慢性腎臟病防治原則PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1慢性腎臟病防治原則慢性腎臟病防治原則療n如何延緩CKD的進(jìn)展nCKD高血壓的防治原則與措施vCKD蛋白尿防治原則與措施vCVD的防治原則與措施vCKD-MBD的防治原則與措施vCKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施vCVD貧血的防治原則與措施vCKD的血液凈化的治療第1頁/共119頁美國，日本，西班牙，伊朗，臺(tái)灣，中國 ，挪威的CKD患病率%Lancet 2010; 375: 1296309第2頁/共119頁 Copyright Fresenius Kabi AGCKD的高患病率Zhang L, Wang, F, et al. 2012第3頁/共119頁 Copyright Fresenius

2、 Kabi AG第4頁/共119頁P(yáng)rotect Your KidneysSave your heart.第5頁/共119頁1第6頁/共119頁標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷 3月,可有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條: 病理學(xué)檢查異常 腎損傷的指標(biāo):包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常2.GRF250/百萬人口 臺(tái)灣、美國、上?；疾÷?1600/百萬人口 臺(tái)灣、日本、美國第11頁/共119頁第12頁/共119頁第13頁/共119頁0.011001010.1Annual mortality (%)25344554657485354455647584MaleFemaleBlackWhiteDialysisG

3、eneral populationAge (years)并發(fā)CVD死亡率高Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905 沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：透析財(cái)政超過全部腫瘤之和第14頁/共119頁我國腎衰病人替代治療人數(shù)66,70040,02243,52047,45853,02058,97011% +銭家麒：中國透析登記。2006年全國腎臟病會(huì)議第15頁/共119頁CKD防治第16頁/共119頁2000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）NKDEPNIDDKNIHDHHS 美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)美國衛(wèi)生部(DHHS )美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(huì)(NIDDK)

4、（面對(duì)社會(huì)公眾）第17頁/共119頁3第18頁/共119頁慢性腎病治療的現(xiàn)狀I(lǐng)期 GFR 90 ml/minV期GFR15IV期GFR 15-29III期GFR 30-59II期 GFR 60-89治療未治療第19頁/共119頁CKD死亡并發(fā)癥正常人群危險(xiǎn)性增加腎衰竭損傷 GFR2002年 K/DOQI專家組提出CKD進(jìn)展模式圖第20頁/共119頁第21頁/共119頁第22頁/共119頁4第23頁/共119頁基礎(chǔ)病的治療v所謂基礎(chǔ)病-病因治療，是指消除或控制引起腎損害的因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等），實(shí)際上，這也是初級(jí)預(yù)防的主要措施之一；v針對(duì)各種類型的早中期腎臟疾?。ㄈ绺鞣N腎小球疾

5、病、小管-間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等）進(jìn)行治療，以延緩、遏止或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。第24頁/共119頁第25頁/共119頁至使腎功能損害逆轉(zhuǎn)。n關(guān)鍵在于，如何根據(jù)患者蛋白尿、高血壓、腎功能水平的情況，并結(jié)合腎臟病理類型和病變程度，去做出綜合判斷，制訂合理治療方案。第26頁/共119頁 可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血壓 小管間質(zhì)病變 動(dòng)脈粥樣硬化 蛋白尿 自身免疫病 泌尿系解剖異常 高脂血癥 尿毒癥毒素 腎結(jié)石 高凝狀態(tài) 貧血 攝入腎毒性物質(zhì) Hcy 升高 感染 情緒低落 CVD 其它：吸煙，酗酒 肥胖慢性腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素-可逆因素第27頁/共119頁第28頁/共119頁5第29頁/共119頁 嚴(yán)格控

