張湘--高血壓的規(guī)范化治療與管理

1、社區(qū)高血壓規(guī)范化治療與管理周浦醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 張湘中國高血壓流行病特點(diǎn)及高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%) 按按2010年人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有年人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，每億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有個(gè)成年人中就有2人患人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。1. 2005年版中國高血壓指南年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南年基層版中國高血壓指南 3. 2010年版

2、中國高血壓指南年版中國高血壓指南我國人群高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；高血壓患病率與飲食習(xí)慣有關(guān)，鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平和患病率也越高。 20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查20022002年年*中國居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國高血壓人群發(fā)病最主要危險(xiǎn)因素中國、日本、美國中年男性日平均鈉和鉀攝入量比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163m

3、moL38mmoL49mmoL74mmoL中國 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23美國 K/Na=0.45我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率 高血壓知曉率、治療率和控制率有進(jìn)步趨勢，但仍分別低于50%，40%和10%。農(nóng)村低于城市；男性低于女性；經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)低于較發(fā)達(dá)地區(qū)。 表表2 2 我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查我國兩次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查 20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加

4、，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。 我國最主要的心血管并發(fā)癥是腦卒中我國最主要的心血管并發(fā)癥是腦卒中JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者腦卒中（中風(fēng)）偏癱腦卒中（中風(fēng)）偏癱半身不遂、癡呆半身不遂、癡呆腎功能衰竭腎功能衰竭眼底視網(wǎng)膜病變眼

5、底視網(wǎng)膜病變失明失明冠心病冠心病心絞痛、心絞痛、心肌梗死、心肌梗死、 心力衰竭心力衰竭國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2011版）版）100問問我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 高鈉、低鉀膳食：人群中，鈉鹽（氯化鈉）攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關(guān)，而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負(fù)相關(guān)。超重和肥胖：在城市中年人群中，超重者的比例已達(dá)到25%-30%，超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素。 飲酒：人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒后短時(shí)間內(nèi)血壓會(huì)有所下降，但長期少量飲酒可使血壓輕度升高。精神緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。

6、 其它危險(xiǎn)因素 ：缺乏體力活動(dòng)等。20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 肥胖：肥胖： 超重：超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC 男男 85cm；女；女 80cm 高鹽、低鉀膳食高鹽、低鉀膳食: 我國北方鹽攝入量我國北方鹽攝入量15g/d,高血壓患病率較高高血壓患病率較高 吸煙、過量飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高吸煙、過量飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高 缺乏身體活動(dòng)、精神過度緊張等缺乏身體活動(dòng)、精神過度緊張等高血壓高血壓食鹽過多食鹽過多口味過重口味過重遺傳遺傳精神緊張精

7、神緊張壓力大壓力大缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏運(yùn)動(dòng)酗酒酗酒肥胖肥胖吸煙吸煙中國高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 血壓水平分類和定義注：注： 當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。分類分類收縮壓收縮壓(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)正常血壓正常血壓120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血壓高血壓140和和/或或90 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓(輕度輕度)140159和和/或或9099 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓(中度中度) 16

8、0179和和/或或100109 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓(重度重度)180和和/或或110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140和和130/80mmHg D 135/85mmHg N 120/70mmHg夜間夜間血壓血壓相關(guān)相關(guān)定義定義夜間血壓下降百分率：夜間血壓下降百分率： (白天均值白天均值夜間均值夜間均值)/白天平均值白天平均值 X 100% SBP與與DBP不一致時(shí)，以不一致時(shí)，以SBP為準(zhǔn)為準(zhǔn) 杓型血壓杓型血壓：夜間血壓下降百分率：夜間血壓下降百分率10-20% 非杓型血壓非杓型血壓：夜間血壓下降百分率：夜間血壓下降百分率20%晨峰晨峰血壓血壓 起床后起床后2h內(nèi)的內(nèi)的SBP均值均值夜間睡

9、眠時(shí)的夜間睡眠時(shí)的SBP最低值最低值 ( 包括最低值在內(nèi)包括最低值在內(nèi)1h的平均值的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。為晨峰血壓增高。社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查白天夜間高血壓的診斷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確診高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如疑似繼發(fā)性高血壓，需要轉(zhuǎn)診）明確血壓水平（分為1,2,3級(jí)）評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素尋找器官損害及相關(guān)臨床情況根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定治療方案臨床資料采集病史詢問：發(fā)病時(shí)間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害的表現(xiàn)；飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)；既往慢性疾病史家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等了解家庭、工作、心理狀況等體

