FMEAPPT學習教案

1、會計學1FMEA事前防范事前防范事后處理事后處理對個別操作人員的懲戒對個別操作人員的懲戒整個服務系統(tǒng)的改進整個服務系統(tǒng)的改進用確定的方法和手段降低風險的不確定性用確定的方法和手段降低風險的不確定性Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第1頁/共41頁第2頁/共41頁一、概述Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第3頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode a

2、nd Effect Analysis一、概述第4頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis一、概述第5頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis一、概述第6頁/共41頁一、概述Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第7頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mo

3、de and Effect Analysis一、概述第8頁/共41頁二、方法步驟Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis（一）確定主題或項目（范圍與流程）（一）確定主題或項目（范圍與流程）（二）組成團隊（二）組成團隊（三）分析流程（三）分析流程（四）分析失效模型和影響因素（四）分析失效模型和影響因素（五）評判結(jié)果（五）評判結(jié)果（六）根本原因及決策樹分析（六）根本原因及決策樹分析（七）擬定改進計劃（七）擬定改進計劃（八）改進實施及再次評估結(jié)果（八）改進實施及再次評估結(jié)果第9頁/共41頁1.1.確認問題，組建團

4、隊確認問題，組建團隊達到目標達到目標4.4.制定改善計劃制定改善計劃5.5.實施計劃與措施實施計劃與措施2.2.分析流程分析流程3.3.失效模式分析與失效模式分析與RPNRPN計算計算6.6.效果檢查效果檢查7.7.對實施結(jié)果總結(jié)分析對實施結(jié)果總結(jié)分析8.8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)未解決問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)是是否否P PD DC CA A二、方法步驟第10頁/共41頁（一）確定主題或項目（范圍與流程）Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第11頁/共41頁Failure Mode and Effect Ana

5、lysisFailure Mode and Effect Analysis第12頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第13頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第14頁/共41頁頭腦風暴頭腦風暴丟失或錯放丟失或錯放物品物品其他打斷流程的其他打斷流程的無縫性和最終無縫性和最終安全的障礙安全的障礙人為錯誤人為錯誤通信困難通信困難設備故障設備故障第15頁/共41頁Failure Mode and

6、Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis 結(jié)合因果關系分析法對每個子流程進行分析，結(jié)合因果關系分析法對每個子流程進行分析， 確定失效影響確定失效影響第16頁/共41頁流程流程失效模式失效模式潛在風險原因潛在風險原因嚴重度嚴重度發(fā)生發(fā)生頻率頻率不易探不易探測度測度RPNA插管A1深度不夠插管前評估不到位、計算方法不正確醫(yī)生插管技巧、插管后評估不到位患者病情原因?qū)е吕щy插管A2管徑選擇不恰當管徑偏小A3管道質(zhì)量不佳氣囊漏氣、破裂B固定B1膠布不粘膠布質(zhì)量差膠布長度不夠患者分泌物多B2管道活動度大患者無牙B3刻度無法觀察膠布覆蓋刻度B4固定方法欠

7、妥沒有標準流程第17頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第18頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第19頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis分值分值等級等級10極為嚴重987嚴重654中度嚴重321輕度嚴重表表1 1 嚴重程度（嚴重程度（S S）評判標準）評判標準第20頁/共41頁嚴重度

8、嚴重度極為嚴重極為嚴重（8-108-10）重度重度（5-75-7）中度事件中度事件（2-42-4）輕微嚴重輕微嚴重（1 1）病人影響導致死亡或永久性功能喪失導致功能降低導致3個以上患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加導致1至2個患者醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加患者無醫(yī)療期增加和醫(yī)療程度增加來訪者影響訪客致死或3人以上住院訪客12人住院導致訪客1或2人需治療（不住院）訪客無需任何治療Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第21頁/共41頁嚴重度嚴重度極為嚴重極為嚴重（8-108-10）重度重度（5-75-7）中度事件中

