醫(yī)療質(zhì)量管理核心最新版

1、 醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度 十六條核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級醫(yī)師查房制度 三、疑難、危重病例討 論制度 四、危重病人搶救工作制度 五、死亡病例討論制度 六、術(shù)前討論制度 七、分級護理制度 八、查對制度 九、交接班制度 十、臨床用血管理制度 十一、醫(yī)療會診管理制度 十二、病歷書寫與管理制度 十三、手術(shù)分級管理制度 十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 十五、醫(yī)患溝通制度 十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 核心條核心條款款 為保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達到若未達到合格以上要求，勢必影響勢必影響醫(yī)

2、療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)帶有標(biāo)志志。 一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度 1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 2、首診醫(yī)師除按要求進行病史采集、身體檢查、化驗的詳細記錄外、對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療、 邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4、如遇危重病人需搶救時、首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科

3、主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 5、對已接診的病人、需要會診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。 6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控、發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。 7、急診病人由分診鑒別臺護士簽署就診科室、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄、完善有關(guān)檢查并給予積極處理、若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診、直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。 8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者、由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 二、三級醫(yī)師查房制度二、三級醫(yī)

4、師查房制度 (一)科主任查房制度 1、每周查房12 次、應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。 3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。 4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房、以提高教學(xué)水平。 5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。 (二)主治醫(yī)師查房制度 1、每日查房一次、應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護士參加。 2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房、確定診斷、

5、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施、了解病情變化并進行療效評定。 3、對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房、如住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到、提出有效和切實可行的處理措施、必要時進行晚查房。 4、對新入院病人必須進行新病人討論、對診斷不明或治療效果不好的病例、進行重點檢查與討論、查明原因。 5、疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時向科主任匯報并安排科主任查房。 6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房、結(jié)合實際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄、詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴(yán)密觀察治療效果等、及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)

6、囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生、簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。 9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面 的意見、協(xié)助護士長搞好病房管理。 (三)、住院醫(yī)師查房制度 1、對所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、 危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單、及時落實會診意見并分析各項檢查

7、結(jié)果的臨床意義。 4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。 5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作、介紹病情或報告病例。三、疑難、危重病例討論制度三、疑難、危重病例討論制度 1 1、疑難、危重病例討論目的在于盡早明、疑難、危重病例討論目的在于盡早明 確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療確診斷、制定最佳治療方案、提高醫(yī)療 質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、是提高診斷率、 治愈率和搶救成功率的重要措施、是培治愈率和搶救成功率的重要措施、是培 養(yǎng)各級醫(yī)師

8、診療水平的重要手段。養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 2 2、凡入院二周以上診斷不明或者療效較、凡入院二周以上診斷不明或者療效較差的病例差的病例; ;住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變可能導(dǎo)致診療方案的重大改變; ; 病情復(fù)雜、病情復(fù)雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。 3、討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長主持、本科(組)醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加、必要時邀請相關(guān)科室專家

9、參加、特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 4、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備、必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員; 討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過; 主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情、提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點疑點等問題; 參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議; 最后由主持人進行總結(jié)、并確定進一步診療方案。 5、討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔。四、危重病人搶救工作制度四、危重病人搶救工作制度 1、為及時有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。 2、搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師資格

10、或以上人員主持。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應(yīng)立即進行搶救、同時將情況報告上級醫(yī)師。各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。 3、搶救過程中需請他科會診或者協(xié)助搶救、應(yīng)及時邀請相關(guān)科室參加、緊急情況可以口頭或者電話通知。 4、各科室接到搶救急會診通知、應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診、應(yīng)由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救、同時將情況向上級醫(yī)師匯報、上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時到達現(xiàn)場、指導(dǎo)搶救工作。 5、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權(quán)、嚴(yán)防

11、差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 6、因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑、護士必須復(fù)述一遍、確定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。 7、搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄、搶救過程中來不及記錄的、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。 8、對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救、待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理、對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 9、遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時報告、組織搶救。凡涉及法律糾紛的病員、在積極救治的同時應(yīng)向有關(guān)部門報告。 10、各科室應(yīng)做到搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品