10、格檢查：血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏；身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南基本項(xiàng)目基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、 肌酐）；肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。心電圖。 實(shí)驗(yàn)室檢查2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南推薦項(xiàng)目推薦項(xiàng)目

11、：2424小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)(ABPM)超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈超聲頸動(dòng)脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol6.1mmol時(shí)測定）時(shí)測定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）眼底檢查眼底檢查胸片胸片脈搏波傳導(dǎo)速度脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。 選擇項(xiàng)目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質(zhì)醇血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）血和尿兒茶酚胺動(dòng)脈

12、造影腎和腎上腺超聲CT或MRI睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。 實(shí)驗(yàn)室檢查2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要影響因素高血壓（高血壓（1-31-3級(jí)）；男性級(jí)）；男性 5555歲；女性歲；女性 6565歲；吸煙歲；吸煙糖代謝異常：糖代謝異常：IGT IGT （餐后（餐后2h2h血糖：血糖：7.8-11.0 mmol/L7.8-11.0 mmol/L） 和和/ /或或 IFGIFG（FBG 6.1-6.9 mmol/LFBG 6.1-6.9 mmol/L）血脂異常：血脂異常：TC5.7mmol/LTC5.7mmo

13、l/L或或 LDL-C 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L 或或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡501010 mol/L mol/L （社區(qū)不作要求）（社區(qū)不作要求）一、心血管危險(xiǎn)因素一、心血管危險(xiǎn)因素心血管預(yù)后的影響因素（續(xù)） LVH： EKG：S-L38mv 或或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男：男125, 女女120g/m2 頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈超聲：IMT0.9mm,或動(dòng)脈粥樣斑塊或動(dòng)脈粥樣斑塊 頸頸-股動(dòng)脈脈搏波速度股動(dòng)脈脈搏波速度 12m/s（

14、* 選擇使用）選擇使用） 踝踝/臂血壓指數(shù)臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）選擇使用） 估算的腎小球?yàn)V過率降低（估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿?。禾悄虿。篎BG：7.0mmol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、）、 HbA1c 6.5%三、伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，三、伴臨床疾患（原為并存的臨床情況，ACC） ACC：美國心臟學(xué)會(huì) TIA：短暫性腦缺

15、血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病腎病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小時(shí)血糖 HbA1c：糖化血紅蛋白高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 血壓血壓(mmHg)(mmHg)1 1級(jí)級(jí)2 2級(jí)級(jí)3 3級(jí)級(jí)SBP 140159或或 SBP 160179或或 SBP180或或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危IIII1-21-2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危很高危很高危IIIIII 33個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危高危高危很高危很高危或靶器官損害或靶器官損害IVIV臨床并發(fā)癥或合并臨

16、床并發(fā)癥或合并很高危很高危很高危很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史中國高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大

17、多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是提出了高血壓是“心血管綜合征心血管綜合征”的概念的概念2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南治 療 目 標(biāo)最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：一般高血壓

18、患者，應(yīng)將血壓（收縮壓降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/ /舒張壓）降至舒張壓）降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；6565歲及以上的老歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg130/80mmHg以下。伴以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或

19、腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。舒張壓低于舒張壓低于60mm Hg60mm Hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。 2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南中國高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)及與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則非藥物治療和藥物治療高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 非藥物治療適應(yīng)范圍非藥物治療適應(yīng)范圍8 低危病人可先非藥物治療數(shù)月。低危病人可先非藥物治療數(shù)月。8 中危病人可

20、先治療數(shù)周中危病人可先治療數(shù)周8 所有高血壓病的輔助治療措施，合并脂肪代謝紊亂或所有高血壓病的輔助治療措施，合并脂肪代謝紊亂或糖尿病者更為重要。糖尿病者更為重要。高血壓非藥物干預(yù)原則減少鈉鹽攝入：高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。控制體重：最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。不吸煙：吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。 限制飲酒：不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量。體育運(yùn)動(dòng)：建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉。減輕精神壓力

21、，保持心理平衡。 8目標(biāo): 每天6克/人8盡量避免含鹽的熟食和零食8盡可能減少烹調(diào)用鹽8減少味精、醬油等含鈉鹽的 調(diào)味品用量；增加蔬菜和水 果的攝入量；腎功能良好者， 使用含鉀的烹調(diào)用鹽。減少食鹽攝入減少食鹽攝入鹽攝入量鹽攝入量 g/d減少脂肪類物質(zhì)的攝入減少脂肪類物質(zhì)的攝入8總總 脂脂 肪肪總熱量的總熱量的 30%；飽和脂肪酸；飽和脂肪酸7%；膽；膽 固固 醇醇300毫克毫克/天天8食用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日。8少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。8剔除所有能夠看得到的肥肉和肉皮；8避免煎炸，代之為烤；8多做非脂類食品，先飽為快；8多吃脫脂食品；8所吃食物中，3/4為蔬菜、水果、全谷物

22、，余為魚、禽、瘦肉。8其他動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。8每人每周可吃蛋類5個(gè)、豆制品1斤；魚類6-8兩。控制體重控制體重8超重超重/ /肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。8成年人正常體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18.5-23.9kg/m； 24-27.9 kg/m為超重，提示需要控制體重； 28 kg/m為肥胖，應(yīng)減重。8成年人正常腰圍90/85cm（男/女），如腰圍90/85cm（男/女），提示需控制體重，如腰圍95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。體重指數(shù)（體重指數(shù)（kg/mkg/m2 2）應(yīng)控制在）應(yīng)控制在24 24 以下。初步目標(biāo)為以下。初步目標(biāo)為

23、3-63-6個(gè)月體重個(gè)月體重降低降低5%-10%5%-10%。8減重的速度因人而異：減重的速度因人而異：3-63-6個(gè)月減重個(gè)月減重3-53-5公斤；公斤；6-126-12個(gè)月減重個(gè)月減重5 5公斤以上，或接近正常體重。公斤以上，或接近正常體重。減輕精神壓力，保持心理平衡 心理或精神壓力引起心理應(yīng)激（反應(yīng)），即人體對環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反應(yīng)。 長期、過量的心理反應(yīng)，尤其是負(fù)性的心理反應(yīng)會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。 主要原因：過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格）、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。 應(yīng)采取各種措施，幫助

24、患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。保持樂觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力。非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo)內(nèi)內(nèi) 容容目目 標(biāo)標(biāo)SBPSBP下降下降減少鈉鹽攝入減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于每人每日食鹽小于6 6克克2-8mmHg2-8mmHg合理膳食合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日少脂肪，蔬菜水果每日1 1斤斤適度運(yùn)動(dòng)適度運(yùn)動(dòng)每周每周 3-5 3-5 次次 中量運(yùn)動(dòng)（中量運(yùn)動(dòng)（170-170-年齡）年齡）4-9mmHg4-9mmHg控制體重控制體重BMI24kg/mBMI24kg/m2 2；腰圍；腰圍 男男90cm90cm；女女85cm85cm5-20mmHg/10kg5-

25、20mmHg/10kg戒煙戒煙徹底戒煙徹底戒煙降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)降低動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)限酒限酒不提倡飲白酒；如飲酒不提倡飲白酒；如飲酒: : 每日白酒小于每日白酒小于50ml50ml； 葡萄酒小于葡萄酒小于100ml100ml； 啤酒小于啤酒小于300ml300ml2-4mmHg2-4mmHg心理平衡心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力藥物治療基本原則小劑量：小劑量： 從小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量從小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量盡量應(yīng)用長效制劑盡量應(yīng)用長效制劑： 使用每日服使用每日服1 1次的長效藥物，持續(xù)次的長效藥物，持續(xù)24 h24 h平穩(wěn)降壓，以有效平穩(wěn)降壓，以有效

26、控制夜間及晨峰血壓控制夜間及晨峰血壓聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)合理聯(lián)合不同機(jī)制降壓藥，增加降壓效果、降低不良反應(yīng)個(gè)體化個(gè)體化 根據(jù)患者病情、耐受性、個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇根據(jù)患者病情、耐受性、個(gè)人意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇 適合患者的降壓藥物適合患者的降壓藥物常用降壓藥物鈣拮抗劑（CCB)利尿藥受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（ARB)受體阻滯劑通用名通用名日劑量日劑量 (mg)(mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)硝苯地平硝苯地平 緩釋片緩釋片 控釋片控釋片10-3010-3010-8010-8030-6030-602-32