9、度事件（2-42-4）輕微嚴重輕微嚴重（1 1）員工影響工作人員致死或3人以上住院工作人員12人住院或3人以上暫無法工作工作人員1或2人需治療未影響工作人員工作設備設施影響損害超過25萬美元損害超過10萬美元損害在110萬美元 損害低于1萬元美元或醫(yī)院環(huán)境設施輕度損失毒物外泄/火災嚴重需撤離需外部協(xié)助處理火警與毒泄初期可控制住很輕微影響Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis表表2 2 嚴重度（嚴重度（S S）評判標準分類描述）評判標準分類描述第22頁/共41頁分值分值等級等級發(fā)生概率發(fā)生概率描述描述1罕見

10、1/10 000630年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過24偶爾1/500035年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過56不常1/20012年內(nèi)發(fā)生若干次78經(jīng)常1/1001年內(nèi)發(fā)生若干次910很經(jīng)常1/201年內(nèi)發(fā)生超過10次表表3 3 發(fā)生頻率（發(fā)生頻率（O O）評判標準）評判標準 Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第23頁/共41頁分值分值等級等級事件描述事件描述109非?？赡苁≡驇缀鯚o法發(fā)現(xiàn)87很可能失敗發(fā)生后，一段時間內(nèi)（后出院）可以發(fā)現(xiàn)65有可能失敗發(fā)生后，最終執(zhí)行者檢查時可以發(fā)現(xiàn)42不太可能失敗發(fā)生后，至下一工作者可發(fā)現(xiàn)1罕見

11、失敗發(fā)生后，當事者可及時發(fā)現(xiàn)表表4 4 不易探測度評判標準不易探測度評判標準 Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第24頁/共41頁發(fā)生頻率發(fā)生頻率嚴重度嚴重度極為嚴重極為嚴重（4 4）嚴重嚴重（3 3）中等嚴重中等嚴重（2 2）輕度嚴重輕度嚴重（1 1）經(jīng)常（經(jīng)常（4 4）161284偶爾（偶爾（3 3）12964不常（不常（2 2）8642罕見（罕見（1 1）4321FMEAFMEA危害風險矩陣評判標準危害風險矩陣評判標準 Failure Mode and Effect AnalysisFailur

12、e Mode and Effect Analysis第25頁/共41頁評估方法一：評估方法一： 分別對嚴重度、發(fā)生頻率和不易探測度分別對嚴重度、發(fā)生頻率和不易探測度，按照各評判標準進行討論最后統(tǒng)一意見給，按照各評判標準進行討論最后統(tǒng)一意見給以分值。也可由每個團隊成員分別打分，最以分值。也可由每個團隊成員分別打分，最后取平均分。后取平均分。評估方法二：評估方法二： 按照按照FMEAFMEA危害風險矩陣評判標準，進行危害風險矩陣評判標準，進行判斷。判斷。Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第26頁/共41頁

13、Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第27頁/共41頁失效模式失效模式潛在風險原因潛在風險原因RPN排位排位預防腹膜感染措施不當預防腹膜感染措施不當患者或家屬未掌握操作規(guī)程患者或家屬未掌握操作規(guī)程620.85620.851 1未培訓或培訓不到位未培訓或培訓不到位患者培訓不足或患者家屬未培訓患者培訓不足或患者家屬未培訓587.60587.602 2預防腹膜感染措施不當預防腹膜感染措施不當各連接接頭無預防接觸導管口設計各連接接頭無預防接觸導管口設計537.89537.893 3操作環(huán)境不合格操作環(huán)境不合格無

