū)m液吸收有關(guān)。1.腹痛：腹痛：為子宮收縮所致，可對癥治療。v遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥v遠(yuǎn)期出血：遠(yuǎn)期出血：子宮內(nèi)膜切除術(shù)后1個月內(nèi)常發(fā)生創(chuàng)面壞死組織或焦痂脫落出血，術(shù)后3個月出血多為子宮內(nèi)膜切除不徹底所致。v盆腔感染：盆腔感染：與操作器械的消毒、病人生殖系統(tǒng)有無感染性疾病、病人的機(jī)體抵抗力及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用等諸多因素有關(guān)。1.宮腔粘連宮腔粘連v萎縮性子宮內(nèi)膜萎縮性子宮內(nèi)膜： 內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有

16、時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。 .40萎縮性子宮內(nèi)膜萎縮性子宮內(nèi)膜臨床常見v子子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜息息肉肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動但不脫落，蒂有粗有細(xì)。 子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉.43子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉.44子宮內(nèi)膜息肉樣增生子宮內(nèi)膜息肉樣增生臨床常見v子子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜下下肌肌瘤瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。子宮內(nèi)膜下肌瘤子宮內(nèi)膜下肌瘤子宮內(nèi)膜下肌瘤子宮內(nèi)膜下肌瘤v子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌： 子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局