第三篇第二章心力衰竭

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第二章心力衰竭（Heart Failure）錢云霞錢云霞蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制和病理生理2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用4、掌握急性心功能不全的搶救方法講授目的和要求 定 義 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：n按發(fā)生過程分急性和慢性n按癥狀和體征分左、右、全心功能不全n按機(jī)理分收縮性和舒張性收縮和

2、舒張功能不全的比較CHF的病因和發(fā)病機(jī)制 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）

3、高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢誘因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEn心律失常：房顫最多見n水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快n過度勞累n環(huán)境、氣候急劇變化n治療不當(dāng)：洋地黃用量不足n高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢n肺栓塞n原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血病理生理一、代償機(jī)制1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高

4、時(shí)）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin） 三、舒張功能不全 四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）心力衰竭心力衰竭神經(jīng)神經(jīng)體液的代償和失代償體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或細(xì)胞因子或血管活性因血管活

5、性因子活性異常子活性異常水、鈉潴留水、鈉潴留水腫水腫 肺瘀血肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮血管收縮心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能心肌細(xì)胞功能障礙和壞死障礙和壞死心肌重塑心肌重塑功能惡化功能惡化疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展血管緊張素血管緊張素兒茶酚胺兒茶酚胺毒性作用毒性作用心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡過度過度氧化氧化腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活代償代償失代償失代償心衰癥狀心衰癥狀體征加重體征加重治療目標(biāo)治療目標(biāo)臨床表現(xiàn)1. 癥狀n 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫n 咳嗽、咳痰、咯血n 心輸出量: 疲勞、乏

6、力、神志異常n 少尿、腎功能損害左心功能不全 2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心功能不全1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫 實(shí)驗(yàn)室檢查n胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血nUCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2n血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHgn右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O診斷標(biāo)準(zhǔn)n慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷n慢性心功

7、能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 客觀評(píng)定：A、B、C、D期n病因診斷 心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀力活動(dòng)即引起上述癥狀

8、B期：期：有器質(zhì)性心臟病，有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀動(dòng)即引起上述癥狀C期：期：有器質(zhì)性心臟病且有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重D期：期：需要特殊干預(yù)治療需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭的難治性心力衰竭 鑒別診斷n急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別n 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、

9、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治 療治療目的 緩解癥狀-糾正血流動(dòng)力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運(yùn)動(dòng)耐量 延長(zhǎng)壽命-防止心肌損害加重治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植1.利尿劑n 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷n 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的

10、基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療n 原則：長(zhǎng)期小劑量維持n 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥排鉀利尿劑：排鉀利尿劑：n 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，雙氫克尿塞），雙氫克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，較緩和，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異

11、常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或靜脈注射，口服、肌注或靜脈注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、強(qiáng)效，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：保鉀利尿劑：n 螺內(nèi)酯（螺內(nèi)酯（spironlactonespironlactone，安體舒通），安體舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更緩慢，更緩慢 注意高鉀注意高鉀利尿劑分類 藥 物起始劑量（日） 最大劑量（日） 作用時(shí)間袢利尿劑袢利尿劑 丁尿酸 速尿

12、 托塞米0.5-1mg, 1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿噻嗪類利尿劑劑 氯噻嗪 氯噻酮 氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg, 1次25mg, 1-2次2.5mg, 1次2.5mg, 1次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶5mg, 1次12.5-25mg, 1次50-75mg, 2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h序列腎單位序列腎單位阻斷劑阻斷

13、劑 美托拉宗 氫氯噻嗪 氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次, 加袢利尿劑25-100mg, 1-2次, 加袢利尿劑500-1000mg, 1次, 加袢利尿劑 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南 ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素AngAng I IAngAng II IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡

14、血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷ACEIn 注意事項(xiàng)：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARBn 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫n 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/

15、L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBn機(jī)制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEIn注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 n常見副作用：低血壓、高鉀、BUN3.醛固酮受體拮抗劑n 機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后n 使用中注意： 選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 n 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)n 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日4.-阻滯劑 n 機(jī)制：抑制交感神

16、經(jīng)過度興奮n 注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分n 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化n 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯n 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）5. 強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)

17、嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰正性肌力藥物-洋地黃機(jī)制機(jī)制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交換增加，強(qiáng)心交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）緩慢性心

18、律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時(shí)間始時(shí)間峰效峰效 時(shí)間時(shí)間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫靜脈5-

19、10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺藥藥物物作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn)作用機(jī)制作用機(jī)制劑量劑量適應(yīng)證適應(yīng)證多多巴巴胺胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kg

20、min)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)6. 擴(kuò)管劑機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：n 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類n 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑n 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑慢性心力衰竭nACEI為基礎(chǔ)n不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代A

21、CEInACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 n可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流n避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療n特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑n如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平擴(kuò)管劑適應(yīng)證擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭n血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉nACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 n不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌 n當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）常用擴(kuò)管劑藥物擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制適應(yīng)證

22、適應(yīng)證劑量劑量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-單硝酸單硝酸酯酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20g/min，可增至200g/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山硝酸異山梨酯梨酯 靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5g/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及治療指南預(yù)防心律失常和猝死1.藥物n-阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 n胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為

23、常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效n其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時(shí)才考慮應(yīng)用 2.ICD（植入性復(fù)律除顫器）n猝死的二級(jí)預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）：臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICDn猝死的一級(jí)預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過1年的患者 預(yù)防心律失常和猝死心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證：n接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期120ms） 非藥物治療非藥物治療 心臟移植 絕對(duì)適應(yīng)癥：n心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