捷美豐友化工有限公司97較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告

1、捷美豐友化工有限公司“9.7較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告附件2寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查報(bào)告2014年9月7日15時(shí)45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)）東南角火炬裝置區(qū)域，發(fā)生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴由并擴(kuò)散，造成火炬裝置周邊約200米范圍內(nèi)41人急性氨中毒。事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府和國家安監(jiān)總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作由重要批示和指示，白雪山副主席帶領(lǐng)自治區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計(jì)救治中毒受傷人員，認(rèn)真開展事故調(diào)查處理，嚴(yán)肅追究事故有關(guān)單位和人員的

2、責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。總局監(jiān)管三司也派專家趕赴事故現(xiàn)場了解事故情況，指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。根據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例和寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)條例等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)自治區(qū)人民政府同意，由自治區(qū)安監(jiān)局會(huì)同自治區(qū)監(jiān)察廳、經(jīng)濟(jì)和信息化委、公安廳、人力資源社會(huì)保障廳、衛(wèi)生計(jì)生委、環(huán)境保護(hù)廳、總工會(huì)、寧東管委會(huì)等有關(guān)部門組成寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、調(diào)查取證組、技術(shù)組三個(gè)小組），并邀請自治區(qū)檢察院和有關(guān)專家參加，依法開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、查閱

3、資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員中毒受傷情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提生了對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議及防范和整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況。1 .寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團(tuán)）有限責(zé)任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四JI天華股份有限公司，其中瀘天化公司由資8.6億元，持股比例為68.25%,天華公司由資4億元，持股比例為31.75%o公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，法人代表：寧忠培，注冊資本金：126000萬元，注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（國有控股），經(jīng)營范

4、圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續(xù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售。2 .四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目氨合成、甲醇合成及尿素裝置生產(chǎn)運(yùn)行管理服務(wù)單位，同時(shí)也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒仲平，注冊資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。3 .中國成達(dá)工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查單位（向業(yè)主提供成套包

5、詢價(jià)技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬元，注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)證等，證書均在有效期內(nèi)。2010年4月1日在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理了區(qū)外勘查設(shè)計(jì)企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)。4 .陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊資本金：

6、7500萬元，注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司，主項(xiàng)資質(zhì)等級：環(huán)保工程專業(yè)承包三級，法定代表人：王平，經(jīng)營范圍：火炬系統(tǒng)、火炬裝置、石化非標(biāo)設(shè)備、自動(dòng)控制、火炬燃燒裝置、高能制造、安裝、銷售。持有中國質(zhì)量認(rèn)證中心頒發(fā)的質(zhì)量管理體系認(rèn)證書、陜西省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)中華人民共和國特種設(shè)備（壓力容器）設(shè)計(jì)許可證、陜西省建設(shè)廳頒發(fā)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證和陜西省咸陽市城鄉(xiāng)建設(shè)規(guī)劃局頒發(fā)的建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書等,證書均在有效期內(nèi)。5 .北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目火炬系統(tǒng)EPC（設(shè)計(jì)、施工、安裝）項(xiàng)目工程監(jiān)理單位

7、。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區(qū)六鋪炕街1號，注冊資本金：600萬元,注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：楊先春。持有國家建設(shè)部核準(zhǔn)的包括：化工石油工程、市政公用工程、機(jī)電安裝、房屋建筑、電力工程五項(xiàng)甲級監(jiān)理資質(zhì)，持有質(zhì)量管理體系認(rèn)證書等，證書均在有效期內(nèi)。6 .寧夏天化后勤服務(wù)有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目儲(chǔ)運(yùn)工段勞務(wù)外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區(qū)北安小區(qū)10號樓3單元302室，注冊資本金：201萬元，注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股

8、），法定代表人：吳佳樂。持有自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳頒發(fā)人力資源服務(wù)許可證，證書均在有效期內(nèi)。（二）建設(shè)項(xiàng)目概況。1 .建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況。寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項(xiàng)，并下達(dá)了關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的批復(fù)（寧經(jīng)投資發(fā)200340號）和關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可研報(bào)告部分內(nèi)容的批復(fù)（寧經(jīng)投資發(fā)2008107號），一期項(xiàng)目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)

9、信技改發(fā)2009251號文下達(dá)了關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項(xiàng)目正式開工的批復(fù)，同意該項(xiàng)目開工建設(shè)。寧東能源化工基地管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局于2011年12月16日下發(fā)了關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項(xiàng)目裝置區(qū)規(guī)劃許可的批復(fù)（寧東管（規(guī)）函201123號）。2008年11月6日該項(xiàng)目設(shè)立安全評價(jià)報(bào)告通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的評審；2009年12月8日項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的審查；2014年4月2日向自治區(qū)安全監(jiān)管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧?；?xiàng)目備字201411號）。事發(fā)時(shí)該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。2 .火炬系統(tǒng)項(xiàng)目招投標(biāo)情況

