骨質(zhì)疏松癥（課堂PPT）

1、骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 浙醫(yī)一院內(nèi)分泌浙醫(yī)一院內(nèi)分泌 董鳳芹董鳳芹主講內(nèi)容u骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述u骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估u診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷u預(yù)防及治療預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥概述骨質(zhì)疏松癥概述定義定義分類分類流行病學(xué)流行病學(xué)嚴(yán)重危害嚴(yán)重危害臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨正常骨骨質(zhì)疏松性骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病” NIH 定義定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折

2、風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 骨質(zhì)疏松癥概述分類u原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型型, ,PMOPPMOP）老年骨質(zhì)疏松癥（老年骨質(zhì)疏松癥（型型, ,SOPSOP）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（包括青少年型）u繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性

3、骨質(zhì)疏松癥本本課時主要課時主要涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥涉及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥1.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料u按調(diào)查估算全國按調(diào)查估算全國20062006年在年在5050歲以上人群中約有歲以上人群中約有69446944萬人患有骨萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約質(zhì)疏松癥，約2 2億億1 1千萬人存在低骨量千萬人存在低骨量u20032003年至年至20062006年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示年一次全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示u女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%40%）高于乳腺癌、）

4、高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（危險(xiǎn)性（13%13%）高于前列腺癌。）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50歲以上人群總患病率歲以上人群總患病率原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害u骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）折（脆性骨折）u發(fā)生髖部骨折后發(fā)生髖部骨折后1 1年之內(nèi)年之內(nèi)死于各種合并癥者達(dá)死于各種合并癥者達(dá)20%20%存活者中約存活者中約50%50%致殘，

5、生活不能自理，生命質(zhì)量明致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降顯下降u醫(yī)療花費(fèi)巨大醫(yī)療花費(fèi)巨大原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn)u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱變形脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣l(fā)生的骨折為脆性骨折站高跌倒或因其他日常活動而發(fā)生的骨折為脆性骨折原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指

6、南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估u骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素u骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估工具骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估工具u跌倒及其危險(xiǎn)因素跌倒及其危險(xiǎn)因素1人種人種老老 齡齡女性絕經(jīng)女性絕經(jīng)母系家族史母系家族史2低體重低體重性腺功能低下性腺功能低下吸煙吸煙過度飲酒過度飲酒飲過多咖啡飲過多咖啡體力活動缺乏體力活動缺乏制動制動營養(yǎng)失衡營養(yǎng)失衡高鈉飲食高鈉飲食Ca/VitD缺乏缺乏影響骨代謝疾病影響骨代謝疾病影響骨代謝藥物影響骨代謝藥物骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評估u如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估u新指南推薦了幾種

7、得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險(xiǎn)評估工具新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險(xiǎn)評估工具 推薦推薦2 2種簡易評估方法作為初篩工具種簡易評估方法作為初篩工具 國際骨質(zhì)疏松癥基金會（國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOFIOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具 (FRAX(FRAX ) )用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測用于骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題（1 1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p

8、微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2 2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3 3）您經(jīng)常連續(xù)）您經(jīng)常連續(xù)3 3個月個月以上服用以上服用 “可的松、強(qiáng)的松可的松、強(qiáng)的松” 等激素類藥品嗎？等激素類藥品嗎？（4 4）您身高是否比年輕時降低了（）您身高是否比年輕時降低了（超過超過3 cm3 cm）？）？（5 5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6 6）您每天吸煙超過）您每天吸煙超過2020支支嗎？嗎？（7 7）您經(jīng)?；迹┠?jīng)?；几篂a腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者

9、腸炎而引起）嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8 8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在4545歲歲之前就絕經(jīng)了？之前就絕經(jīng)了？（9 9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)）女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)1212個月個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？（1010）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀? ?只要其中有一題回答結(jié)果為只要其中有一題回答結(jié)果為“是是”，即為陽性。，即為陽性。National Osteoporosis Foundation./sites/default/f

10、iles/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1)u此工具基于亞洲此工具基于亞洲8 8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能體現(xiàn)敏感度和特異度的特異度的2 2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。uOSTAOSTA指數(shù)計(jì)算方法是：指數(shù)計(jì)算方法是：（體重（體重- -年齡）年齡）0.20.2 u結(jié)果評定如下：結(jié)果評定如下：風(fēng)險(xiǎn)級別風(fēng)險(xiǎn)級別OSTA指數(shù)指數(shù)低低 -1中中-1 -4高高

