銳意進取立足創(chuàng)新迎接挑戰(zhàn)心血管內科學科建設情況匯報教學教材

1、銳意進取立足創(chuàng)新迎接挑戰(zhàn)心血管內科學科建設情況匯報CHF公眾關心的主要健康問題n總發(fā)病率總發(fā)病率0.5-2%0.5-2%，發(fā)達國家達，發(fā)達國家達10%10%n發(fā)病率、患病率發(fā)病率、患病率與老年化、有效治療有關與老年化、有效治療有關n半數(shù)半數(shù)4 4年內死亡，重度患者半數(shù)年內死亡，重度患者半數(shù)1 1年內死亡年內死亡n心功能心功能、級者級者n年死亡率分別為年死亡率分別為7.17.1、17.2%17.2%、24.924.9n猝死率分別為猝死率分別為6464、5959、和、和3333n治療費用昂貴治療費用昂貴部分研究報告的部分研究報告的CHF患病率患病率研究國家基礎人群患病率Framingham1971

2、美國人群研究3/10001986和1995英國會診率11/1000和9/1000Rodehoffer等1993美國3/1000NHANES1992美國人群研究20/1000Clarke等1995英國病歷記錄8-16/1000BrockellJACC1996德國隨機抽樣16/1000McDonagh1994和96英國隨機抽樣15/1000和18/1000CHF的預后的預后英國、美國英國、美國CHF的流行狀況的流行狀況概概 念念（1）心?。ㄐ募。ㄔl(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性）（結構、功能）（結構、功能）功能障礙（收縮或舒張）功能障礙（收縮或舒張） 心輸出量心輸出量 同時同時 肺肺/ /體循環(huán)淤血（舒張

3、期體循環(huán)淤血（舒張期CHFCHF）心力衰竭（心力衰竭（各種心臟病所致綜合征各種心臟病所致綜合征）n心力衰竭心力衰竭常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血故又常伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)被動性充血故又稱為稱為充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure）n心功能不全或心功能障礙心功能不全或心功能障礙（cardiac dysfunctioncardiac dysfunction）指）指特殊檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀特殊檢查提示收縮或舒張不全，尚未出現(xiàn)臨床癥狀概概 念念（2）病病 因因（所有心臟、大血管疾?。ㄋ行呐K、大血管疾?。﹏原發(fā)性心肌損害原發(fā)性心肌損

4、害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。ü谛牟?，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。―M,DM,甲抗、甲抗、VBVB1 1缺乏缺乏）n負荷過重負荷過重n壓力（后）負荷：壓力（后）負荷： 高血壓，肺動脈高壓，主高血壓，肺動脈高壓，主/ /肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄n容量（前）負荷：瓣膜返流、心內外分流（先心?。┤萘浚ㄇ埃┴摵桑喊昴し盗?、心內外分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）誘誘 因因n感染：特別是呼吸道感染感染：特別是呼吸道感染n心律失常：特別是房顫心律失常：特別是房顫n過度勞累或情緒激動：妊娠與分娩過度勞累或情緒激動：妊娠與分娩n血容量血容量

5、：鈉鹽攝入過多，輸液過多過快鈉鹽攝入過多，輸液過多過快n原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病n治療不當：不恰當停用洋地黃治療不當：不恰當停用洋地黃 病理生理病理生理n十分復雜十分復雜n多種機制相互作用多種機制相互作用n心功能由代償?shù)绞Т鷥斝墓δ苡纱鷥數(shù)绞Т鷥敶鷥敊C制代償機制心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 機制代償機制機制代償機制 神經(jīng)體液代償神經(jīng)體液代償Frank-StarlingFrank-Starling機制機制心肌肥厚心肌肥厚Frank-Starling機制機制 前負荷前負荷回心血量回心血量 舒張末期容積舒張末期容積 （心室擴張）（心室擴張）心排血量心排血量 舒張末

6、壓舒張末壓 房壓、靜脈壓房壓、靜脈壓 肺肺/ /腔靜脈充血腔靜脈充血左室功能曲線左室功能曲線心肌肥厚心肌肥厚（1）n后負荷增高的主要代償機制后負荷增高的主要代償機制n以心肌纖維增多為主以心肌纖維增多為主n心肌細胞核、線粒體也增大、增多心肌細胞核、線粒體也增大、增多n程度和速度均落后于心肌纖維程度和速度均落后于心肌纖維n整體上顯得能源不足，直至細胞壞死整體上顯得能源不足，直至細胞壞死心肌肥厚心肌肥厚（2）心肌收縮力心肌收縮力 順應性差順應性差 克服后負荷克服后負荷 舒張功能舒張功能 維持心排出血量維持心排出血量 心室舒張末壓心室舒張末壓 無癥狀無癥狀 存在心功能障礙存在心功能障礙心肌肥厚心肌肥厚