12、種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)、及時消毒滅菌、整理補充、班班清點交接、確保齊全完備、隨時可用。 11、科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、不斷提高危重病人搶救水平。五、死亡病例討論制度五、死亡病例討論制度 1、為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度 2、凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報告后進行、但一般不超過二周。 3、死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護和有關(guān)人員參加、必要時、醫(yī)務(wù)科派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。 4、死亡病例討論必須明確以下問題:

13、(1)死亡原因。 (2)診斷是否正確. (3)治療護理是否恰當(dāng)及時。 (4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。 (5)今后的努力方向。六、術(shù)前討論制度六、術(shù)前討論制度 1 1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯、保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討量的重要措施之一、必須認(rèn)真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進行、也是對術(shù)前準(zhǔn)論在術(shù)前準(zhǔn)備基本完成時進行、也是對術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。備工作的最后一次檢查。 2 2、凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)、凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進行術(shù)前進行術(shù)前討論。急診手術(shù)時間不允許進

14、行術(shù)前討論、中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案、討論、中型手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定手術(shù)方案、大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)大型手術(shù)由副主任醫(yī)師以上或科主任確定手術(shù)方案。方案。 3、中型手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持、本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加、特殊情況應(yīng)提交科室討論。大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加、并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 4、術(shù)前討論應(yīng)取得麻醉醫(yī)師會診意見或邀請麻醉醫(yī)師參加。 5、術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進行。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論前做好各項準(zhǔn)備工作、負(fù)責(zé)

15、在討論中匯報病情、提供有關(guān)資料、做好討論記錄和登記。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案。討論記錄由主管醫(yī)師審簽、附病歷存檔。七、分級護理制度七、分級護理制度 ( (一一) )特級護理特級護理 1 1、病情依據(jù)、病情依據(jù) (1)(1)病情危重、隨時需要進行搶救的患者。病情危重、隨時需要進行搶救的患者。(2)(2)各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。 (3)(3)嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。 2、護理要求 (1)除

16、患者突然發(fā)生病情變化外、必須進入搶救室或監(jiān)護室、根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員護理。 (2)嚴(yán)密觀察病情變化、隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、 保持呼吸道及各種管道的通暢、準(zhǔn)確記錄 24小時出入量。 (3)制定護理計劃或護理重點、有完整的特護記錄、詳細記錄患者的病情變化。 (4)重癥患者的生活護理均由護理人員完成。 (5)備齊急救藥品和器材、用物定期更換和消毒、嚴(yán)格執(zhí)行 無菌操作規(guī)程。 (二) 一級護理 1、病情依據(jù) (1)重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。 (2)生活一部分可以自理、但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 2、護理要求 (1)隨時觀察病情變化、根據(jù)病情及醫(yī)囑定

17、期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及記錄24小時出入量。 (2)重癥患者的生活護理應(yīng)由護理人員完成。 (3)定時巡視病房、隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。 (三)二級護理 1、病情依據(jù) (1)急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、仍需臥床休息的患者。 (2)慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。 2、護理要求 (1)定時巡視患者、掌握患者的病情變化、按常規(guī)給測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 (2)協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。 (四)三級護理 1、病情依據(jù):生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。 2、護理要求: (1)按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。 (2)定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。

18、八、查對制度八、查對制度 （一）臨床查對制度 1、開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)以及相關(guān)信息資料，加以核實。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行三查七對：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期、注意藥物配伍禁忌、詢問有無過敏史。 3、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時、執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 4、采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符、標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符、在規(guī)定

19、的時限內(nèi)及時送檢。 （二）輸血查對制度 1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管、當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。 2、醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。 3、輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)、并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型(急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外)，正確無誤時進行交叉配血。 4、輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。 5、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸

20、血科取血、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血;血液中有明顯凝塊;血漿呈乳糜狀或暗灰色;血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血;紅細胞層呈紫紅色;過期或其他須查證的情況。 7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容、檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常。 8、輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型

