EMR-ESD最新診療進(jìn)展

1、消化道病變內(nèi)鏡下切除術(shù)消化道病變內(nèi)鏡下切除術(shù)從從EMREMR到到ESDESD湖南康雅醫(yī)院消化內(nèi)科湖南康雅醫(yī)院消化內(nèi)科喻文強(qiáng)喻文強(qiáng)內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展內(nèi)鏡治療方法的發(fā)展息肉切除息肉切除EMREMRESDESD內(nèi)鏡下切除術(shù)內(nèi)鏡下切除術(shù)v息肉切除術(shù)息肉切除術(shù)v粘膜下良性腫瘤切除術(shù)粘膜下良性腫瘤切除術(shù)v早期癌切除術(shù)早期癌切除術(shù)內(nèi)鏡內(nèi)鏡下粘膜切除下粘膜切除術(shù)（術(shù)（EMREMR）內(nèi)鏡內(nèi)鏡下粘膜切除下粘膜切除術(shù)（術(shù)（EMREMR） 內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達(dá)黏膜下組織，可對(duì)黏膜病變進(jìn)行診斷及治療M ucosectomyResected specimen內(nèi)鏡內(nèi)鏡下粘膜切除下粘膜切除術(shù)（術(shù)（EMREMR）v適應(yīng)癥

2、直徑2cm粘膜下腫瘤無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤度淺的早癌v食管-直徑不超過2cm的m1或m2癌v胃-直徑2cm以下粘膜內(nèi)癌中無潰瘍糜爛的分化型癌結(jié)直腸-直徑2cm以下的m或sm癌EMREMR術(shù)式種類術(shù)式種類注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點(diǎn)是容易切除過深，引發(fā)穿孔危險(xiǎn)，適用于具有較厚肌層的食管、胃及直腸等部位的病變。直腸類癌透明帽切除直腸類癌透明帽切除注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)v該方法適用于較小的平坦型病變，安全有效，切除LST尤為適用，但難度較大。v原理：粘膜

3、下層注入生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽儯?。用圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后用PSD切除。（將寬基病變轉(zhuǎn)變成假蒂息肉）。注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)v進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對(duì)病變深度較淺的病灶亦進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對(duì)病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；可于病變中央直接進(jìn)針；v進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；v生理鹽水注射量掌握：對(duì)直徑生理鹽水注射量掌握：對(duì)直徑10mm10mm大小的病變，大小的病變，一般注射一般注射2

4、-5ml2-5ml鹽水即可，大者可適當(dāng)增加注鹽水即可，大者可適當(dāng)增加注射量，如注射量超過射量，如注射量超過5ml5ml而病變尚無明顯隆起，而病變尚無明顯隆起，則表明進(jìn)針過深已達(dá)肌層，此種情況易致操作則表明進(jìn)針過深已達(dá)肌層，此種情況易致操作失?。皇?；注射法分片粘膜切除術(shù)（注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMREPMR）v大小可不受2cm的限制，適用于操作困難部位較大的平坦型病變，對(duì)大型的LST而言，EMR術(shù)無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預(yù)。注射法分片粘膜切除術(shù)（注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMREPMR）注射法分片粘膜切除術(shù)（注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMREPMR）EMREMR并

5、發(fā)癥并發(fā)癥v出血出血v穿孔穿孔結(jié)結(jié) 論論內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)v創(chuàng)傷小v術(shù)后恢復(fù)快v無臟器功能損害v易于學(xué)術(shù)交流v受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。v隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。v國內(nèi)2006年開始有學(xué)者嘗試開展ESD，技術(shù)越來越成熟v目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志非潰瘍性病變, 無大小與形狀的限制潰瘍性病變, 直徑小于3cm* 所有病變，血管及淋巴管須未受侵犯適應(yīng)證：適應(yīng)證：黏膜病變黏膜病變:分化良好型黏膜下病變黏膜下病變:各種粘膜下腫瘤非潰瘍性病變直徑小于2cm（目前仍有爭議）未分化型適應(yīng)

6、癥適應(yīng)癥v食管病變食管病變：1）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌（侵犯深度200m)2）食管癌前病變：直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等適應(yīng)癥適應(yīng)癥v胃病變：胃病變：1）早期胃癌 腫瘤直徑2cm，無合并存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；腫瘤直徑3cm，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌（侵犯深度500m） 。2）癌前病變直徑2cm的病灶采用EMR，直徑2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異

7、位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。適應(yīng)癥v大腸病變：大腸病變：v1）腺瘤及早期腸癌 直徑2cm的可采用EMR，直徑2cm的，侵犯深度1000m ，無血管及淋巴管轉(zhuǎn)移的，可ESD一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。v2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。v3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。ESD禁忌癥禁忌癥v嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙v病變抬舉癥陰性v不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療ESD基本操作要點(diǎn)v標(biāo)記v粘

8、膜下注射v邊緣切開v剝離v創(chuàng)面處理ESD基本操作要點(diǎn)v標(biāo)記：標(biāo)記：v對(duì)于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT刀或針形切開刀直接進(jìn)行電凝標(biāo)記。v對(duì)于邊界欠清晰病變，先進(jìn)行粘膜染色或使用NBI技術(shù)觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣25mm處進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約2mm。ESD基本操作要點(diǎn)v粘膜下注射：粘膜下注射：v于病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。v注射順序，上消化道肛側(cè)向口側(cè)，下消化道口側(cè)向肛側(cè)。v注射液配方，35ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。v加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時(shí)刻監(jiān)測(cè)剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

9、ESD基本操作要點(diǎn)v邊緣切開：邊緣切開：v沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用針形刀或Hook刀切開病變周圍部分粘膜。v一般先切開病變的遠(yuǎn)側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。v切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點(diǎn)。v穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開刀放置過深有關(guān)。ESD基本操作要點(diǎn)v剝離：剝離：v用電刀于病灶下方對(duì)粘膜下層進(jìn)行剝離。v根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的剝離器械。v剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)。v可以利用透明帽推開粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。v隨時(shí)監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)處理出血和穿孔。ESD基本操作要

10、點(diǎn)v創(chuàng)面處理：創(chuàng)面處理：v對(duì)ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理v對(duì)于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。v術(shù)畢可應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）v胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%-2%。v操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。v施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。止血專用器械止血專用器械v止血鉗v熱活檢鉗v氬離子血漿凝固術(shù)（APC）v金屬止血夾v特殊內(nèi)鏡ESD術(shù)中出血的止血策略v粘膜下注射針眼

11、出血一般會(huì)自行停止。v剝離過程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應(yīng)用正腎冰鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用針狀刀或Hook刀直接電凝，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，v上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。ESD術(shù)中穿孔v主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。vIkehara等報(bào)道，日本國立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。穿孔后的管理v首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈

12、營養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。v密切觀察生命體征，如病情沒有進(jìn)一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。v對(duì)于保守治療無效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。ESD衍生的相關(guān)技術(shù)vEFRvSTERvPOEMvNOTES食管ESD胃ESD術(shù)結(jié)腸ESD食管STER胃體STER治療POEM術(shù)胃體間質(zhì)瘤EFR+荷包縫合胃體巨大間質(zhì)瘤EFREMR vs ESDTajika M, et al. European Journal of Gastroenterology &Hepatology 2011, 23:10421049Table 3 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR)與內(nèi)靜黏膜下剝離術(shù)（ESD)的治療

13、結(jié)果EMRESDPvalue病變數(shù)量10485手術(shù)時(shí)間（分鐘）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）0.001延遲出血 n(%)3（2.9）2（2.4）NS穿孔 n(%)05（5.9）0.040復(fù)發(fā) n(%)16（15.4）1（1.2）0.002整塊切除數(shù)（%)50（48.1）71（83.5）0.001隨訪時(shí)間（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012EMR(n=182)ESD(n=116)p腫瘤平均大小20 mm30mm0.002整塊切除53.3%100%0.0009EMR v.s. ESDTakahashi H, Gastrointest Endos