7、心排出量不足、房壓心排出量不足、房壓神經(jīng)體液的代償機制神經(jīng)體液的代償機制SNSSNS興奮興奮RASRAS系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活體液因子的分泌體液因子的分泌SNS、RAS激活的效應（早期）激活的效應（早期）n心率心率、心肌收縮力、心肌收縮力、泵血功能、泵血功能n水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量水、鈉潴留，靜脈收縮，血容量n靜脈回流靜脈回流n通過通過Frank-StarlingFrank-Starling機制維持心功能機制維持心功能n動脈收縮動脈收縮n維持血壓和組織灌注維持血壓和組織灌注SNS、RAAS激活的效應（后期）激活的效應（后期）n血管阻力血管阻力，心臟做功，心臟做功n冠脈血流冠脈血流n動脈收縮而組

8、織缺氧動脈收縮而組織缺氧n組織血流分配和攝氧障礙組織血流分配和攝氧障礙n靜脈收縮和液體潴留靜脈收縮和液體潴留n心臟前負荷心臟前負荷nNENE和和AngIIAngII直接損傷心?。毎蛲?，重構）直接損傷心?。毎蛲?，重構）nNENE、RAASRAAS水平與死亡率正相關水平與死亡率正相關細胞和組織重構細胞和組織重構ATII醛固酮醛固酮心肌細胞心肌細胞 成纖維細胞成纖維細胞 膠原纖維膠原纖維 間質纖維化間質纖維化收縮蛋白收縮蛋白合成合成 平滑肌細胞平滑肌細胞 內皮細胞內皮細胞 體液因子的改變體液因子的改變n心房壓心房壓 心房合成心鈉素（心房合成心鈉素（ANFANF）利尿利尿 心功能惡化時心功能惡

9、化時ANFANF反而下降（反而下降（BNPBNP）n心排血量心排血量 下丘腦分泌血管加壓素（下丘腦分泌血管加壓素（AVPAVP） 縮血管、抗利尿、增加血容量縮血管、抗利尿、增加血容量nRASRAS激活激活緩激肽緩激肽 EDRFEDRF 擴血管抵抗內皮素擴血管抵抗內皮素舒張功能不全機制舒張功能不全機制n主動舒張功能障礙機制主動舒張功能障礙機制見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應不足，見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應不足，Ca2+Ca2+不能及不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外n心室肌的順應性減退及充盈障礙心室肌的順應性減退及充盈障礙 心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心

10、室充盈壓，左心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血 特點：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低特點：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低 容量負荷容量負荷心室擴大，心室順應性心室擴大，心室順應性，即使心室肥，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)厚也不致出現(xiàn)舒張末期壓與容量的關系舒張末期壓與容量的關系心肌損害和心室重構心肌損害和心室重構n心室重構心室重構n心室擴大或心室肥厚心室擴大或心室肥厚n心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網(wǎng)n心室擴大、肥厚程度與心功能狀況不平行心室擴大、肥厚程度與心功能狀況不平行n

11、基礎心臟病性質不同基礎心臟病性質不同n進展速度不同進展速度不同n各種代償機制復雜性各種代償機制復雜性 心功能失代償機制心功能失代償機制n代償能力有一定限度代償能力有一定限度n各種代償機制負面影響各種代償機制負面影響n心肌細胞能量供應相對及絕對不足心肌細胞能量供應相對及絕對不足 利用障礙致心肌細胞壞死、纖維化利用障礙致心肌細胞壞死、纖維化n心肌細胞減少使心肌整體收縮力下降心肌細胞減少使心肌整體收縮力下降n纖維化的增加又使心室的順應性下降，纖維化的增加又使心室的順應性下降，分分 類類n發(fā)生部位：左心，右心，全心發(fā)生部位：左心，右心，全心n發(fā)生速度：急性，慢性發(fā)生速度：急性，慢性n收縮性或舒張性心力