21、等、確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。 （三）手術(shù)查對制度 1、手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。 2、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認(rèn)無誤后方可實施切除手術(shù)。 4、術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。 5、凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認(rèn)。 6、術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病

22、歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。 7、術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。 （四）發(fā)藥查對制度 1、藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 2、藥學(xué)人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到四查十對:查處方、對科別、姓名、年齡;查藥品、對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌、對藥品性狀

23、、用法用量;查用藥合理性、對臨床診斷。 3、藥學(xué)人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確、處方內(nèi)容是否齊全、處方劑量是否超限、處方與病歷是否相符、處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。 （五）醫(yī)技檢查查對制度 1、臨床檢驗、病理檢查，應(yīng)對接受的標(biāo)本進行查對:姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告(急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認(rèn)真審核，必要時再次核實后發(fā)報告)，病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時、應(yīng)查對科別、避免錯送、送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 2、影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/

24、病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 （六）供應(yīng)室查對制度 1、接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破 損及初步清潔處理情況。 2、準(zhǔn)備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無 破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 3、滅菌時查對溫度、壓力、時間、滅菌后查對滅菌效 果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 4、發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。 九、交接班制度九、交接班制度 （一）醫(yī)師值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度 1 1、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行

25、，各科、為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進行，各科室必須建立和完善值班、交接班制度。室必須建立和完善值班、交接班制度。 2 2、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)。、各科室值班、排班工作由科主任負(fù)責(zé)?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排?？剖遗虐嗫梢灾馨才牛部梢栽掳才?。排班表一式兩份，一份留科室、一份送排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情醫(yī)務(wù)科。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。 3、值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。具有注冊執(zhí)業(yè)資格的

26、進修醫(yī)師必須經(jīng)所在科室試用考核合格后、由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核、獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。 4、臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制、不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位;三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 5、醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 6、值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)

27、，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度、但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作，危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 8、值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 （

28、二）護理值班、交接班制度 1、值班人員必須堅守崗位、履行職責(zé)、保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。 2、每班必須按時交接班、接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 4、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)

29、由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清、發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 5、交接班內(nèi)容及要求: (1)交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等患者的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。 (2)床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如:生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 (3)交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 (4)接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。十、臨

30、床用血管理制度 1、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定，提倡科學(xué)、合理用血，杜絕浪費、濫用血液，確保臨床用血的質(zhì)量和安全。 2、醫(yī)院輸血科在輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)、臨床用血的計劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。 3、臨床用血前，應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行相關(guān)項目的檢驗，由醫(yī)患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書并存入病歷。 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或者總值班同意、備案，并記入

31、病歷。 4、臨床用血適應(yīng)癥根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。一次用血、備血量超過 2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科(血庫)醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。急診、搶救用血經(jīng)主治醫(yī)師以上同意后可隨時向輸血科申請、但事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。 5、術(shù)前自身儲血由輸血科負(fù)責(zé)采血和儲血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。親友互助獻血應(yīng)在輸血科填寫登記表，到血站進行無償獻血。嚴(yán)禁自采供血或者自行通過其他途徑取得血源。 6、臨床用血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。輸血時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即根據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范進行處理并填寫輸血不良反應(yīng)回報單。 7、臨床輸血完畢后，應(yīng)將輸血記錄單(交叉配血報告單) 貼在病歷中，并將血袋送

32、回輸血科保存和處理。 8、成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)赛c應(yīng)積極推廣，成分輸血率應(yīng)高于 90%。 十一、醫(yī)療會診管理制度十一、醫(yī)療會診管理制度 （一）會診制度（一）會診制度 1 1、院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者、院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)療組長或二線值班醫(yī)師同意、經(jīng)管醫(yī)師療組長或二線值班醫(yī)師同意、經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單、主管醫(yī)師或二或值班醫(yī)師填寫會診單、主管醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科線值班醫(yī)師簽名