27、-32 21 1非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片2.5-102.5-101 1氨氯地平氨氯地平2.5-102.5-101 1左旋氨氯地平左旋氨氯地平1.25-51.25-51 1拉西地平拉西地平4-84-81 1尼群地平尼群地平10-6010-602-32-3樂卡地平樂卡地平10-2010-201 120102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南通用名通用名日劑量日劑量 (mg)(mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)維拉帕米維拉帕米 緩釋片緩釋片 80-48080-480120-480120-4802-32-31-21-2地爾硫卓緩釋片地爾硫卓緩釋片90-36090-3601-21-2主要不良反應(yīng)：房室傳

28、導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮力、竇性心動(dòng)過緩主要不良反應(yīng)：房室傳導(dǎo)阻滯、抑制心肌收縮力、竇性心動(dòng)過緩禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰禁忌證：高度房室傳導(dǎo)阻滯（二或三度）、心衰20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南鈣拮抗劑（CCB）的降壓機(jī)制阻滯鈣通道減少鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞降低血管張力和收縮力引起血管擴(kuò)張降低外周阻力降低動(dòng)脈血壓Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed二氫吡啶類CCB的適應(yīng)人群老年性高血壓單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛 頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化周圍血管病20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治

29、指南CCB：鈣通道阻滯劑 優(yōu)勢：降壓療效好 聯(lián)合用藥兼容性好 無絕對禁忌證慎用：快速性心律失常、心功能不全不良反應(yīng)： 踝部水腫（RASI） 反射交感興奮（受體阻滯劑） 頭痛，面部潮紅、牙齦增生二氫吡啶類CCB的優(yōu)勢CCB：鈣通道阻滯劑 RASI: 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑藥理學(xué)分類藥理學(xué)分類通用名通用名日劑量日劑量 (mg)(mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)排鉀排鉀利尿利尿藥藥噻嗪類噻嗪類氫氯噻嗪氫氯噻嗪6.25-256.25-251 1噻嗪樣噻嗪樣氯噻酮氯噻酮* *12.5-2512.5-251 1吲噠帕胺吲噠帕胺0.625-2.50.625-2.51 1吲噠帕胺緩釋片吲噠帕胺緩釋片1.51.51 1

30、 髓袢髓袢利尿藥利尿藥呋噻米呋噻米 20-8020-801-21-2托拉噻米托拉噻米 # #2.5-52.5-51-21-2保保鉀鉀利利尿尿藥藥醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20-6020-601-31-3依普利酮依普利酮50-10050-1001-21-2氨苯蝶啶氨苯蝶啶25-10025-1001-21-2阿米洛利阿米洛利5-105-101-21-220102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南* * 國內(nèi)無上市產(chǎn)品；國內(nèi)無上市產(chǎn)品；# # 指南中無指南中無利尿藥降壓機(jī)制 噻嗪類利尿藥： 初期：排鈉利尿，使細(xì)胞外液及血容量下降 心排量降低，血壓下降 長期：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)

31、低鈉，對縮血管物質(zhì)反 應(yīng)性降低，擴(kuò)張血管作用 ( 反射興奮交感、激活RAS) 噻嗪樣利尿藥：屬苯磺酰胺類，兼有利尿和直接擴(kuò)血管作用RAS: 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 主要適用人群：主要適用人群： 單純收縮期高血壓（單純收縮期高血壓（ISHISH） 老年或高齡老年高血壓老年或高齡老年高血壓 高血壓伴心力衰竭高血壓伴心力衰竭 難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)）難治性高血壓（聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)） 增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥）增強(qiáng)其它降壓藥效果（聯(lián)合用藥） 禁忌證：痛風(fēng)禁忌證：痛風(fēng)利尿藥適應(yīng)證與禁忌證20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）髓袢利尿藥：髓袢利尿藥： 排鈉利尿