12、衰竭收縮性或舒張性心力衰竭心功能分級心功能分級nNYHA1928NYHA1928：簡便易行，僅憑主觀陳述：簡便易行，僅憑主觀陳述nAHA1994AHA1994：并行兩種分級方案：并行兩種分級方案n第一種即上述方案第一種即上述方案n第二種根據(jù)客觀檢查評估嚴重程度（無具體規(guī)定）第二種根據(jù)客觀檢查評估嚴重程度（無具體規(guī)定）n6 6分鐘步行試驗（分鐘步行試驗（150m150m，150-425m150-425m，426-550m426-550m）NYHA分級標準分級標準n級級：患有心臟病但活動量不受限制，一般活：患有心臟病但活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛動不引起疲乏、心悸、呼

13、吸困難或心絞痛n級級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲休息時無自覺癥狀，平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛乏、心悸、呼吸困難或心絞痛n級級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀時一般活動即引起活動即引起上述的癥狀n級級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重AHA分級標準分級標準nA A級級：無心血管疾病的客觀依據(jù)：無心血管

14、疾病的客觀依據(jù)nB B級級：客觀檢查示有輕度心血管疾?。嚎陀^檢查示有輕度心血管疾病nC C級級：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)nD D級級：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)：有嚴重心血管疾病的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（左心衰竭）（左心衰竭） n癥狀癥狀n程度不同的呼吸困難程度不同的呼吸困難n勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性、急性肺水腫n咳嗽，咳痰，咯血咳嗽，咳痰，咯血n乏力，疲倦，頭昏，嗜睡乏力，疲倦，頭昏，嗜睡n少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀n體征體征n肺部濕羅音肺部濕羅音n基礎心臟病、心臟擴大、基礎心臟病、心臟擴大、P2P2亢進，奔馬

15、律亢進，奔馬律臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（右心衰竭）（右心衰竭）n癥狀：癥狀：n消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐消化道：腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐n勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難n體征體征n水腫（低垂部位，對稱），胸水水腫（低垂部位，對稱），胸水n頸靜脈征：增強、充盈或怒張頸靜脈征：增強、充盈或怒張 肝頸靜脈反流征陽性肝頸靜脈反流征陽性n肝臟腫大肝臟腫大n心臟體征：基礎心臟病、三尖瓣關閉不全心臟體征：基礎心臟病、三尖瓣關閉不全實驗室檢查實驗室檢查nX X線檢查線檢查n超聲心動圖超聲心動圖n放射性核素檢查放射性核素檢查n心肺吸氧運動試驗心肺吸氧運動試驗n有創(chuàng)性血流動力學檢查有創(chuàng)性血流動力學檢查 X X線檢

16、查線檢查n心影大小及外形：病因診斷心影大小及外形：病因診斷心臟擴大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能心臟擴大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能n有無肺淤血及其程度：直接反映心功能有無肺淤血及其程度：直接反映心功能n早期肺靜脈壓增高早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強，上、下肺紋理密度相仿肺門血管影增強，上、下肺紋理密度相仿n慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，肺野模糊，Kerley BKerley B線線n急性肺泡性肺水腫急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影超聲心動圖超聲心動圖n比比X X線更準確線更準確n收縮功能：不夠精確，但方便實用收縮功能：不夠

17、精確，但方便實用n以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)（以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)（EFEF值）值）n正常正常EFEF值值5050，運動時至少增加，運動時至少增加5 5n舒張功能舒張功能 最實用方法最實用方法n心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E E值值n舒張晚期心室充盈最大值為舒張晚期心室充盈最大值為A A峰峰n正常人正常人E/AE/A值不應小于值不應小于1.21.2，中青年應更大，中青年應更大n舒張功能不全時，舒張功能不全時，E E峰下降，峰下降，A A峰增高，峰增高，E/AE/A比值降低比值降低放射性核素檢查放射性核素檢查n判斷心室大小

18、判斷心室大小n計算計算EFEF值值n放射活性放射活性- -時間曲線計算時間曲線計算 左室最大充盈速率反映舒張功能左室最大充盈速率反映舒張功能心心- -肺吸氧運動試驗肺吸氧運動試驗n正常人每正常人每 100ml/ 100ml/（min.mmin.m2 2）耗氧量，需）耗氧量，需 600ml/600ml/（min.mmin.m2 2)CO)CO。心排血量下降，無氧代謝。心排血量下降，無氧代謝 n最大耗氧量最大耗氧量VOVO2 2maxmax：正常值：正常值2020 輕輕 中度中度16162020， 中度中度10101515，極重，極重1010n無氧閾值：越低心功能愈差，正常值無氧閾值：越低心功能愈