6、制血壓（ACEI/ARB） 控制血糖 降低蛋白尿 保護(hù)殘存腎功能 飲食及其他（中藥，吸附劑等）v1、控制原發(fā)病v2、避免或糾正可逆因素v3、延緩CKD進(jìn)展v4、防治并發(fā)征v5、透析準(zhǔn)備和適時(shí)透析第30頁/共119頁第31頁/共119頁6第32頁/共119頁美國英國西班牙德國印度城市中國成都CKD3期以后50-75存在高血壓，超過50死于CVD第33頁/共119頁127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：140 mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHgBi-Cheng Liu,

7、Xiao-Chun Wu, Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.n=115n=145n=946n=333n=445第34頁/共119頁高血壓合并GFR下降 GFR 有腎損傷 無腎損傷 (ml/min/1.73m2 ) 有高血壓 無高血壓 有高血壓 無高血壓 90 1 1 高血壓 正常 60-90 2 2 GFR下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4 4 4 15 5 5 5 5K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 第35頁/共119頁GFK/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 第36頁/

8、共119頁K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南第37頁/共119頁50-75的慢性腎病患者同時(shí)患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.腎損傷高血壓GFR高血壓腎衰第38頁/共119頁第39頁/共119頁K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 第40頁/共119頁第41頁/共119頁第42頁/共119頁個(gè)體化第43頁/共119頁三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓JNC72007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥

9、物指南降壓目標(biāo)值？第44頁/共119頁明確ESRD患者的降壓治療目標(biāo)和藥物選擇2010版中國高血壓防治指南 2010版中國高血壓防治指南對(duì)腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)14090mmHg。可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位第45頁/共119頁該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKD患者血壓控制140/90mmHg，尿蛋白陽性時(shí)，建議可將血壓控制130/80mmHg。第46頁/共119頁第47頁/共119頁ACE抑制劑受體阻滯劑利尿劑CCB受體阻滯劑ARBEuropean Heart Journal (2007) 28, 14621536.E

10、SC/ESH歐洲高血壓防治指南：CCB是聯(lián)合降壓治療組合的基礎(chǔ)第48頁/共119頁ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑 受體阻滯劑 利尿劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536.ACE抑制劑 利尿劑 鈣通道阻滯劑 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline第49頁/共119頁腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓方案ACEI/ARB達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2w復(fù)查未達(dá)標(biāo)（Scr1.5m

11、g） 加用噻嗪類利尿劑（Scr1.5mg）加用襻利尿劑未達(dá)標(biāo)加用長效CCB 達(dá)標(biāo)2 w2 w未達(dá)標(biāo)加大ACEI/ARB用量達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)心率85分加用-B基礎(chǔ)心率85分加大CCB用量或加其它亞類CCB未達(dá)標(biāo)加阻斷劑或其它第50頁/共119頁v藥物治療：首選CCB ，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用 v介入治療:氣囊擴(kuò)張，放置支架v手術(shù)治療：血管再通，搭橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用)第51頁/共119頁6第52頁/共119頁第53頁/共119頁K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 第54頁/共119頁Wang SL, et al. Diabetes Care. 1

12、996;19:305-312. -P-H-P+H+P-H+P+H標(biāo)化死亡率-P-H男性-P+H+P-H+P+H女性05001,000第55頁/共119頁1652544.51245.5 - 2544.5558 - 1245.5基線蛋白尿水平 (mg/g)基線收縮壓水平 (mm Hg)Hazard Ratio15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520第56頁/共119頁第57頁/共119頁Circulation 106:1777-1782, 2002 第58頁/共119頁第59頁/共119頁第60頁/共119頁白蛋白尿是

13、CKD的進(jìn)展因素白蛋白尿是CVD的危險(xiǎn)因素Circulation 106:1777-1782, 2002第61頁/共119頁第62頁/共119頁蛋 白 尿膜攻擊復(fù)合物炎 性脂蛋白血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白腎小管-間質(zhì)氧自由基直接損傷趨化因子蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)荷趨化因子 NO TGF 腎小管間質(zhì)纖維化蛋白尿?qū)δI小管的影響第63頁/共119頁第64頁/共119頁第65頁/共119頁7第66頁/共119頁CKD治療重點(diǎn)v1、控制原發(fā)病v2、避免或糾正可逆因素v3、延緩CKD進(jìn)展v4、防治并發(fā)征： 減少心血管并發(fā)癥v5、透析準(zhǔn)備和適時(shí)透析v控制高血壓 ACEI/ARBv控制高血糖v控制代謝異常，減輕體重v調(diào)脂治療vC