32、作用強(qiáng)于噻嗪類，作用快，但持續(xù)時(shí)間短，降壓排鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，作用快，但持續(xù)時(shí)間短，降壓 作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加；作用不如噻嗪類，不良反應(yīng)增加； 應(yīng)用：應(yīng)用： 非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負(fù)荷增加的高血壓急癥或非常規(guī)降壓藥，主要用于容量負(fù)荷增加的高血壓急癥或 心、腎功能不全者心、腎功能不全者利尿藥降壓機(jī)制與應(yīng)用（續(xù)）保鉀利尿藥：保鉀利尿藥： 機(jī)制不同，但均作用遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸機(jī)制不同，但均作用遠(yuǎn)曲腎小管和集合管，抑制鈉的重吸收，促進(jìn)鉀的排泌；收，促進(jìn)鉀的排泌；醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體醛固酮受體阻滯劑：阻斷醛固酮受體 阿米洛利、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道阿米洛利、

33、氨苯蝶啶：阻斷腎上皮鈉通道 特點(diǎn)：利尿作用弱，與排鉀利尿藥合用，避免低鉀；特點(diǎn)：利尿作用弱，與排鉀利尿藥合用，避免低鉀；醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療醛固酮受體阻滯劑：用于原醛、頑固性高血壓或心衰治療阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于阿米洛利、氨苯蝶啶：還用于liddlesliddles綜合征治療綜合征治療Liddles 綜合癥：利德爾綜合征(Liddle syndrome)主要不良反應(yīng)排鉀利尿藥： 劑量降壓效應(yīng)曲線較平坦（劑量增加療效增加不明顯） 劑量不良反應(yīng)曲線較陡（劑量增加不良反應(yīng)增加明顯） 1) 電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀、低氯、低鎂） 2) 糖脂代謝異常; 3) 高尿酸血癥保

34、鉀利尿藥： 高鉀血癥、男性乳腺發(fā)育通用名通用名日劑量日劑量 (mg)(mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)選擇性選擇性比索洛爾比索洛爾2.5-102.5-101 1美托洛爾美托洛爾緩釋片緩釋片50-10050-10047.5-19047.5-1902 21 1阿替洛爾阿替洛爾12.5-5012.5-501-21-2非選擇性非選擇性普萘洛爾普萘洛爾20-9020-902-32-3+ 受體受體 阻滯劑阻滯劑拉貝洛爾（拉貝洛爾（1:31:3）200-600200-6002 2卡維地洛（卡維地洛（1:81:8）12.5-5012.5-502 2阿羅洛爾（阿羅洛爾（1:81:8）10-2010-201-21-2201

35、0中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南受體阻滯劑的降壓機(jī)制通過阻斷1受體：減慢心率、降低心肌收縮力 降低心輸出量、 降低外周血管阻力 阻斷腎小球旁細(xì)胞1-受體，減少腎素釋放 通過血腦屏障，阻斷中樞受體，外周交感神經(jīng)活性降低 阻斷外周NE能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體，抑制正反饋調(diào)節(jié)作用，減少去甲腎上腺素的釋放 減弱運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的增壓作用NE：去甲腎上腺素高血壓合并 快速性心律失常 冠心病 （心絞痛、心肌梗死） 慢性心衰 高交感活性增高 高動(dòng)力狀態(tài) 青光眼 妊娠 -受體阻滯劑的適應(yīng)人群2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南2007ESH/ESCESH：歐洲高血壓學(xué)會(huì) ESC：歐洲心臟病學(xué)

36、會(huì)不良反應(yīng)： 疲乏、肢體冷感，激動(dòng)不安，胃腸不適 糖脂代謝異常禁忌：2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘慎用：COPD、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病，糖耐量異常 -受體阻滯劑的適應(yīng)證與禁忌證2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南COPD : 慢性阻塞性肺疾病通用名通用名日劑量日劑量 (mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)卡托普利卡托普利25-3002-3依那普利依那普利 2.5-402貝那普利貝那普利5-401-2賴諾普利賴諾普利2.5-401雷米普利雷米普利1.25-201福辛普利福辛普利10-401西拉普利西拉普利1.25-5.01培哚普利培哚普利4-81咪噠普利咪噠普利2.5-1012010中國高血壓防治指南中國高

37、血壓防治指南通用名通用名日劑量日劑量 (mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)氯沙坦氯沙坦25-1001纈沙坦纈沙坦 80-1601厄貝沙坦厄貝沙坦150-3001替米沙坦替米沙坦20-801坎地沙坦坎地沙坦4-321奧美沙坦奧美沙坦20-401依普沙坦依普沙坦*4080120102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南* 中國未上市中國未上市血管緊張素II的多種生物學(xué)作用血管緊張素血管緊張素 IIModified after Burnier, M & Brunner, H Lancet 2000, and Schmeider, R et al Lancet 2007血管收縮血管收縮血小板聚集血小板聚集心