14、臥床患者腹透專用病房無臥床患者腹透專用病房 525.28525.284 4預防腹膜感染措施不當預防腹膜感染措施不當污染或懷疑污染無菌端口采取補救措施污染或懷疑污染無菌端口采取補救措施不及時不及時506.2506.25 5預防腹膜感染措施不當預防腹膜感染措施不當各人員預防腹膜感染意識薄弱各人員預防腹膜感染意識薄弱493.26493.266 6未進行術前備皮或皮膚清潔不到位未進行術前備皮或皮膚清潔不到位護士責任心不強護士責任心不強436.06436.067 7未培訓或培訓不到位未培訓或培訓不到位醫(yī)護人員培訓不到位醫(yī)護人員培訓不到位433.24433.248 8未評估或評估不足未評估或評估不足營養(yǎng)狀

15、況差營養(yǎng)狀況差386.55386.559 9操作環(huán)境不合格操作環(huán)境不合格術后未更換干凈被褥術后未更換干凈被褥386.42386.421010合計合計4913.354913.35第28頁/共41頁發(fā)生頻率發(fā)生頻率嚴重度嚴重度極為嚴重極為嚴重（4 4）嚴重嚴重（3 3）中等嚴重中等嚴重（2 2）輕度嚴重輕度嚴重（1 1）經(jīng)常（經(jīng)常（4 4）161284偶爾（偶爾（3 3）12964不常（不常（2 2）8642罕見（罕見（1 1）4321 方法二：方法二：FMEAFMEA危害風險矩陣評判標準危害風險矩陣評判標準 Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode

16、 and Effect Analysis(五)評判結(jié)果第29頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第30頁/共41頁RPNRPN排排名第名第1 1或或RPNRPN大于大于/ /等于等于8 8失效失效能否能否有效有效控制控制？失效模失效模式及影式及影響因素響因素？糾正措糾正措施施停止停止否否是是是是是是是是否否否否問題問題點點是否是否為為關鍵關鍵點？點？否否決策樹（decision tree）分析 Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and

17、Effect Analysis第31頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第32頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect AnalysisFMEAFMEA危害分析危害分析FMEAFMEA鑒定措施與結(jié)果鑒定措施與結(jié)果失效模式潛在原因風險值風險值決策樹分析決策樹分析嚴重度發(fā)生頻率不易探測度問題點是否為關鍵點有無有效衡量控制辦法能否明顯看失效是否進行矯正采取措施完成措施評估結(jié)果負責人主管簽署 失效模式改進計劃表失效模式

18、改進計劃表(七)擬定改進計劃第33頁/共41頁Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第34頁/共41頁項目項目FMEAFMEARCARCA概念概念FMEA是一個以團隊為基礎，系統(tǒng)地、前瞻地用來識別一個過程或者設計失效的途徑、為何失效和如何更安全的方法RCA是一個回顧性的方法，用來識別產(chǎn)生非所要求的后果的行為隱藏的根本原因。特點特點前瞻性，著眼在整個流程回顧性，著眼在單個事件Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第35

19、頁/共41頁項目項目FMEAFMEARCARCA步驟步驟1.成立小組；2.確認流程；3.流程圖準備；4.根據(jù)風險大小順序識別 失效模式；5.制定措施計劃。1.開始不良事件的調(diào)查；2.確定事件的進展；3.識別有效因素；4.識別暫時的根本原因；5.整合增加數(shù)據(jù)和執(zhí)行文獻回顧；6.討論、判別和確定已經(jīng)識別的根本原因；7.制定改進措施。Failure Mode and Effect AnalysisFailure Mode and Effect Analysis第36頁/共41頁項目項目FMEAFMEARCARCA應用應用1.JCAHO于2001年首先推薦使用FMEA進行前瞻性風險評估；2.美國主要應用在給藥風險；3.國內(nèi)主要應用于護理風險方面。1.JCAHO于1997年推薦公立醫(yī)院使用RCA調(diào)查警訊事件；2.較為經(jīng)典的研究來自美國的一家醫(yī)院系統(tǒng)地應用RCA來分析被認為可以阻止的不良藥物反應；3.國內(nèi)主要應用在護理風險方面。Failure Mode and Effec