10、。2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項(xiàng)目向社會(huì)邀標(biāo)，共五家公司參加本次競標(biāo)。2011年4月28日，經(jīng)綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標(biāo)單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目合同。二、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機(jī)進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機(jī)置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計(jì)劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調(diào)校。9月6日16時(shí)，氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封檢修

11、完畢，氨壓縮機(jī)建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)；9月7日凌晨4時(shí)30分01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。8時(shí)25分氨壓縮機(jī)建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常；9時(shí)35分氨壓縮機(jī)開始引氨置換；暖管合格后14時(shí)40分啟動(dòng)開車程序，氨壓縮機(jī)開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。15時(shí)40分氨壓縮機(jī)伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時(shí)45分主控人員劉杰從監(jiān)控?cái)z像頭發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴由，并有液體隨著火炬管壁下落、擴(kuò)散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。（二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應(yīng)急救援預(yù)案，成

12、立了預(yù)防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應(yīng)急處置。一是對生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進(jìn)行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風(fēng)向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M(jìn)行監(jiān)測，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了封鎖，疏散了無關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會(huì)和有關(guān)部門匯報(bào)事故情況。寧東基地管委會(huì)9月7日下午17時(shí)接事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，成立應(yīng)急處置小組，組織寧東環(huán)保局、安監(jiān)局、社會(huì)事務(wù)局、寧東鎮(zhèn)人民政府等單位趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處理。自治區(qū)安監(jiān)局17時(shí)50分接到報(bào)告后，局值班領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專家分兩路趕赴現(xiàn)場和寧東中心醫(yī)院指導(dǎo)開展事故救援、人員搶救及指導(dǎo)事故調(diào)查工作。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院及

13、寧東中心醫(yī)院接收傷員后，快速組織醫(yī)療救援隊(duì)伍，開辟綠色通道對傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續(xù)對事故周邊區(qū)域有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測，截止22時(shí)最后一次監(jiān)測未檢由氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常。事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院29人,寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人）

14、，氨刺激反應(yīng)者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復(fù)由院。事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。三、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因。中國成達(dá)工程有限公司設(shè)置在殼側(cè)設(shè)備由口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計(jì)、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴由，氣化后迅速擴(kuò)散。（二）間接原因。1 .氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中

15、國成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提由相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計(jì)缺陷。2 .寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制；二是對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工、監(jiān)理）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)的陜西金黎明

16、石化工程公司和北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設(shè)項(xiàng)目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設(shè)計(jì)資質(zhì)，存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為。北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。三是裝置中交和開車前組織的“三查四定”（指查設(shè)計(jì)漏項(xiàng)、查施工質(zhì)量、查未完工項(xiàng)目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時(shí)間）工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按國家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見要求進(jìn)行

17、開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)。四是對勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。五是企業(yè)應(yīng)急處置不及時(shí)，事發(fā)后，沒有及時(shí)對廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。（三）事故性質(zhì)。綜合上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。（四）關(guān)于對“110”和“120”應(yīng)急響應(yīng)遲緩問題

18、的核實(shí)情況事故調(diào)查組對客車司機(jī)反映事發(fā)后“110”和“120急響應(yīng)遲緩的問題進(jìn)行了核實(shí)，客車司機(jī)當(dāng)時(shí)打的電話是靈武“120”和銀川市“110"應(yīng)急響應(yīng)遲緩主要受行政區(qū)劃和寧東管理體制特殊性的影響。四、對相關(guān)人員及事故單位的處理建議(一)對事故責(zé)任人的處理建議。1 .李道飛，中國成達(dá)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，未能依據(jù)國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范(GB50160-2008)的要求,對氨事故火炬進(jìn)行設(shè)計(jì)和審查等，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政

19、主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。2 .周芳，中國成達(dá)工程有限公司高級工程師，寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司合成氨裝置和甲醇裝置工藝專業(yè)的設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人，也是該項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的主要編制人員，未嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)，致使項(xiàng)目安全設(shè)施專篇和工藝設(shè)計(jì)上存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷，對事故發(fā)生負(fù)主要技術(shù)設(shè)計(jì)責(zé)任，依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格10個(gè)月。3 .金紅，中國成達(dá)工程有限公司教授級高工，在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司火炬系統(tǒng)技術(shù)詢價(jià)文件編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計(jì)審查中，存在著交待不清和審查把關(guān)不嚴(yán)的問題，對事故發(fā)生負(fù)技術(shù)審核責(zé)任，依據(jù)建設(shè)工程安全