33、，將會診單送達邀請科室。室。 2、應(yīng)邀科室接到會診單后，應(yīng)派出主治醫(yī)師或醫(yī)療組長及時完成會診工作。緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理、根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場處理。一般會診應(yīng)在24小時(節(jié)假日在48小時內(nèi))完成。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。 3、邀請會診醫(yī)師應(yīng)陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見。 4、各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。 （二）邀請院外會診制度 1、各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需

34、要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，簽署會診知情同意單，填寫會診申請單報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。 2、會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。 3、有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請： (1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相

35、應(yīng)資質(zhì)的; (2)本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的; (3)會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的; (4)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 4、會診費根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、邀請會診時原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。 6、會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。 （三）應(yīng)邀外出會診制度 1、醫(yī)院或各科室接到會診邀請

36、后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會商相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診。對于外出會診可能影響本院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。 2、接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。 3、醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。 4、醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 5、醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機

37、構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者、或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入本院進一步診治、應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。 6、醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。必要時本院協(xié)助處理。 7、醫(yī)師在會診結(jié)束返回本院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務(wù)科。 8、班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。 四、會診管理制度 1、本院會診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。 2、醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會

38、診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 3、醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。 4、會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5、醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 （一)病歷書寫規(guī)范 1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)的相關(guān)規(guī)定。 2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用藍色墨水，需要復(fù)寫的病歷資料

39、可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。 上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。 3、各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照年、月、日、時、 分順序記錄、時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。 4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照 1964 年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。 6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用 mmHg

40、或者kPa。 7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。 8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。 9、疾病診斷名稱、編碼依照國際疾病分類 (ICD-10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。 10、診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為初步診斷 、主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為入院診斷 。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和時間;若不一致則在初

41、步診斷后寫出入院診斷并簽上姓名和時間。若入院診斷與出院診斷不一致時，其出院診斷應(yīng)由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。 11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為健康或排除某疾病。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明 (術(shù)后)。 12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4 規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 13、病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)本院實際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù) (包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師

42、、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄;履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。 14、根據(jù)要求實施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法到達現(xiàn)場及時簽字的情況下、可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。 15、門(急)診病歷由接診醫(yī)師書寫，藥物過敏

43、史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 16、實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。 17、具備執(zhí)業(yè)資格的進修醫(yī)師由科室根據(jù)其實際工作能力、報醫(yī)務(wù)科考核合格后認(rèn)定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。 18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左

44、側(cè)。 （二）病歷質(zhì)量控制 1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目?？剖也v評價結(jié)果通過文檔按月報送醫(yī)務(wù)科、護理部和質(zhì)量管理辦公室。 2、醫(yī)務(wù)科、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進行抽查。 3、病案室負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。 4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果通過文檔報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)管辦匯總后向全院通報，并列為

45、科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項目。 5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。并按目標(biāo)管理方案實施獎懲。 （三）病案管理制度 1、病案管理組織 1.1醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)量管理、信息等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護理專家及病案室主任等組成。 1.2病案管理委員會的職責(zé): (1)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù); (2)定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部

46、門和病案室嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者 復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度； (3)根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護理人員寫好、用好病案的要求; (4)組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查、評選優(yōu)秀病案、交流書寫和管理經(jīng)驗; (5)審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項目、格式以及表格式病歷報告、提交省病案質(zhì)量控制中心批準(zhǔn)實施; (6)組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn); (7)在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的密切協(xié)作、收集科室對病案管理工作的意見和建議促進病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高; (8)定期聽取病案室對病案管理的情

47、況報告; (9)定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。 2、病案管理 2.1病案室工作職責(zé)： (1)在醫(yī)務(wù)科長的領(lǐng)導(dǎo)下、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案室的管理工作、并逐步實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理; (2)負(fù)責(zé)集中管理全院病案、按時收取出院(包括死亡)病員的全部病案;對出院病人病案進行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管; (3)把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補病案書寫中的缺項和錯誤、及時反饋病案書寫信息，促進病案書寫質(zhì)量不斷提高; (4)根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作; (5)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢、