14、KD患者高同型半胱氨酸與CVDv控制微炎癥 減少血管鈣化 第67頁/共119頁周血管病變第68頁/共119頁第69頁/共119頁第70頁/共119頁第71頁/共119頁Jungers et al. NDT 1997;12:2597-2602 * CVD: 心血管病變第72頁/共119頁 肌酐清除率 左心室充盈異常 50ml/min 27% 25-50 ml/min 31% 25 ml/min 45%第73頁/共119頁 很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、移植前，CVD已經(jīng)發(fā)生。 有證據(jù)表明，已經(jīng)開始透析治療者中40%患有冠心病。僅15%的患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證明左室結(jié)構(gòu)和功能正常。 CVD

15、占終末期腎臟疾病的40-50%，終末期腎臟病患者的CVD死亡率是普通人群的15倍 。第74頁/共119頁 早在20世紀(jì)80年代，法國人London和Fabiani就發(fā)現(xiàn)有38%的血透患者出現(xiàn)左室擴(kuò)張，20%的血透病人出現(xiàn)收縮功能障礙，血透十年后，左室肥厚的患病率為75%，射血分?jǐn)?shù)低者為52%。 1986-1987年，美國有52%的血透病人合并心衰，1990年上升為55%，而同期缺血性心臟病的患病率則從48%增至52%。第75頁/共119頁第76頁/共119頁第77頁/共119頁 1993-1994年，11個(gè)中心的882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。 其中心絞痛、心梗、

16、心衰、周圍血管病患病率分別為：21%、18%、35%、16%。16%35%18%21%0%5%10%15%20%25%30%35%心絞痛心梗心衰周圍血管病第78頁/共119頁34.1%n=37324.1%n=26312.4%n=1358.1%n=893.7%n=401.7%n=190.2%n=2第79頁/共119頁一項(xiàng)研究觀察了151例CKD患者，發(fā)現(xiàn)126例（83.4%）均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，冠心病占85.7%，出現(xiàn)左室收縮功能障礙者（如左室射血分?jǐn)?shù)40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高膽固醇血癥，50%伴高血壓。導(dǎo)致充血性心衰的主要原因?yàn)槿毖孕呐K

17、?。?8.6%），高血壓（10.3%），心臟瓣膜病（7.1%），自發(fā)性心肌病（4%）。第80頁/共119頁美國國家腎臟基金會(huì)工作組報(bào)告：腎衰竭患者的CVD死亡率極高, 透析病人合并CVD的年死亡率比普通人群高得多。NKF Task Force Report ：透析病人更易患CVD 。透析者約一半死于CVD， 1/3則因并發(fā)CVD而住院治療。在腎臟病的各個(gè)階段，CVD都是病人的首要死因。在包含11000人參加的高血壓檢測(cè)和隨訪（HDFP）中的一項(xiàng)輔助分析發(fā)現(xiàn)，血肌酐1.7mg/dl的病人有58%死于 CVD 。British Regional Heart Study ：對(duì)7690名男性、14年追

18、蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限的患者有50%以上死于CVD 。第81頁/共119頁NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Disease,1998,32:S112.(1994-1996)第82頁/共119頁Survival of patients starting dialysis, comparing those with normal echocardiogram, concentric left ventricular (LV) hypertrophy, LV dilatation, and systoli

19、c dysfunction at baseline. -Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al: Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 11:1280, 1996, 第83頁/共119頁 HeartFailure43.3%Cerebro-vascularAccident20.2%Arrhy-thmia17.8%Pericar-ditis3.4%CardiacInfarction1.9%Others