20、生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十八條的規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門暫停其職業(yè)資格9個(gè)月。4 .曹光，中國成達(dá)工程有限公司法人代表，疏于對寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目設(shè)計(jì)的監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條的規(guī)定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款。5 .胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設(shè)備副總工程師。作為公司指定的項(xiàng)目技術(shù)組長、“三查四定”工作的主要負(fù)責(zé)人，在火炬系統(tǒng)的設(shè)計(jì)審查、裝置中交驗(yàn)收中未能嚴(yán)格把關(guān)，對事故發(fā)生在技術(shù)上負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行

21、政撤職處分。6 .李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負(fù)責(zé)人，參與了火炬系統(tǒng)竣工驗(yàn)收的“三查四定”方案編制及現(xiàn)場驗(yàn)收工作，但沒能發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。7 .皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝置開車、試生產(chǎn)組織不得力，組織事故預(yù)案的編制演練不到位，事發(fā)時(shí)在啟動(dòng)車間應(yīng)急處置預(yù)案后，沒有及時(shí)根據(jù)事態(tài)的發(fā)展上報(bào)啟動(dòng)上級應(yīng)急預(yù)案，致使廠界外人員受傷處理不及時(shí)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任。依據(jù)安全

22、生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。8 .韓小兵，瀘天化技術(shù)服務(wù)部經(jīng)理。未履行好自己的崗位職責(zé)，（事發(fā)當(dāng)日）裝置開車過程中不在現(xiàn)場，事故發(fā)生后沒能及時(shí)到位組織事故的后續(xù)處理，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。9 .吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部副部長。事發(fā)時(shí)接調(diào)度室人員通知后沒及時(shí)向上級報(bào)告，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以5000元罰款;

23、并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。10 .楊軍，瀘天化技術(shù)服務(wù)部技術(shù)員。對裝置整體開車方案編制中可能由現(xiàn)的安全風(fēng)險(xiǎn)未提由有效管控方案，開車條件確認(rèn)不仔細(xì)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。11 .劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調(diào)度室副調(diào)度長，事發(fā)時(shí)雖不在現(xiàn)場，但其管轄的員工在事故發(fā)生后未及時(shí)報(bào)告其主管領(lǐng)導(dǎo)并啟動(dòng)相應(yīng)的事故應(yīng)急救援，造成廠界外人員受傷沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)急救援不及時(shí)，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；

24、并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。12 .王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長。對勞務(wù)分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓(xùn)工作不能及時(shí)到位，造成廠界內(nèi)外用人員（勞務(wù)派遣人員）多人中毒受傷，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。13 .齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環(huán)保質(zhì)量管理部安全管理員。事發(fā)當(dāng)時(shí)值班安全員，事故發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)本部門領(lǐng)導(dǎo)，且對廠界外未能及時(shí)采取應(yīng)急處置措施，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建

25、議對其處以5500元罰款;并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過處分。14 .蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產(chǎn)管理部部長。在開車方案的審查中沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)在開車過程可能存在異常情況的問題，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分15 .徐勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理助理兼調(diào)度長。分管生產(chǎn)調(diào)度和安全環(huán)保等工作，對火炬系統(tǒng)EPC整體項(xiàng)目審查不嚴(yán)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發(fā)生后沒能及時(shí)進(jìn)行應(yīng)急處置，對中毒人數(shù)存在統(tǒng)計(jì)

26、不準(zhǔn)或漏報(bào)行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法第四十四條規(guī)定，建議對其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。16 .劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經(jīng)理。受公司董事長（法人）委托，負(fù)責(zé)公司全面工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條和第四十條的規(guī)定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款，暫扣其生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，重新進(jìn)行培訓(xùn)考核；同時(shí)，建議四川

27、瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。除上述責(zé)任人員外，對事故的其他相關(guān)責(zé)任人，建議由中國成達(dá)工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部按單位內(nèi)部管理規(guī)定，分別對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室。（二）對有關(guān)單位處理建議。1 .中國成達(dá)工程有限公司為事故的主要責(zé)任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險(xiǎn)并提由相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司技術(shù)詢價(jià)文件中明確提由了火炬系統(tǒng)中要求設(shè)置分液罐。同時(shí)在技術(shù)詢價(jià)文件