48、受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作; (6)配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析; (7)做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作、采取防護措施消除危害病案安全的各種因素; (8)做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作; (9)承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實習(xí)、進修人員的教學(xué)工作、開展相關(guān)科研課題研究; (10)每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況、定期向病案管理委員會報告病案室的工作情況。 2.2病案室質(zhì)量管理： (1)病案實行個人唯一編碼制，每個住院病員每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔時應(yīng)合并為一個編碼; (2)應(yīng)用ICD-10

49、進行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進行手術(shù)操作分類; (3)出院病歷72小時回收率100%; (4)疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率90%; (5)住院病歷準(zhǔn)確提取率100%; (6)病歷借閱歸還率100%; (7)病歷示蹤卡正確填寫率100%; (8)病歷遺失率 0%; (9)粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率100%;(10)病案服務(wù)滿意率95%。 2.3病案管理制度： (1)門(急)診病歷管理： 門(急)診病歷實行病員負(fù)責(zé)保管制度; 門診病歷應(yīng)明確告知病員保管須知或者注意事項; 病員住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后、出院時連同出院小結(jié)交病員保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案

50、室統(tǒng)一保管。 (2)住院病案管理： 病員住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理、嚴(yán)防丟失、不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。 病員出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士應(yīng)對病歷質(zhì)量進行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù); 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回(科室完成死亡討論)、病案室質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，原則上永久保存，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存; 病員出院后收

51、到的檢驗、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室按規(guī)定對號粘貼到病員病歷中; 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院病員病歷由病案室負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費由申請人按規(guī)定繳納; 實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案、實習(xí)醫(yī)護人員無權(quán)單獨借閱病案，大數(shù)量(10 份以上)借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn); 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借閱時限為 1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理條例處

52、理、造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理條例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任; 借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)， 病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計算機管理系統(tǒng)。十三、手術(shù)分級管理制度 1、為了確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，制定本制度。2、手術(shù)分級:手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級: (1)四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。 (2)三級手術(shù):技術(shù)難度較

53、大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 (3)二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 (4)一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。 3、手術(shù)醫(yī)師分級: (1)住院醫(yī)師:住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。 (2)主治醫(yī)師:主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師:從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。 (3)副主任醫(yī)師:副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師:從事副主任醫(yī)師工作 3 年以上者。 (4)主任醫(yī)師:主任醫(yī)師:從事主任醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師:

54、從事主任醫(yī)師工作3年以上。(5)根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。 4、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限:各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前、要在上級醫(yī)師指導(dǎo)(本院或外院進修)下至少主持完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。(各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)) (1)住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下、可主持一級手術(shù)。 (2)高年資住院醫(yī)師:可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上、在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 (3)主治醫(yī)師:可主持二級手術(shù)。 (4)高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)、可主持三級手術(shù)。 (5)副主任醫(yī)師: 可主持三級手術(shù)、在上級醫(yī)

55、師臨場指導(dǎo)下、逐步開展四級手術(shù)。 (6)高年資副主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)、在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。 (7)主任醫(yī)師:可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。 (8)資深主任醫(yī)師:主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 (9)新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。 (10)進修醫(yī)師根據(jù)進修醫(yī)師管理規(guī)定、由科室根據(jù)其職稱和實際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)執(zhí)行。 (11)外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。 5、資格準(zhǔn)

56、入手術(shù)權(quán)限:各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。 6、手術(shù)審批權(quán)限: (1)常規(guī)手術(shù):四級手術(shù)由科主任審批;三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批;二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批;一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。 (2)資格準(zhǔn)入手術(shù):根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。 (3)急診手術(shù):預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)按規(guī)定報告上級醫(yī)師處理。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級醫(yī)師。 (4)新技術(shù):根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。十四、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十四、

57、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 1 1、為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保、為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)學(xué)障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度?？茖W(xué)的發(fā)展，制定本制度。 2 2、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類:(1):(1)探索性新技術(shù)探索性新技術(shù): :指本院引進或者自主開發(fā)指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 (2)限制性新技術(shù):指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高、國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。 (3)一般性新技術(shù):指除國家或者衛(wèi)生行