腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持課件

1、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持1腸內(nèi)外腸內(nèi)外(niwi)(niwi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持湖州市第三湖州市第三(d sn)(d sn)人民醫(yī)院人民醫(yī)院秦理秦理第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2 是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。 最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。 包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN） “ 外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后(zhhu)，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?-Dr.James Stevens 現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、老年精神科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、

2、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。 腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)支持支持第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持3PN PN 與與ENEN的營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)成份成份及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后(shhu)糾正第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002NRS-2002第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定 參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良 體重測(cè)定(下降) 10%-20% 20%-40% 40% 中上臂肌圍 80% 60%-80% 80% 60%-80% 6

3、0% 白蛋白(g/L) 30-35 20-30 1.50 1.00-1.50 80% 60%-80% 1200 800-1200 800 遲發(fā)超敏反應(yīng) 硬結(jié)70%)切除 n 放射性腸炎。n 小腸疾病SLE，膠原性疾病(硬皮癥)，n 假性腸梗阻，多發(fā)腸外瘺,局限性腸炎。n 頑固性嘔吐化療或原因不明。n嚴(yán)重腹瀉腸道疾病,感染.n 大劑量化療,放療和骨髓移植.n 胃腸功能障礙引起(ynq)的營(yíng)養(yǎng)不良.n 重度分解代謝: 50%燒傷, 大手術(shù), 膿毒血癥。 腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)（PNPN）準(zhǔn)則）準(zhǔn)則第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持441986年2月，上海周綺思女士因

4、患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，長(zhǎng)期提供生存所需的全套(qun to)全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品. 第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持45PNPN支持支持(zhch)(zhch)的方法的方法中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（central parenteral nutrition，CPN）周圍(zhuwi)靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition，PPN）即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持46 周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPNPPN）如果(rgu)病人可耐受的液體總量2000ml/d，給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的

5、。第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持47PNPN支持支持(zhch)(zhch)的方法的方法 對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇(xunz)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。 第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持48CPNCPN支持支持(zhch)(zhch)的方法的方法第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持49n n 腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。n非蛋白質(zhì)能量(nngling)由糖類和脂肪平衡的提供。腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yng

6、yng)制劑制劑第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持50腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)每日推薦量每日推薦量 n能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 給水量11.5ml n葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d) n氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d) n電解質(zhì)（腸外營(yíng)養(yǎng)成人平均(pngjn)日需量） 鈉 80100mmol 鉀 60150mmol 氯 80100mmol 鈣 510mmol 鎂 812mmol 磷 1030mmol n脂溶性維生素：A 2500IU D100IU E 10mg

7、 K1 10mg n水溶性維生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug n泛酸15mg 菸酰胺40mg 葉酸400ug C 100mg n微量元素：銅0.3mg 碘131ug 鋅3.2mg 硒3060ug n鉬19ug 錳0.20.3mg 鉻1020ug 鐵1.2mg 第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持51糖類糖類(tn li)(tn li) 糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)(jngj)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。 但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于

8、肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜300400g。 葡萄糖約占總熱量的5060。第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持52n脂肪的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。n脂肪不能直接輸入(shr)靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。n由大豆油精煉而成的脂肪乳劑。n開創(chuàng)了腸外營(yíng)養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。n脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重)，約占總能量的2030。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持53氨基酸氨基酸 可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。 平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨

9、基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：13時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。 不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須(bx)氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。 不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。 選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持54 水溶性維生素在體內(nèi)無儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合(fh)維生素制劑，包括水溶性和脂溶

10、性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。 維生素維生素第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持55微量元素微量元素 正常飲食或短期(dun q)TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。 目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。 這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過程。 現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。 第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持56 腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支

11、持手段，不同于正常經(jīng)口攝食(shsh)時(shí)的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持(zhch)(zhch)的并發(fā)癥及其防治的并發(fā)癥及其防治第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持57n氣胸(q xin)n血管神經(jīng)損傷n胸導(dǎo)管損傷n縱隔損傷n空氣栓塞 n n心臟損傷n導(dǎo)管內(nèi)血栓(xushun)形成n導(dǎo)管錯(cuò)位或移位 n靜脈內(nèi)血栓形成n血栓性靜脈炎 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者(hunzh)的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持58n n 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管(

12、dogun)性和腸源性感染。隨著腸外營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管(dogun)性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。n局部感染n導(dǎo)管性敗血癥n腸源性感染感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持59n高血糖高滲性非酮癥昏迷n低血糖休克n高脂血癥及脂肪超載綜合征n氨基酸代謝(dixi)異常n電解質(zhì)紊亂n肝膽系統(tǒng)損害代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持60單獨(dú)單獨(dú)(dnd)(dnd)輸注葡萄糖的缺陷輸注葡萄糖的缺陷 高血糖 葡萄糖輸入過快 胰島素分泌不足(bz) 胰島素功效下降，如“胰島素抵抗” 感染、高代謝

13、、代謝性疾病、臟器功能不全 低血糖 輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持61 脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、 -氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié) 當(dāng)沒有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用 患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體 酮癥 -氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速(ji s)，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng) 當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后

14、果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致(dozh)患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝單瓶輸注脂肪乳：代謝(dixi)(dixi)變化變化第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持62脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)超載綜合征超載綜合征 短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化 發(fā)熱 脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 呼吸衰竭 微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等 胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高應(yīng)引起特別重視，定期（每周12 次）觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平是早期發(fā)現(xiàn)的基本措施，TPN 能量供給(gngj)從低水平1520kcal/（kgd） 開始、逐漸增加是預(yù)防的關(guān)鍵原則。第六

15、十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持63單獨(dú)輸注氨基酸單獨(dú)輸注氨基酸- -不平衡供給不平衡供給(gngj)(gngj)的營(yíng)養(yǎng)缺陷的營(yíng)養(yǎng)缺陷 供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖 機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重(jizhng)代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)(dnd)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持64單獨(dú)單獨(dú)(dnd)(dnd)輸注氨基酸的缺陷輸注氨基酸的缺陷-高氨血癥高氨血癥n氨基酸輸入過快n水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）n精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響n嚴(yán)重(

16、ynzhng)肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重(ynzhng)感染滲透壓高，損傷(snshng)血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。65腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥鈣、磷代謝并發(fā)癥低磷、低鈣血癥高鈣血癥維生素D缺乏或過多原因：補(bǔ)充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。66腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥其他低鉀或高鉀血癥低鎂血癥微量元素缺乏貧血出血維生素過多血清AST、ALT、 AKP升高膽汁淤積原因：利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時(shí)鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分

17、含量降低第六十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持67 長(zhǎng)期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛(rngmo)萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥第六十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持68腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(yngyng)(yngyng)：“ “ 全合全合一一”包括“各種( zhn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合(hnh)配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )所有成份同時(shí)輸注病人第六十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持69“全合一全合一”的特性的特性(txng)(txng)和優(yōu)勢(shì)和優(yōu)勢(shì) 更少的護(hù)理時(shí)間 更少的床旁技術(shù)設(shè)備 較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用 減少病人(bngrn)的住院時(shí)間 糖脂利用率 氮平衡 代謝性并發(fā)癥 污染，導(dǎo)管感染 各種( zhn