19、差，正常值14ml/14ml/（minmin。kgkg）有創(chuàng)性血流動力學檢查有創(chuàng)性血流動力學檢查n漂浮導管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈漂浮導管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈n測定各部位的壓力及血液含氧量測定各部位的壓力及血液含氧量n心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（CICI）及肺小動脈楔壓（）及肺小動脈楔壓（PCWPPCWP）n正常正常CICI2.5L/2.5L/（min.mmin.m2 2）;PCWP;PCWP12mmHg12mmHg診診 斷斷n依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查n內容：病因（基本，誘因）內容：病因（基本，誘因） 解剖，心律及心功能狀態(tài)解剖，心律及心功能狀態(tài)鑒別診斷鑒別

20、診斷n 左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 非心原性肺水腫相鑒別非心原性肺水腫相鑒別n右心衰：引起水腫和腹水的心包積液右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別 治治 療療CHF病理生理機制、治療手段發(fā)展歷程病理生理機制、治療手段發(fā)展歷程原則與目的原則與目的n緩解癥狀緩解癥狀n提高運動耐量提高運動耐量n改善生活質量改善生活質量n沿緩病情發(fā)展沿緩病情發(fā)展n降低死亡率降低死亡率方方 法法n病因治療病因治療n減輕心臟負荷減輕心臟負荷n增加心排出量增加心排出量n抗抗RASRAS系統(tǒng)相關藥物的應用系統(tǒng)相關藥物的應用n受體阻

21、滯劑的應用受體阻滯劑的應用n舒張功能不全的治療舒張功能不全的治療n頑固性心力衰竭的治療頑固性心力衰竭的治療病因治療病因治療n基本病因治療基本病因治療n消除誘因消除誘因減輕心臟負荷減輕心臟負荷n休休 息息n控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入 n利尿劑的應用利尿劑的應用n擴管的應用擴管的應用休休 息息n區(qū)分必需和非必需休息區(qū)分必需和非必需休息n控制休息時間控制休息時間n休息的程度和方法各異休息的程度和方法各異n注重胃腸道的休息注重胃腸道的休息控制鈉鹽攝入控制鈉鹽攝入n限制鈉鹽：因心衰程度而異限制鈉鹽：因心衰程度而異 輕度輕度2g2g，中度，中度1g1g，中度，中度0.4g90mmHg90mmHg）n沒有血流

22、動力學意義的心律失常沒有血流動力學意義的心律失常劑量減少或臨時終止治療指征劑量減少或臨時終止治療指征n收縮壓明顯收縮壓明顯（75mmHg75mmHg）n左心衰體征惡化，利尿劑無效左心衰體征惡化，利尿劑無效n三尖瓣關閉不全致肝淤血三尖瓣關閉不全致肝淤血n周圍水腫明顯加重周圍水腫明顯加重n受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEIACEIn盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導 保證心室舒張期充分的容量保證心室舒張期充分的容量n適量應用靜脈擴張劑或利尿劑降低前負荷適量應用靜脈擴張劑或利尿劑降低前負荷n無收縮功能障礙者，禁用正性肌力藥物無收縮功能障礙者

23、，禁用正性肌力藥物舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療“頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭”、難治性心力衰、難治性心力衰竭竭n經(jīng)各種治療，不見好轉，甚至進展者經(jīng)各種治療，不見好轉，甚至進展者 并非指心臟已至終末期不可逆轉并非指心臟已至終末期不可逆轉n處理處理n尋找潛在的原因，并設法糾正尋找潛在的原因，并設法糾正n是否有與心臟無關的其他疾病是否有與心臟無關的其他疾病n調整心衰用藥調整心衰用藥n高度頑固水腫試用血液超濾高度頑固水腫試用血液超濾n終末期惟一出路是心臟移植終末期惟一出路是心臟移植急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭概念急性心力衰竭概念n急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征n急性右心衰即急性肺心病較少見急性右心衰即急性肺心病較少見 主要為大塊肺梗死引起主要為大塊肺梗死引起n臨床上急性左心衰常見，是急危重癥臨床上急性左心衰常見，是急危重癥n冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死冠心病有關的急性廣泛前壁心肌梗死 乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔乳