雙胎妊娠膜性診斷與雙胎特有并發(fā)癥

1、六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠膜性診斷及雙胎特有并發(fā)癥六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠-屬于高危妊娠范疇，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期及分娩期管理n雙卵雙胎(dizygotic twin) 1.占雙胎妊娠的70% 2.與促排卵、生育年齡、種族、母系遺傳因素有關(guān)。 3.胎盤可以是獨(dú)立的，也可以是融合的，兩個(gè)胎盤間的血液循環(huán)并不相通。n單卵雙胎（monozygotic twin） 1.占雙胎妊娠的30% 2.與促排卵無關(guān)，與遺傳無關(guān) 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙卵雙胎n同期復(fù)孕 superfecundation 兩個(gè)卵子在短時(shí)間內(nèi)不同時(shí)間受精，形成雙卵雙胎，監(jiān)測(cè)HLA型可識(shí)別精子來源n異期

2、復(fù)孕 superfetation 當(dāng)孕婦體內(nèi)已經(jīng)懷有胎兒時(shí)，她又開始另一周期的排卵，第二次排出的卵子又恰好受精成了胚胎。據(jù)醫(yī)學(xué)專家稱“異期復(fù)孕”現(xiàn)象在人類中相當(dāng)罕見，醫(yī)學(xué)史上記載的也僅有幾個(gè)罕見的案例。下圖是美國(guó)一個(gè)相差兩周半的異期復(fù)孕超聲圖像六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶單卵雙胎受精卵分裂時(shí)間不同，分為 03天 雙絨毛膜雙羊膜囊 占30%48天 單絨毛膜雙羊膜囊 占68%913天 單絨毛膜單羊膜囊 占12%13天 聯(lián)體兒 占1/1500六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶單卵雙胎六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠的診斷n 病史及臨床表現(xiàn) 1.雙胎家族史、促

3、排服藥史、體外受精多胚胎移植史 2.早孕反應(yīng)較重、腹部增大迅速、體重增加快、下肢水腫靜脈曲張等壓迫癥狀n產(chǎn)檢：多個(gè)肢體、兩個(gè)胎心音nB超 妊娠35日可見兩個(gè)妊娠囊 妊娠6周可見兩個(gè)原始心管搏動(dòng) 確診雙胎、篩查畸形n絨毛膜性診斷：雙胎的膜性是指雙胎的絨毛膜和羊膜的組成形式，雙胎的卵性是指雙胎形成于單卵受精還是雙卵受精的胚胎，近年來雙胎的膜性備受關(guān)注，主要由于單絨毛膜雙胎胎盤間存在血管交通支，造成特有的雙胎并發(fā)癥較多，因此早期進(jìn)行膜性診斷非常重要，能很好地達(dá)到預(yù)測(cè)胎兒疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠膜性診斷n妊娠4周末-5周末,陰道B超所見到的胎囊(gestation

4、al sac,GS)是絨毛膜腔 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠膜性診斷n妊娠6周后,可以利用陰道B超判斷胎囊與胚芽、胎心搏動(dòng)的關(guān)系 ，假如在1個(gè)胎囊中觀察到2個(gè)胚芽和胎心搏動(dòng),則可確認(rèn)為單絨毛膜雙胎 六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠膜性診斷n妊娠8周后,陰道B超可清楚地觀察到羊膜,假如在各自的胎囊中各有1個(gè)羊膜腔,則是雙絨雙羊雙胎;在1個(gè)胎囊中觀察到2個(gè)羊膜腔,則是單絨毛膜雙羊膜雙胎。隨著羊膜腔的不斷增大,有時(shí)無法描繪出羊膜腔的全貌,但是能觀察到有1個(gè)還是有2個(gè)卵黃囊,假如在1個(gè)絨毛膜腔中同時(shí)可以看到2個(gè)卵黃囊,則是單絨毛膜雙羊膜雙胎,只看到1個(gè)卵黃囊,則是單絨毛膜單羊膜雙胎

5、。n以上是在妊娠12周前利用陰道B超進(jìn)行膜性診斷的標(biāo)準(zhǔn) ，即早期膜性診斷六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠膜性診斷n如妊娠早期未行膜性診斷,在妊娠中、晚期需要依靠腹部B超進(jìn)行雙胎膜性診斷。n在B超可見兩個(gè)羊膜腔的前提下： 1)兩個(gè)胎盤、胎兒性別不同,雙絨毛膜雙羊膜; 2)隔膜2. 0mm或1. 5mm以下,則單絨毛膜的可能性較大,妊娠20周后也可檢測(cè); 3)隔膜如能觀察到呈兩層結(jié)構(gòu),則是單絨毛膜 4)隔膜厚,一般2-4mm，胎膜與胎盤插入點(diǎn)呈“雙胎峰” 或“ sign”則應(yīng)是雙絨毛膜雙胎, 在妊娠1014周最典型（確定雙胎絨毛膜性最佳時(shí)間為10-14周）,妊娠15周后逐漸變得模糊,檢出率

6、在妊娠1620周下降; 5)隔膜菲薄,胎膜與胎盤插入點(diǎn)呈(T sign),則應(yīng)是單絨毛膜雙胎六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶早中孕期（6-14周）應(yīng)該進(jìn)行絨毛膜性的診斷并建議保存相關(guān)的超聲圖像，最佳時(shí)間10-14周。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠膜性診斷n分娩后,必須進(jìn)行胎盤檢查,以便驗(yàn)證妊娠期的膜性診斷是否準(zhǔn)確,也為區(qū)分單卵雙胎和雙卵雙胎的卵性診斷做準(zhǔn)備。n正確的步驟如下: (1)第1胎兒娩出后,在近胎盤處臍帶上置第1個(gè)臍帶夾或止血鉗,第2胎兒娩出后,在其臍帶上置第2個(gè)臍帶夾或止血鉗; (2)胎盤娩出后,檢查胎囊間隔：無間隔-單絨毛膜單羊膜雙胎, 間隔2層膜-單絨毛膜雙羊膜雙胎,

7、間隔4層膜-雙絨毛膜雙羊膜雙胎; (3)記錄各自所屬胎盤的大小、形態(tài)、顏色、質(zhì)地和臍帶附著位置,以及臍帶粗細(xì)、血管數(shù)等; (4)對(duì)單絨毛膜雙胎的胎盤,可從一側(cè)臍靜脈注入牛奶或染料,檢測(cè)胎盤表面有無血管吻合。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷雙胎妊娠產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷n有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)于孕11-13W+6 通過超聲監(jiān)測(cè)胎兒頸項(xiàng)透明層厚度評(píng)估胎兒發(fā)生唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)n不建議單獨(dú)使用生化血清學(xué)方法對(duì)雙胎妊娠進(jìn)行唐氏綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的篩查n建議在18-24周進(jìn)行超聲結(jié)構(gòu)篩查六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠規(guī)范的超聲檢查nSOGC建議在中孕和晚孕期間，3-4周查1次超聲以連

8、續(xù)可靠地評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)狀況，早期發(fā)現(xiàn)FGR和胎兒生長(zhǎng)的不一致性。n分娩期超聲評(píng)估胎兒大小和確定胎方位決定分娩方式。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠的分娩期管理雙胎妊娠分娩時(shí)機(jī)的確定：n分娩時(shí)間不應(yīng)超過39周；n雙絨毛膜雙胎分娩孕周一般為37-38周； 單絨毛膜雙胎為35-37周，通常不超過37周； 單絨毛膜單羊膜雙胎為32-34周； 嚴(yán)重sIUGR和TTTS嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下期待至32-34周；n孕34周伴有母、胎嚴(yán)重并發(fā)癥隨時(shí)終止；n孕34周防治并發(fā)癥延長(zhǎng)胎齡，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，促胎肺成熟后終止妊娠。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠的分娩期管理雙胎妊娠分娩方式的選擇（原則上陰道試產(chǎn)、適當(dāng)

9、放寬手術(shù)指征）n陰道分娩：第一個(gè)胎兒先露為頭 兩胎兒總體重5000-5500g 第二個(gè)胎兒體重估計(jì)不超過第一個(gè)200-300gn剖宮產(chǎn)：第一個(gè)胎兒臀先露、肩先露 胎兒窘迫 試產(chǎn)失敗 聯(lián)體雙胎26周 嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度子癇前期、胎盤早剝 單絨單羊孕周與分娩方式的選擇：n孕32周或體重1500G，胎兒不成熟，國(guó)內(nèi)意見不統(tǒng)一，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療水平。n 孕32-34周新生兒成活率高，多主張剖宮產(chǎn)；n 孕34周或單個(gè)胎兒體重 2000G，國(guó)內(nèi)多主張剖宮產(chǎn)。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎妊娠陰道分娩中需要注意的問題n應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；n專人對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)；n應(yīng)具備同時(shí)檢測(cè)

10、雙胎胎心的胎兒監(jiān)護(hù)儀；n應(yīng)具備床旁超聲設(shè)備，必要時(shí)評(píng)估胎產(chǎn)式及胎先露；n需具備開展急診剖宮產(chǎn)及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血的能力；n分娩時(shí)需有新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)處理新生兒六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎延遲分娩處理原則定義：定義：指雙胎妊娠中發(fā)生一胎流產(chǎn)或早產(chǎn)后，將第二胎兒保留在子宮內(nèi)繼續(xù)維持妊娠數(shù)天至數(shù)周后出生，以提高尚未娩出的第二胎兒的生存機(jī)會(huì)。推薦推薦 延遲分娩過程中存在發(fā)生嚴(yán)重母兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，需向患者及其家屬詳細(xì)告知風(fēng)險(xiǎn)利弊，慎重決定六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶實(shí)施延遲分娩風(fēng)險(xiǎn)及需要符合的條件n實(shí)施延遲分娩時(shí)需要確認(rèn)符合以下條件：一胎兒分娩孕周在18-28周；雙絨毛膜雙胎妊娠；保留胎兒胎膜完

11、整；無胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤早剝和其他不利于繼續(xù)妊娠的母體因素。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶單絨毛膜雙胎特有并發(fā)癥n雙胎輸血綜合征（TTTS）n選擇性胎兒生長(zhǎng)受限（sIUGR）n一胎無心畸形，亦稱動(dòng)脈反向灌注序列（TRAPS）n單絨毛膜單羊膜雙胎還可發(fā)生臍帶間相互纏繞打結(jié),同時(shí),寄生胎和聯(lián)體畸形等致死性畸形也偶爾可見六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎輸血綜合征TTTSn單絨毛膜雙羊膜囊雙胎嚴(yán)重并發(fā)癥n供血兒-受血兒n供血兒-貧血、血容量減少，導(dǎo)致生長(zhǎng)受限、腎灌注不足、羊水過少、營(yíng)養(yǎng)不良、甚至死亡n受血兒-充血性心衰、胎兒水腫、羊水過多六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)n1.

12、單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（當(dāng)絨毛膜分辨清時(shí)規(guī)定雙胎為同性別、單胎盤、一薄層分隔膜）；n2.兩個(gè)羊膜囊體積有差異，受血兒羊水過多，最大羊水深度8cm，膀胱充盈；供血兒羊水過少，最大羊水深度2cm，不見膀胱；n 3.存在兩個(gè)完全分開的、在體積或血管數(shù)目上完全不同的臍血管。 n4.單胎盤不同絨毛的分葉供應(yīng)兩根臍帶的血供。n 5.一胎兒有水腫或充血性心力衰竭的表現(xiàn)，某一臟器或肢體栓塞、壞死或器官功能損害或消失n 6.兩胎兒雙頂徑差5mm，腹圍差20mm，股骨長(zhǎng)差5mm，估計(jì)體重差20%。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS產(chǎn)后診斷n體重差別20%nHb差別50g/L,體重輕的新生兒貧血n供血兒的胎盤蒼

13、白、水腫、萎縮貌，有胎膜結(jié)節(jié)n受血兒的胎盤紅潤(rùn)肥大，胎盤血管內(nèi)注射染料可見血管吻合。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶Quintero分期，TTTS可分為5期n I期：僅羊水異常nII期：超聲不能顯示供血兒膀胱nIII期：出現(xiàn)臍動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管、臍靜脈多普勒血流異常n期：任何一胎水腫/腹腔積液n期：任何一胎死亡六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS治療（一）重復(fù)性羊膜腔穿刺術(shù) 對(duì)癥治療n 最常用，最早使用n 從羊水過多的羊膜腔放出部分羊水，以 恢復(fù)兩羊膜腔中羊水量比例的平衡。n 單次放羊水量為1-2L,一般減至最大暗 區(qū)為56cm。

14、六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶羊膜腔穿刺術(shù)治療機(jī)制n排出過多的羊水，降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險(xiǎn)，減輕了胎盤和臍帶所受壓力，改善了臍血流循環(huán)n療效取決于羊膜腔穿刺的次數(shù)和羊水復(fù)長(zhǎng)的速度n孕周越小，羊水過多復(fù)發(fā)越快，效果越差六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS治療（二）羊膜中隔穿孔術(shù)n 少數(shù)學(xué)者使用，臨床例數(shù)不多n 穿刺針在兩羊膜上穿刺一個(gè)或數(shù)個(gè)小 洞，以便兩個(gè)羊膜腔內(nèi)的羊水相互交流n 轉(zhuǎn)變?yōu)閱窝蚰るp胎n 臍帶纏繞機(jī)會(huì)增加六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS治療（三）激光消融術(shù) 對(duì)因治療n需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，目前世界上只有少數(shù)幾個(gè)醫(yī)療中心開展nB超介導(dǎo)下，胎兒鏡（d3mm）經(jīng)腹壁進(jìn)入羊

15、水過多的胎兒羊膜腔內(nèi)，直視下找到胎盤血管交通支，通過激光纖維凝固這些血管六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS治療（四）選擇性減胎術(shù)n在B超和胎兒鏡介導(dǎo)下完成n臍帶結(jié)扎n結(jié)扎病危兒臍帶拯救另一胎兒生命并防止發(fā)生NS損傷六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TTTS預(yù)后n孕28周以前未治療的TTTS，其圍產(chǎn)期死亡率高達(dá)90%100%。n孕28周后發(fā)生的TTTS者，其圍產(chǎn)兒死亡率亦可達(dá)40%80%。n兩羊膜腔羊水相差越嚴(yán)重者，預(yù)后越差，生存率低于20%。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶選擇性胎兒生長(zhǎng)受限sIUGRn單絨毛膜性雙胎中，排除TTTS后，一胎兒超聲估測(cè)體重小于相應(yīng)孕周第10百分位，兩胎兒體重

16、相差25%以上，即考慮為選擇性胎兒生長(zhǎng)受限。n預(yù)后相對(duì)較差，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡或神經(jīng)系統(tǒng)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)較高n20% 的sIUGR 可能會(huì)進(jìn)展為TTTS，因此對(duì)sIUGR 應(yīng)進(jìn)行密切認(rèn)真的定期監(jiān)測(cè)，如評(píng)估臍動(dòng)脈頻譜及羊水深度等，以幫助預(yù)測(cè)胎兒急性惡化及宮內(nèi)死亡，輔助制定臨床處理方案六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶選擇性胎兒生長(zhǎng)受限sIUGR-分型nsIUGR的分型主要依據(jù)超聲多普勒對(duì)小胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流頻譜的評(píng)估，分為3型： 型：僅體重相差 型：小胎兒出現(xiàn)臍血流舒張期缺失或倒置 型：小胎兒出現(xiàn)間歇性臍血流舒張期改變。n型sIUGR 通常預(yù)后較好； 型sIUGR 出現(xiàn)小胎兒宮內(nèi)缺氧及宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)

17、增加； 型頻譜是單絨毛膜囊雙胎sIUGR 的特有征象，臨床轉(zhuǎn)歸不典型，小胎兒突發(fā)宮內(nèi)死亡及大胎兒腦實(shí)質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與雙胎間存在較大的動(dòng)脈-動(dòng)脈吻合血管有關(guān)。六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶一胎無心畸形，亦稱動(dòng)脈反向灌注序列（TRAPS）n發(fā)生率：妊娠胎兒的1/35000，單絨毛雙胎的1%n一種心臟畸形，雙胎之一心臟缺如、殘留或無功能n結(jié)構(gòu)正常的泵血胎，通過胎盤血管吻合向無心胎供血n由于無心畸胎下半身得到了更多的血氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，因此盆腔和下肢發(fā)育較好，而心臟、顱腦、上肢等的發(fā)育受到嚴(yán)重抑制，甚至完全退化nTRAPS 受血兒約50% 存在染色體異常，超過2 /3 表現(xiàn)為單臍動(dòng)脈nTRAPS

18、 供血兒約70% 存在羊水過多，可能是由于供血胎的心輸出量增加、腎臟血供增加，從而導(dǎo)致尿量增多六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶一胎無心畸形，亦稱動(dòng)脈反向灌注序列（TRAPS）nTRAPS 受血兒的死亡率為100%，而供血兒的死亡率為35% 50%n引起供血兒死亡的原因有: 供血兒的心臟負(fù)荷增加; 無心畸胎增長(zhǎng)占據(jù)宮腔空間; 無心畸胎的低含氧量血通過靜脈-靜脈吻合流入供血兒，引起供血兒的慢性缺氧及宮內(nèi)發(fā)育遲緩六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶TRAPS 的超聲評(píng)估n當(dāng)觀察到雙胎之一嚴(yán)重畸形且以上部身體畸形為主、無心臟及心臟搏動(dòng)、臍血管血流反向時(shí)應(yīng)考慮TRAPS 的診斷。n當(dāng)無心畸胎與供血兒體重比70%、供血兒充血性心力衰竭或水腫、羊水過多、無心畸胎上肢發(fā)育、雙胎之間臍動(dòng)脈阻力指數(shù)差值 0 2，提示供血兒預(yù)后不良六安市金安區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 陶雙胎一死一活n