慢性病管理培訓(xùn)講義（完整版）

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理慢性病管理培訓(xùn)培訓(xùn)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）什么是慢性病什么是慢性病 v慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。 慢性病指哪些疾病慢性病指哪些疾病 v 慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。 慢性病有哪些危害慢性病有哪些危害 v 慢性病的危害主要是造成腦、心、腎等重要

2、 臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病有哪些危險(xiǎn)因素慢性病有哪些危險(xiǎn)因素 v 遺傳因素：與遺傳基因變異有關(guān)。v 環(huán)境因素：年齡、體重超重與肥胖、長期過量飲食、運(yùn)動(dòng)量不足、營養(yǎng)失衡、吸煙與飲酒、病毒感染、自身免疫、化學(xué)毒物接觸等因素。v 精神因素：精神緊張、情緒激動(dòng)及各種應(yīng)激狀態(tài) 慢性病的管理一一、高血壓病服務(wù)管理、高血壓病服務(wù)管理二、二、2 2型糖尿病服務(wù)管理型糖尿病服務(wù)管理一、高血壓病服務(wù)管理 主要服務(wù)內(nèi)容及要求v （一一） 高血壓分級(jí)高血壓分級(jí) v （二）二） 高血壓患者篩查高血壓患者篩查v （三）三） 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估v

3、（四）四） 分類干預(yù)分類干預(yù)v （五）五） 健康體檢健康體檢 （一）（一） 高血壓分級(jí)高血壓分級(jí) 血壓類別血壓類別收縮壓收縮壓 mmHgmmHg舒張壓舒張壓 mmHgmmHg理想血壓理想血壓 120120 8080正常血壓正常血壓 130130 8585正常高值正常高值13013013913985858989高血壓高血壓 級(jí)級(jí)14014015915990909999高血壓高血壓 級(jí)級(jí)160160179179100100109109高血壓高血壓 級(jí)級(jí) 180180 110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140140 9090 （二（二 ） 高血壓患者篩查高血壓患者篩查v1. 1. 對(duì)轄區(qū)

4、內(nèi)對(duì)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民，每年在歲及以上常住居民，每年在“第第一次一次”到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）（分院）、村衛(wèi)生室、社區(qū)、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生服務(wù)中心（站）站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。就診時(shí)為其測(cè)量血壓。v2. 2. 建議高危人群每半年至少測(cè)量建議高危人群每半年至少測(cè)量1 1次血壓，并接次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 v3 3. . 對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）和（或）舒張壓舒張壓90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日血壓升高的因素

5、后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷為次血壓高于正常，可初步診斷為“高血壓高血壓”。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。 （三）（三） 隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估v 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少供至少4 4次以上面對(duì)面的隨訪，并次以上面對(duì)面的隨訪，并詳實(shí)填寫隨訪服務(wù)表詳實(shí)填寫隨訪服務(wù)表 。每年提供隨。每年提供隨訪服務(wù)

6、后及時(shí)訪服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者將相關(guān)信息記入患者的健康檔案的健康檔案。慢病的定期監(jiān)測(cè)高血壓的分級(jí)管理；一級(jí)，三個(gè)月隨訪一次。二級(jí)，兩個(gè)月隨訪一次。三級(jí)，一個(gè)月隨訪一次。 教會(huì)患者自測(cè)血壓，作好血壓的監(jiān)測(cè) ，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 （四）分類干預(yù)（四）分類干預(yù)v1 1、對(duì)血壓控制滿意（收縮壓、對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140140且舒張壓且舒張壓90mmHg90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。一次隨訪時(shí)間。v2 2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓、對(duì)第一次出現(xiàn)血

7、壓控制不滿意，即收縮壓 140 mmHg140 mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 90mmHg90mmHg，或，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，不同類的降壓藥物，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。v3 3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，診到上級(jí)醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

8、周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。v4 4、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教、對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。 （五）健康體檢（五）健康體檢v 對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1 1次較全面的健康檢查，可與隨訪相次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。結(jié)合。v 注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄注：體檢和隨訪服務(wù)若為同一日，表中記錄的數(shù)據(jù)必須保持一致性。的數(shù)據(jù)必須保持一致性。 1 1、 糖尿病的診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 2、 型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容 二、糖尿病服務(wù)管理（一）（一） 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)v 正常血糖正常血糖 空腹靜脈血糖空腹靜脈血糖 6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)且餐且餐后后2 2小時(shí)血糖值小時(shí)血糖值7.8 mmol/L (140 mg/dl)7.8 mmol/L (140 mg/dl)者。者。v 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損糖尿病前期糖尿病前期 v 診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水診斷標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期中血糖水平已高于正常，但尚平間的時(shí)期，此時(shí)期中血糖

10、水平已高于正常，但尚未到達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)未到達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（受損期（IGRIGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后負(fù)荷后2 2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。小時(shí)血糖為準(zhǔn)。v 空腹靜脈血糖空腹靜脈血糖6.1mmol/l(110mg/dl)6.1mmol/l(110mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)稱為空腹血糖受損（稱為空腹血糖受損（IFGIFG）；）； v 餐后餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8 mmol/l (140 mg/dl)7.8 mmol/l (140 mg

11、/dl)11.1 11.1 mmol/l (200 mg/dl)mmol/l (200 mg/dl)稱糖耐量受損（稱糖耐量受損（IGTIGT）。）。 （二）（二）型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容v1 1、篩查：對(duì)日常工作中發(fā)現(xiàn)的、篩查：對(duì)日常工作中發(fā)現(xiàn)的2 2型糖尿病高危型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育， 建立健康管理建立健康管理登記冊(cè)，登記冊(cè)，建議其每半年至少測(cè)量建議其每半年至少測(cè)量1 1次空腹血糖，次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。v2 2、隨訪評(píng)估：對(duì)確診的、隨訪評(píng)估：對(duì)確診的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每

12、年提供提供4 4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4 4次面對(duì)次面對(duì)面隨訪面隨訪，并且并且每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。 v3 3、分類干預(yù)、分類干預(yù)v 對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L7.0mmol/L）無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。v 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值糖值 7.0mmol/L7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)）或

13、藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2 2周內(nèi)周內(nèi)隨訪。隨訪。 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，上級(jí)醫(yī)院，2 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。異常時(shí)應(yīng)立即就診。 v4 4、健康體檢、健康體檢 對(duì)確診的對(duì)確診的2型糖尿病患者（含型糖尿病患者（含35歲以下新、老確診患者）進(jìn)歲以下新、老確診患者）進(jìn)行登記管理，每年要提供至少行登記管理，每年要提供至少4次隨訪，并且每次督促其測(cè)次隨訪，并且每次督促其測(cè)量血糖，每年不少于量血糖，每年不少于4次，每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一次年檢。次，每年對(duì)糖尿病患者進(jìn)行一