11、 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折診斷診斷T值值T值值用于表示用于表示絕經(jīng)后婦女和大于絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性歲男性的骨密度水平。的骨密度水平。對于對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性歲的男性，其骨密度水平建議用，其骨密度水平建議用Z值表示：值表示：Z值值= (測定值測定值-同齡人骨密度均值同齡人骨密度均值)/ 同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.雙能X線吸收儀(DXA)檢查骨密度GE Lunar Prodigy檢查報(bào)告測定骨密度的臨床指征女性女性6565歲

12、以上和男性歲以上和男性7070歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素；疏松危險(xiǎn)因素；女性女性6565歲以下和男性歲以下和男性7070歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或有脆性骨折史或/ /和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物

13、史IOFIOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性（20112011新增）新增）OSTAOSTA結(jié)果結(jié)果 -1-1 （20112011新增）新增）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.鑒別診斷u需要鑒別的疾病如下：需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。河绊懝谴x的內(nèi)分泌疾?。盒韵?、甲狀膀腺性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素影響鈣和維生素D D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性

14、疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥檢查項(xiàng)目u基本檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目(1)(1)骨骼骨骼X X線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系線片：關(guān)注骨骼任何影像學(xué)的改變與疾病的關(guān)系(2)(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)血、尿常規(guī)肝、腎功能肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等u酌情檢查項(xiàng)目酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、血沉、性腺激素、25OHD25OHD、1,251,25（OH

15、OH）2 2D D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治觥⒀蜉p鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物u骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物有助于判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失速率、骨折風(fēng)險(xiǎn)評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等風(fēng)險(xiǎn)評估、了解病情進(jìn)展、干預(yù)措施的選擇以及療效監(jiān)測等骨形成標(biāo)志物骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（血清堿性磷酸酶（ALP）空腹空腹2小時的尿鈣

16、小時的尿鈣/肌酐比值肌酐比值骨鈣素（骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（骨堿性磷酸酶（BALP）血清血清1型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)C-末端肽（末端肽（S-CTX）1型原膠原型原膠原C-端前肽端前肽(PICP)(PICP)尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原型原膠原N-端前肽（端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿尿1型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)C-末端肽（末端肽（U-CTX）尿尿1型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)N-末端肽（末端肽（U-NTX）國際骨質(zhì)疏松基金會（國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標(biāo)是：）推薦的敏感性相對較好指

17、標(biāo)是：1型原膠原型原膠原N-端前肽端前肽(PINP)血清血清1型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)C-末端肽（末端肽（S-CTX）高轉(zhuǎn)換型高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型骨形成指標(biāo)骨形成指標(biāo)血骨源性堿性磷酸酶血骨源性堿性磷酸酶，血骨鈣素血骨鈣素，血血1 1型膠原羧基前肽型膠原羧基前肽，骨吸收指標(biāo)骨吸收指標(biāo)血抗酒石酸酸性磷酸酶血抗酒石酸酸性磷酸酶，尿吡啶啉和脫氧吡啶啉尿吡啶啉和脫氧吡啶啉，尿鈣尿鈣/ /尿肌酐比值尿肌酐比值，問診、體格檢查骨密度檢查、50歲以上有腰背痛常規(guī)胸腰椎攝X線生化檢查、血鈣、磷、ALP、PTH、ESR等檢查骨形成和骨吸收指標(biāo)各1項(xiàng)原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松再做有關(guān)檢查-確診病因中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏

18、松和骨礦鹽疾病分會最新修訂版-診療指南中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會最新修訂版-診療指南初診患者的臨床路徑及費(fèi)用：1、問診、體檢- 掛號費(fèi)3-9元2、骨密度檢測（DXA)- 100元/次3、胸腰椎正側(cè)位X線檢查- 280元4、血肝腎功能、血Ca、P、ALP、PTH、ESR、血尿常規(guī) - 200元5、血骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：CTX、BGP或25(OH)D等- 260元初診總費(fèi)用：700 860元鑒別診斷尚需做特殊檢查：CT、MRI、骨掃描、骨髓檢測等預(yù)防和治療預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略u骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防

19、和治療策略包括骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括基礎(chǔ)措施基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式調(diào)整生活方式: :飲食、運(yùn)動、防止跌倒等飲食、運(yùn)動、防止跌倒等骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素骨健康基本補(bǔ)充劑：鈣劑和維生素D D藥物干預(yù)藥物干預(yù)康復(fù)治療康復(fù)治療規(guī)律的日照積極的生活方式健康的飲食骨骼健康骨骼健康非藥物干預(yù)措施非藥物干預(yù)措施杜絕不良嗜好杜絕不良嗜好嗜酒吸煙喝咖啡藥物干預(yù)適應(yīng)癥u具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度：T T-2.5-2.5）無論是否有過骨折）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：骨量低下患者（骨密度：-2.5-2.

20、5T T值值-1.0-1.0）并存在一項(xiàng)）并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：物治療：已發(fā)生過脆性骨折已發(fā)生過脆性骨折OSTAOSTA篩查為篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)”FRAXFRAX 工具計(jì)算出工具計(jì)算出髖部骨折概率髖部骨折概率3%3%或任何重要的或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率折發(fā)生概率20%20%藥物治療遵循原則u不過分強(qiáng)調(diào)某一治療措施而排斥另外防治方法不過分強(qiáng)調(diào)某一治療措施而排斥另外防治方法u強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防和早期治療強(qiáng)調(diào)早期

21、預(yù)防和早期治療u治療方法、療程的選擇應(yīng)考慮療效、費(fèi)用、不良治療方法、療程的選擇應(yīng)考慮療效、費(fèi)用、不良反應(yīng)等因素，尤其要注意治療終點(diǎn)（減少骨折）反應(yīng)等因素，尤其要注意治療終點(diǎn)（減少骨折）的評價(jià)的評價(jià)u服藥依從性是決定療效的重要因素，應(yīng)盡量選擇服藥依從性是決定療效的重要因素，應(yīng)盡量選擇長效制劑（長效制劑（QWQMQY)QWQMQY)抗骨質(zhì)疏松藥物分類u雙膦酸鹽雙膦酸鹽u降鈣素類降鈣素類u雌激素類雌激素類u甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTHPTH）u選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMsSERMs）u鍶鹽鍶鹽u活性維生素活性維生素D D及其類似物及其類似物u維生素維生素K K

22、2 2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌）u其他其他藥物作用機(jī)理藥物作用機(jī)理骨髓前體細(xì)胞骨髓前體細(xì)胞成骨細(xì)胞成骨細(xì)胞osteoblastosteoblast破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞osteoclast骨襯細(xì)胞骨襯細(xì)胞刺激骨形成刺激骨形成氟化物氟化物PTH類似物類似物 鍶鹽（雷奈酸鍶）鍶鹽（雷奈酸鍶） 烷基苯磺酸硬化蛋白烷基苯磺酸硬化蛋白抑制骨重吸收抑制骨重吸收 雌激素雌激素選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雙膦酸鹽雙膦酸鹽( (福善美）福善美）降鈣素降鈣素破骨細(xì)胞分化因子抑制劑破骨細(xì)胞分化因子抑制劑降鈣素降鈣素K基礎(chǔ)補(bǔ)充基礎(chǔ)補(bǔ)充：鈣和維生素：鈣和維生素D（包括活性維生素（包括活性維生素D)FDAFD

23、A已經(jīng)批復(fù)的骨質(zhì)疏松癥藥物的適應(yīng)癥已經(jīng)批復(fù)的骨質(zhì)疏松癥藥物的適應(yīng)癥預(yù)防治療阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉 (Fosamax)(Fosamax)是是是是利塞膦酸鈉利塞膦酸鈉 (Actonel)(Actonel)是是是是伊班膦酸鈉伊班膦酸鈉是是唑來膦酸唑來膦酸是降鈣素降鈣素(Miacalcin)(Miacalcin)是激素替代療法激素替代療法是雷諾昔芬雷諾昔芬( Evista)( Evista)是是甲狀旁腺素甲狀旁腺素 (Forteo)(Forteo)是是絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP男性男性 OPOP 激素引發(fā)激素引發(fā)OPOP阿侖膦酸鈉阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉依替膦酸鈉 伊班膦酸鈉伊班膦酸鈉 利噻膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦

24、酸鈉唑來膦酸鈉適應(yīng)癥適應(yīng)癥絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP男性男性O(shè)POPGCGC誘發(fā)的誘發(fā)的OPOP原發(fā)性原發(fā)性O(shè)POP絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP藥物引起的藥物引起的OPOP絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOPGCGC誘發(fā)的誘發(fā)的OPOP絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP療效療效腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)用