38、肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)促血栓形成促血栓形成SNS激活激活氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激VSMC生長生長促醛固酮分泌促醛固酮分泌血管加壓素血管加壓素水平升高水平升高內(nèi)皮素內(nèi)皮素水平升高水平升高細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)生成增加生成增加心臟和血管心臟和血管肌細(xì)胞生長肌細(xì)胞生長血管緊張素血管緊張素I I血管緊張素原血管緊張素原 血管緊張素血管緊張素IIIIACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 冠心病 心衰左室功能不全 左室肥厚（非）糖尿病腎病/尿白尿/微量蛋白尿 代謝綜合征 頸動(dòng)脈粥樣硬化 房顫預(yù)防ACEI咳嗽（ARB)ACEI或ARB的優(yōu)勢人群ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 A

39、RB：血管緊張素II受體拮抗劑 禁忌證：高鉀血癥、雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠主要不良反應(yīng)： 持續(xù)性干咳（ACEI） 血管神經(jīng)性水腫 高血鉀ACEI與ARB禁忌證、不良反應(yīng)ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 通用名通用名日劑量日劑量 (mg)(mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)多沙唑嗪多沙唑嗪1-161-161 1哌唑嗪哌唑嗪 1-101-102-32-3特拉唑嗪特拉唑嗪1-201-201-21-220102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南阻斷外周1-受體，使血管擴(kuò)張，從而降壓應(yīng)用： 不作為一般高血壓患者的首選治療 適用于高血壓合并前列腺增生 頑固性高血壓不良反應(yīng)及禁忌證

40、：體位性低血壓（需睡前服）；心衰特點(diǎn)：對糖脂代謝具有良好作用分類分類通用名通用名日劑量日劑量 (mg)服藥次數(shù)服藥次數(shù)主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)中樞中樞降降壓壓藥藥可樂啶可樂啶0.1-0.82-3低血壓，口干，嗜睡，便秘低血壓，口干，嗜睡，便秘利血平利血平 0.05-0.251消化道出血，抑郁、竇過緩消化道出血，抑郁、竇過緩甲基多巴甲基多巴0.25-1.02-3 肝功能受損，免疫失調(diào)肝功能受損，免疫失調(diào)腎素抑制腎素抑制劑劑阿利吉倫阿利吉倫150-3001高鉀，血管性水腫高鉀，血管性水腫20102010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥CCB老年高血壓、周圍血管病、老年

41、高血壓、周圍血管病、ISH、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）CCB（非二氫吡啶類（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速ACEI心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈心力衰竭、心絞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代謝微量白蛋白尿、代謝綜合征綜合征ARB糖尿病腎病、蛋白尿糖尿病腎病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰

42、竭、左室肥厚、微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纖顫預(yù)防、心房纖顫預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征引起的咳嗽、代謝綜合征ISH：單純收縮期高血壓CCB：鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑老年老年/高齡老年高血壓、高齡老年高血壓、ISH袢利尿藥袢利尿藥腎衰、心衰腎衰、心衰醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后心衰、心梗后受體阻滯劑受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速型心律失常，心絞痛，心梗后，快速型心律失常，慢性心衰慢性心衰受體阻滯劑受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥前列腺增生、高脂血

43、癥ISH：單純收縮期高血壓絕對與相對禁忌證（2010中國高血壓指南）藥物藥物 絕對禁忌證絕對禁忌證 相對禁忌證相對禁忌證 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑痛風(fēng)痛風(fēng)代謝綜合征代謝綜合征 糖耐量異常糖耐量異常 妊娠妊娠 -阻滯劑阻滯劑哮喘哮喘房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(2/3度度)周圍血管病，糖耐量異常，周圍血管病，糖耐量異常，COPD運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)員 鈣拮抗劑鈣拮抗劑(二氫吡啶類二氫吡啶類)無無快速型心律失?？焖傩托穆墒СＰ乃バ乃?鈣拮抗劑鈣拮抗劑(非二氫吡啶類非二氫吡啶類)房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(2度或度或3度度)心衰心衰ACEIARB妊娠、高鉀血癥妊娠、高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 醛固酮拮抗劑