28、中又明確“對氨火炬已設(shè)計(jì)有凝液分離罐，廠商對氨火炬可不再設(shè)計(jì)氣液分離罐”。致使氨事故火炬設(shè)計(jì)不符合國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范(GB50160-2008)的要求，且在項(xiàng)目中交驗(yàn)收中也沒有發(fā)現(xiàn)此缺陷等，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十六條和<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定第十九條的規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對中國成達(dá)工程有限公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議由自治區(qū)建設(shè)行政主管部門將其清除由寧夏建筑市場，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。2 .寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責(zé)任單位。安

29、全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，缺少公司董事長和分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任；對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計(jì)資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)；裝置中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)該設(shè)計(jì)及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)；對勞務(wù)外(分)包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位；事發(fā)后，沒有及時(shí)對廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員多人急性氨中毒，且未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)，存在漏報(bào)中毒人數(shù)的違法行為，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司處以44萬元的罰款

30、；同時(shí)，建議由寧東管委會(huì)安監(jiān)局責(zé)令其停產(chǎn)整頓，整改完成后經(jīng)安全監(jiān)管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)試生產(chǎn)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。3,四川瀘天化股份有限公司及其技術(shù)服務(wù)部為事故的主要責(zé)任單位。生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條之規(guī)定，建議由自治區(qū)安監(jiān)局對四川瀘天化股份有限公司處以44萬元的罰款；同時(shí)，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務(wù)合同，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。4 .寧夏天化后勤服務(wù)有限公司為事故的責(zé)任單位。勞務(wù)派遣人員安全培訓(xùn)

31、特別是應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識(shí)等，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令其停業(yè)整頓，經(jīng)勞動(dòng)主管部門復(fù)查驗(yàn)收合格，方可恢復(fù)營業(yè)，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。5 .陜西金黎明石化工程公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計(jì)（施工）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程項(xiàng)目；且存在超越其設(shè)計(jì)資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設(shè)計(jì)的違法行為，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。6 .北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外監(jiān)理企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)就在我區(qū)境內(nèi)承攬工程

32、項(xiàng)目，且沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計(jì)文件和建設(shè)工程承包合同對火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)該工程設(shè)計(jì)不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求，建議由自治區(qū)建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)建筑方面的法律法規(guī)對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果抄送自治區(qū)安監(jiān)局備案。7 .寧東鎮(zhèn)人民政府對此次公共安全事故的應(yīng)急管理協(xié)調(diào)和處置不夠及時(shí)有效，對事故負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成寧東鎮(zhèn)人民政府向?qū)帠|基地管委會(huì)作由深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局備案。8 .寧東管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)土地局對建設(shè)單位和參與轄區(qū)工程建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工和監(jiān)理等單位的日常監(jiān)管存在一定程度的不到位問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)

33、作曲深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、住建廳備案。9 .寧東管委會(huì)質(zhì)監(jiān)局對事故單位的特種設(shè)備（含安全閥）設(shè)計(jì)和安裝等環(huán)節(jié)監(jiān)管存在一定程度不夠到位的問題，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議責(zé)成其向?qū)帠|管委會(huì)作由深刻書面檢查，同時(shí)抄報(bào)自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局案。10 .自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對信息報(bào)送工作的重要性認(rèn)識(shí)不夠，沒有按照相關(guān)規(guī)定，及時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報(bào)告接診中毒人員信息，導(dǎo)致衛(wèi)生部門未能及時(shí)準(zhǔn)確掌握和上報(bào)中毒人數(shù)。建議責(zé)成自治區(qū)人民醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院向自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委作曲深刻書面檢查，并報(bào)自治區(qū)安委會(huì)辦公室備案。五、事故防范和整改措施

34、建議該起事故給國家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組建議：(一)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。寧夏捷美豐友化工有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要針對此次事故暴露生的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，認(rèn)真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程,進(jìn)一步明確各級管理人員、從業(yè)人員的職責(zé)，將安全責(zé)任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理，努力實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)精細(xì)化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位應(yīng)依據(jù)安全生產(chǎn)法、職業(yè)病防治法及石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范(GB50160-2008)等規(guī)定，進(jìn)一步補(bǔ)充完善該項(xiàng)目的安全與職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施設(shè)計(jì)及相應(yīng)的安全防護(hù)措施；并盡快對工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復(fù)完善。（二）組織開展化工企業(yè)排放和火炬系統(tǒng)對標(biāo)檢查。各地要按照自治區(qū)安全監(jiān)管局關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報(bào)（寧安監(jiān)?；?014136號）的要求，組織化工企業(yè)開展排放和火炬系