25、法用法70mg po qw70mg po qw10mg po qd10mg po qd空腹空腹保持直立保持直立0.2g po bid0.2g po bid兩餐間服用兩餐間服用2mg iv q3mon2mg iv q3mon35mg po qw35mg po qw5mg po qd5mg po qd空腹空腹保持直立保持直立5mg iv qyr5mg iv qyr注意注意胃及十二指腸潰瘍胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用及哺乳期婦女慎用CCr35ml/minCCr35ml/min不用不用胃及十二指腸潰瘍、胃及十二指腸潰瘍、反流性食

26、管炎慎用反流性食管炎慎用CCr35ml/minCCr35ml/min不推薦不推薦使用使用在FIT中對用阿侖膦酸鈉5-10mg每日一次或安慰劑治療的3658名55-80歲的絕經(jīng)后婦女的抗骨折作用進(jìn)行的評估（匯總數(shù)據(jù)）*在第二次年檢時從5mg增加到10mg; *p0.05 vs. 安慰劑摘自Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124.FIT: 阿侖膦酸鈉降低了臨床椎骨骨折的發(fā)生率1212個月時骨折危險(xiǎn)顯著降低個月時骨折危險(xiǎn)顯著降低59% (p=0.03)59% (p=0.03)0234累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率 (%)1月月06

27、1218243036阿侖膦酸鈉5 mg/10 mg* 每日一次(n=1841) 安慰劑 (n=1817)(p=0.03)*在FIT中對用阿侖膦酸鈉5-10mg每日一次或安慰劑治療的3658名55-80歲的絕經(jīng)后婦女的抗骨折作用進(jìn)行的評估（匯總數(shù)據(jù)）*在第二次年檢時從5mg增加到10mg; *p0.05 vs. 安慰劑摘自Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):41184124.FIT: 阿侖膦酸鈉降低了髖部骨折的發(fā)生率第第1818個月骨折危險(xiǎn)顯著降低個月骨折危險(xiǎn)顯著降低63% (p=0.014)63% (p=0.014)01.52.

28、02.5累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率 (%)1.0月月061218243036阿侖膦酸鈉5 mg/10 mg* 每日一次(n=1841) 安慰劑(n=1817)(p=0.014)0.5*雙膦酸鹽類藥物安全性u雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)：胃腸道胃腸道反應(yīng)反應(yīng)流感樣流感樣不良反應(yīng)不良反應(yīng)腎功能腎功能下頜骨壞死下頜骨壞死心房纖心房纖顫顫非典型性骨非典型性骨折折口服口服雙膦雙膦酸鹽酸鹽輕度上腹疼痛輕度上腹疼痛反酸等食管炎反酸等食管炎胃潰瘍癥狀胃潰瘍癥狀無無肌酐清除肌酐清除率率35ml/分不用分不用罕見罕見對患有嚴(yán)重對患有嚴(yán)重口腔疾病或口腔疾病或需要接受牙需要接受牙科手術(shù)的患科手術(shù)的患者不

29、建議者不建議不確定不確定長期應(yīng)用長期應(yīng)用，非典型性骨非典型性骨折的少數(shù)報(bào)折的少數(shù)報(bào)道道，確切原因尚確切原因尚不清楚不清楚靜脈靜脈雙膦雙膦酸鹽酸鹽無無一過性發(fā)熱、一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛，骨痛、肌痛，3天后緩解天后緩解近年有應(yīng)用含氮雙膦酸鹽出現(xiàn)下頜骨壞死的報(bào)道，長期使用可能減少破骨細(xì)胞骨吸收活力，過度核化，細(xì)胞巨大，近年有應(yīng)用含氮雙膦酸鹽出現(xiàn)下頜骨壞死的報(bào)道，長期使用可能減少破骨細(xì)胞骨吸收活力，過度核化，細(xì)胞巨大，對巨噬細(xì)胞的清除有抵抗對巨噬細(xì)胞的清除有抵抗降鈣素降鈣素u骨吸收抑制劑，適用于高轉(zhuǎn)換型骨吸收抑制劑，適用于高轉(zhuǎn)換型OPOP患者患者u對骨質(zhì)疏松患者有中樞性鎮(zhèn)痛作用對骨質(zhì)疏松患者有中樞性鎮(zhèn)