44、醛固酮拮抗劑腎衰腎衰 高鉀血癥高鉀血癥體位性低血壓體位性低血壓心衰心衰ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 COPD：慢性阻塞性肺疾病 常用固定劑量復(fù)方降壓藥物優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療的依從性及療效，優(yōu)點(diǎn)：使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢是聯(lián)合治療的新趨勢缺點(diǎn)：不能自由調(diào)節(jié)劑量缺點(diǎn)：不能自由調(diào)節(jié)劑量配伍原則：不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，配伍原則：不同機(jī)制的降壓藥聯(lián)合，不良反應(yīng)互相抵消或降低不良反應(yīng)互相抵消或降低應(yīng)用：中重度高血壓或某些高危患者可作為初始治療應(yīng)用：中重度高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一的藥物選擇之一固定復(fù)方制劑傳統(tǒng)

45、復(fù)方制劑：復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）珍菊降壓片新型復(fù)方制劑ACEI/ARB+噻嗪類利尿劑（海捷亞，安博諾，復(fù)代文，美嘉素） 二氫吡啶類CCBARB；（倍博特） 二氫吡啶類CCB +受體阻滯劑； 噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑（復(fù)方阿米洛利）降壓藥與非降壓藥物復(fù)方制劑：二氫吡啶類CCB他?。ǘ噙_(dá)一）ACEI+葉酸CCB：鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑 BDAC確診高血壓確診高血壓血壓血壓160/100mmHg; 160/100mmHg; 或低危患者或低?；颊哐獕貉獕?60/100mmHg 160/100mmHg ；或高

46、于目標(biāo)血壓；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊?對象：對象：第一步第一步C+BC+DA+DC+A第二步第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步第三步注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。持用藥；第二步也是如此。C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+FF聯(lián)合治療聯(lián)合治療單藥治療單藥治療20102010中國

47、高血壓防治指南中國高血壓防治指南聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑ACEI+阻滯劑阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑阻滯劑+阻滯劑阻滯劑ARB+阻滯劑阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類噻嗪類DD+保鉀利尿劑保鉀利尿劑中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 D-CCB+阻滯劑阻滯劑2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 AR

48、B：血管緊張素II受體拮抗劑特殊人群降壓治療特殊人群特殊人群降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)理想降壓藥物理想降壓藥物老年高血壓老年高血壓150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用類降壓藥物均可以選用高血壓伴卒中高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以主張使用以RAAS阻斷劑

49、為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，受體阻滯劑是基石，CCB可代之（可代之（ST段抬高心梗不宜使用），段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)和利尿劑亦有證據(jù)CCB：鈣通道阻滯劑特殊人群特殊人群降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)理想降壓藥物理想降壓藥物合并心衰合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合受體阻滯劑，或二者聯(lián)合伴腎臟疾病伴腎臟疾病130/80mHgACEI或或ARB為首選，可

50、加用長效鈣為首選，可加用長效鈣CCB和和DD合并糖尿病合并糖尿病130/80mmHg；老年；老年或伴嚴(yán)重冠心病或伴嚴(yán)重冠心病140/90mmHg首先考慮使用首先考慮使用ACEI或或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征代謝綜合征130/80mHg主要推薦主要推薦ACEI或或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外外周周血血管管病病的的降降壓壓治治療療20/10mmHg）； （5）新發(fā)現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升

51、高且未明 確診斷； （6）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋或易骨折；（8）夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳； （9）妊娠合并高血壓社區(qū)轉(zhuǎn)診可疑繼發(fā)性高血壓（續(xù)）高血壓合并下列情況：血壓180/110mmHg意識(shí)改變、頭痛、惡心嘔吐，語言或肢體活動(dòng)障礙（疑似卒中或TIA）胸悶、胸痛（疑似心絞痛）突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底病變？）；活動(dòng)后氣促或不能平臥、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）；初發(fā)糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐（進(jìn)行性）升高社區(qū)轉(zhuǎn)診高血壓新發(fā)臨床情況TIA：短暫性腦缺血發(fā)作社區(qū)高血壓防治流