20、6.3%第84頁/共119頁第85頁/共119頁早期明確并糾正患CVD的危險(xiǎn)因素，有可能降低CVD的發(fā)生及其死亡率，從而改善終末期腎病患者的預(yù)后。終末期腎病患者的預(yù)期壽命仍然有限，其過早死亡的最主要原因是CVD的過早發(fā)生。即使腎功能僅輕度受損，其患CVD的危險(xiǎn)也將增加許多病人在開始透析時(shí)已存在明確的心血管并發(fā)癥。早期診斷CKD有助于在其出現(xiàn)不可逆性CVD前及時(shí)糾正其危險(xiǎn)因素，從而最大限度地發(fā)揮這些干預(yù)措施的作用。第86頁/共119頁實(shí)行健康的生活方式教育，如戒煙、加強(qiáng)體力活動(dòng)、減輕精神壓力、對(duì)CVD進(jìn)行篩查，尤其是有CVD家族史者。糾正已知的CVD危險(xiǎn)因素，預(yù)防CKD相關(guān)的CVD進(jìn)展 。治療C

21、VD密切相關(guān)疾病：高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、貧血等其它： 酌情進(jìn)行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸及B族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)血鈣、血磷水平，治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌激素替代治療。第87頁/共119頁調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素和鈣磷乘積：控制高磷血癥，同時(shí)應(yīng)用維生素D類似物來對(duì)抗鈣化防御。減少尿毒癥毒素的蓄積 抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道的吸收， 加強(qiáng)中分子毒素清除的臨床研究。將血壓控制在理想水平：多數(shù)透析病人的血壓宜控制在140/90左右，不宜過低。第88頁/共119頁減少和抑制炎癥： 采用組織相容性好的透析膜，水。 應(yīng)用維生素C、維生素E、自由基

22、清除劑。改善營養(yǎng)狀況：防止血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、L-肉堿、脂肪、尿素氮等水平過低。應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、ACE抑制劑、阿司匹林等。 第89頁/共119頁 應(yīng)用BMP-7治療：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒癥動(dòng)物的血管鈣化。應(yīng)用胎球蛋白-A（Fetuin A)：應(yīng)用基質(zhì)GLA蛋白： 其他： EPO，脂聯(lián)素， VEGF-A（？）第90頁/共119頁8第91頁/共119頁 越來越多的證據(jù)顯示血管鈣化與ESRD病人CVD發(fā)生 率高、死亡率高相關(guān) Kidney Int 2003 Jun Suppl; (85): S119-121 第92頁/共119頁The second KDIGO Controver

23、sies Conference September 15-17, 2005 第93頁/共119頁血管鈣化與CKD患者存活率第94頁/共119頁第95頁/共119頁9第96頁/共119頁第97頁/共119頁第98頁/共119頁第99頁/共119頁第100頁/共119頁第101頁/共119頁10第102頁/共119頁第103頁/共119頁第104頁/共119頁第105頁/共119頁第106頁/共119頁 療效目標(biāo)值(Hct/Hb)： 33 36%/110120g/L 36%/120g/L，提高生存質(zhì)量。 Hct與預(yù)后的關(guān)系，有不同的看法,但 30%對(duì)預(yù)后肯定不利。第107頁/共119頁 給藥途徑及劑量 皮下注射（SC）較理想，多數(shù)國家采用SC方式給藥。 1.皮下注射： 成人80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)，每周 3次；兒童150U/kg/wk。2.靜脈注射： 120-180u/Kg/wk(9000u/wk)，每周3次。第108頁/共119頁第109頁/共119頁11第110頁/共119頁CKD治療重點(diǎn)v1、控制原發(fā)病v2、避免或糾正可逆因素v3、延緩CKD進(jìn)展v4、防治并發(fā)征v5、透析準(zhǔn)備和適時(shí)透析或腎臟移植第111頁/共119頁第112頁/共119頁第113頁/共119頁第114頁/共