30、痛作用u降低脊柱骨折發(fā)生率降低脊柱骨折發(fā)生率u提高骨骼生物力學(xué)性能提高骨骼生物力學(xué)性能u改善骨質(zhì)量改善骨質(zhì)量u促進(jìn)骨折修復(fù)促進(jìn)骨折修復(fù)u惡心嘔吐、頭面部潮紅，與劑量相關(guān)惡心嘔吐、頭面部潮紅，與劑量相關(guān)適應(yīng)證適應(yīng)證療效療效用法用法注意注意安全性安全性鮭魚降鈣素鮭魚降鈣素絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)能明顯緩解疼痛能明顯緩解疼痛鼻噴劑鼻噴劑 200 IU/200 IU/日日注射劑注射劑50 IU/50 IU/次次2727次次/ /周周皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射面部潮紅面部潮紅惡心惡心偶有過敏偶有過敏良好良好鰻魚降鈣素鰻魚降鈣素絕經(jīng)后絕

31、經(jīng)后OPOP腰椎和髖部骨密度腰椎和髖部骨密度能明顯緩解疼痛能明顯緩解疼痛注射劑注射劑 20 U/20 U/周周肌肉注射肌肉注射面部潮紅面部潮紅惡心惡心偶有過敏偶有過敏良好良好雌激素（雌激素（ERT)ERT)u是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松最有效的治療是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松最有效的治療 u原則是進(jìn)行生理性補(bǔ)充，并應(yīng)個體化治療（早期）原則是進(jìn)行生理性補(bǔ)充，并應(yīng)個體化治療（早期）u水鈉潴留，乳房腫痛，肝損，惡心嘔吐水鈉潴留，乳房腫痛，肝損，惡心嘔吐u增加子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的發(fā)生增加子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌的發(fā)生u增加血栓栓塞的發(fā)生率增加血栓栓塞的發(fā)生率雌激素類(Estrogen)適應(yīng)證適應(yīng)證60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后

32、婦女歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女禁忌證禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。用法用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患

33、者情況個體化選擇。有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個體化選擇。注意注意嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最歲以前），使用最低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重點(diǎn)是乳腺和子宮。低有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測，重點(diǎn)是乳腺和子宮。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)）（保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用）絕經(jīng)早期開始用(60歲歲), 收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 （3）應(yīng)用最低

34、有效劑量）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案個體化）治療方案個體化 （5）局部問題局部治療）局部問題局部治療 （6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM)SERM)u雷諾昔酚：降低椎體骨折率為雷諾昔酚：降低椎體骨折率為30%30%u對骨、心血管有雌激素樣作用對骨、心血管有雌激素樣作用u不刺激子宮內(nèi)膜不刺激子宮內(nèi)膜u對乳腺有抗雌激素作用對乳腺有抗雌激素作用u靜脈血栓、潮熱、下肢痛性痙攣、

35、惡心嘔吐靜脈血栓、潮熱、下肢痛性痙攣、惡心嘔吐PTHPTHSERMsSERMs鍶鹽鍶鹽維生素維生素K K2 2適應(yīng)癥適應(yīng)癥國外批準(zhǔn)國外批準(zhǔn)男性和女性嚴(yán)重男性和女性嚴(yán)重OPOP國內(nèi)即將上市國內(nèi)即將上市絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP絕經(jīng)后絕經(jīng)后OPOP療效療效骨密度骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)骨密度骨密度椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)骨密度骨密度椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)骨量骨量骨折風(fēng)險(xiǎn)骨折風(fēng)險(xiǎn)用法用法2020g H qdg H qd雷洛昔芬雷洛昔芬60 mg po qd 60 mg po qd 2 g po qn2 g po qn睡前服用睡前服用15mg po

36、 tid15mg po tid飯后服用飯后服用注意注意應(yīng)監(jiān)測血鈣水平應(yīng)監(jiān)測血鈣水平防止高鈣血癥的發(fā)生防止高鈣血癥的發(fā)生潮熱癥狀嚴(yán)重的圍潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不絕經(jīng)期婦女暫時不宜用宜用不宜與鈣和食物同時服用不宜與鈣和食物同時服用CCrCCr30 mL/min30 mL/min不推薦不推薦禁忌用于服用禁忌用于服用華華法令法令的病人的病人安全性安全性合并合并PagetsPagets病、骨骼疾病放射治病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥避免使用避免使用靜脈栓塞史及有血靜脈栓塞史及有血栓傾向者禁用栓傾向者禁用惡心、腹瀉、頭痛、皮炎惡心、腹瀉、頭痛、皮炎高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)慎用高靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)慎用3-63-6周可能周可能超