52、程確定本區(qū)人口數(shù)確定本區(qū)人口數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)確定應(yīng)管理人數(shù)基線調(diào)查，健檔基線調(diào)查，健檔人群分類管理人群分類管理一般人群一般人群高血壓易患人群高血壓易患人群高血壓人群高血壓人群全人群策略全人群策略易患人群策略易患人群策略分級(jí)分層管理分級(jí)分層管理定期隨訪定期隨訪錄入隨訪信息錄入隨訪信息心血管事件心血管事件事件登記事件登記死亡死亡登記、上報(bào)登記、上報(bào)注銷注銷年統(tǒng)計(jì)分析年統(tǒng)計(jì)分析評(píng)估、考核評(píng)估、考核中國高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓規(guī)范化診斷與治療高血壓診斷與危險(xiǎn)評(píng)估高血壓治療的原則抗高血壓藥物的選擇與聯(lián)合應(yīng)用高血壓社區(qū)規(guī)范化管理要點(diǎn)典型病例分析 患者：男性，59歲發(fā)現(xiàn)血壓高15年，伴頭暈。五年前體檢時(shí)發(fā)

53、現(xiàn)血壓高，后高達(dá)188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降壓片”血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動(dòng)在150100mmHg左右。無其它慢性病史，吸煙：20支日，20年家族史：高血壓，中風(fēng)查體BP14899mmHg，P86bpm，身高1.68m, 體重80kg , 腰圍：98cm, 體重指數(shù)（BMI） 28.3kg/m2 頸部未聞及血管雜音，心率86bpm，律整肺未及羅音，雙下肢無浮腫其它未見明顯異常實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：未見異常尿常規(guī)： 蛋白，余無異常電解質(zhì)：血鉀3.84mmol/L,腎功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后2hr

54、)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol動(dòng)態(tài)血壓：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓TG：甘油三酯 TC：總膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇問題討論診斷及診斷依據(jù)是什么？治療的原則是什么？治療的主要目標(biāo)有哪些？如何調(diào)整降壓藥？診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓（高危）糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿診斷依據(jù)中年、男性，

55、高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達(dá)標(biāo)；有高血壓、中風(fēng)家族史；無其它慢性疾病史;吸煙BP14899mmHg；腰圍：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol動(dòng)態(tài)血壓：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失BMI：體重指數(shù)治療原則是什么？高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險(xiǎn)因素和早期器官受損的高危高血壓患者。治療的主要原則是在優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓

56、控制達(dá)標(biāo)并干預(yù)多重危險(xiǎn)因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。治療的主要目標(biāo)？優(yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙體重目標(biāo)：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2腰圍目標(biāo)：90cm血壓的靶目標(biāo)：130/80mmHg血糖目標(biāo)：餐后2h 7.8mmol/L血脂目標(biāo)：甘油三酯1.7mmol/L尿微量白蛋白肌酐目標(biāo)：2.5mmol/L如何調(diào)整治療方案？一、非藥物治療低鹽、低脂、戒煙，控制飲食，增加體育活動(dòng)，使體重達(dá)標(biāo)；二、降壓方案調(diào)整原治療方案的缺陷：選擇藥物及聯(lián)合治療不合理患者高血壓合并代謝綜合征，微量蛋白尿但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥中樞降壓藥服藥不規(guī)律治療結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，血壓波動(dòng)大C

57、CB：鈣通拮抗劑調(diào)整后的藥物治療調(diào)整降壓藥應(yīng)：首選強(qiáng)效、長效降壓藥；（盡早控制血壓，且更平穩(wěn)，克服晨峰現(xiàn)象）優(yōu)選RAS抑制劑（針對代謝綜合征、蛋白尿）降壓藥：培哚普利 8mg qd （6-7am)納催離緩釋片1.5mg qd （6-7am)非洛地平緩釋片5mg qd (2PM) 倍他樂克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 調(diào)酯（非諾貝特0.2mg日）及抗血小板藥物RAS：腎素一血管緊張素系統(tǒng)隨 訪每月隨訪：至三個(gè)月時(shí)，血壓12882mmHg , 脈搏62次分 甘油三酯達(dá)標(biāo)微量蛋白尿轉(zhuǎn)陰，BMI26.5kg/m2 （超重）煙量減少一半，但未能徹底戒除繼續(xù)原治療，并強(qiáng)化戒煙及體重控制經(jīng)1年努力，體重達(dá)標(biāo)，煙借助藥物也成功戒除BMI：體重指數(shù) 患者