《胺碘酮治療電風(fēng)暴》ppt課件

1、+病例摘要病例摘要+男性，男性，7575歲。歲。 +主訴：主訴：“心悸、胸悶、認(rèn)識喪失一小時心悸、胸悶、認(rèn)識喪失一小時。+現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：20212021年年3 3月月31 31日晚一小時前在家中鍛煉日晚一小時前在家中鍛煉時感心悸、胸悶，一過性黑朦，病癥很快好轉(zhuǎn)。小時感心悸、胸悶，一過性黑朦，病癥很快好轉(zhuǎn)。小便時再次出現(xiàn)心悸、胸悶，隨后認(rèn)識喪失，約便時再次出現(xiàn)心悸、胸悶，隨后認(rèn)識喪失，約1min1min后后清醒?；颊呋刂量蛷d后又感胸悶，再次出現(xiàn)認(rèn)識喪清醒。患者回至客廳后又感胸悶，再次出現(xiàn)認(rèn)識喪失，呼之不應(yīng)，無抽搐及二便失禁，血壓測不出，失，呼之不應(yīng)，無抽搐及二便失禁，血壓測不出，15min15

2、min后認(rèn)識漸清，家屬呼叫后認(rèn)識漸清，家屬呼叫120120急救。急救。+患者在救護(hù)車上接受心電圖檢查圖1。4月1日0時45分到達(dá)醫(yī)院急診室，心電圖檢查示室速。經(jīng)靜脈注射胺碘酮75mg，室速未轉(zhuǎn)復(fù)，繼之繼續(xù)泵入胺碘酮300g/min，1時08分予100J電復(fù)律后室速終止。轉(zhuǎn)入ICU。+既往史：患者有高血壓、高脂血癥病史。28年前患急性前壁心肌梗死，當(dāng)時未行再灌注治療。2021年5月行冠脈造影示左主干及三支病變，遂行冠脈旁路移植術(shù)(CABG)。術(shù)后堅持服用阿司匹林、單硝酸異山梨酯、氯沙坦、比索洛爾、辛伐他汀、地高辛、呋塞米、氯化鉀緩釋片，無不適。+查體：血壓132/72mmHg，心率79次/min

3、，律齊，無明顯陽性體征。+輔助檢查：血鉀3.91mol/L，肌酸激酶343U/L，肌酸激酶同工酶33U/L，心肌肌鈣蛋白I 2.32ng/ml。心電圖見圖2。+床旁胸部X線：雙肺淤血，左室增大。床旁超聲心動圖：CABG術(shù)后，左房48mm，左室71 mm；前間隔、左室前壁及心尖部心肌回聲明顯加強(qiáng)，運(yùn)動消逝；左室下后壁收縮運(yùn)動幅度明顯減低，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)32%。+診治過程：急診給予吸氧，繼續(xù)心電圖、血壓及血氧飽和度檢測，靜脈泵入單硝酸異山梨酯50g/min，輸入門冬氨酸鉀鎂40mg。因左上肢輸注胺碘酮處腫脹，拔除留置針并予硫酸鎂冷敷，當(dāng)時胺碘酮運(yùn)用總量為270mg?？诜幫啊?14時

4、18分停用胺碘酮約3h：患者再次感胸悶，無胸痛、頭暈及黑朦。心電監(jiān)測提示室速，血壓94/50mmHg，心率220次/min。立刻予胺碘酮150mg、15min內(nèi)靜注，后1000g/min繼續(xù)靜脈泵入，室速未轉(zhuǎn)復(fù)。分別予雙向波100J及150J電復(fù)律，室速終止。+15時25分：室速再發(fā)，予胺碘酮150mg、10min內(nèi)靜注，可轉(zhuǎn)為竇性心律，但無法維持，分別予雙向波150J電復(fù)律2次，200J電復(fù)律1次，仍無法維持竇性心律圖3。+15點(diǎn)58分：將胺碘酮加量至1500g/min泵入，并加用艾司洛爾2mg/min續(xù)泵入，再次予雙向波150J和200J電復(fù)律2次，室速可短時終止，但仍無法維持竇律。16時

5、38分：出現(xiàn)室顫，予雙向波200T除顫并心外按壓，轉(zhuǎn)為竇性心律圖4。血壓140/80mmHg，心率87次/mm。+19時，繼續(xù)泵入硝酸異山梨酯50g/min、胺碘酮1000g/min、艾司洛爾2 mg/min，加用氯吡格雷75 mg qd、磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg qd皮下注射、胺碘酮200mg tid口服。心電監(jiān)測為竇性心律，心率降至66次/min，遂將艾司洛爾減至1 mg/min。+4月2日7時：將胺碘酮減至500g/min，當(dāng)時胺碘酮累積量為1825 mg。+13時：心電監(jiān)測出現(xiàn)頻發(fā)短陣室速，予胺碘酮75mg、15min內(nèi)靜注，之后以1000g/min繼續(xù)靜脈泵入。血鉀為3.94mmol/

6、L，故口服補(bǔ)鉀2g。3h后心電監(jiān)測短陣室速消逝。+4月3日9時：心率逐漸降至52-55次/min，停頓靜脈泵入艾司洛爾，并將胺碘酮逐漸減至500g/min。+4月4日：停用靜脈胺碘酮，繼續(xù)口服用藥，當(dāng)時胺碘酮累積量接近6g。以后未再發(fā)生室早及室速，心率維持在50-55次/min。+常見問題常見問題+雖然胺碘酮已問世四十余年，但臨床醫(yī)生雖然胺碘酮已問世四十余年，但臨床醫(yī)生對胺碘酮的認(rèn)識和運(yùn)用仍存在偏向，既有對胺碘酮的認(rèn)識和運(yùn)用仍存在偏向，既有順應(yīng)證掌握不當(dāng)，又有運(yùn)用不規(guī)范。本病順應(yīng)證掌握不當(dāng)，又有運(yùn)用不規(guī)范。本病例代表了胺碘酮運(yùn)用中的常見問題。例代表了胺碘酮運(yùn)用中的常見問題。+第一，在患者最初急

7、診，胺碘酮靜脈負(fù)荷和維第一，在患者最初急診，胺碘酮靜脈負(fù)荷和維持劑量運(yùn)用均不規(guī)范，明顯小于指南引薦劑量。持劑量運(yùn)用均不規(guī)范，明顯小于指南引薦劑量。根據(jù)我國根據(jù)我國20212021年發(fā)布的年發(fā)布的“胺碘酮抗心律失常治胺碘酮抗心律失常治療運(yùn)用指南療運(yùn)用指南，胺碘酮應(yīng)作為血液動力學(xué)穩(wěn)定，胺碘酮應(yīng)作為血液動力學(xué)穩(wěn)定的繼續(xù)性室速的首選治療藥物。指南建議，胺的繼續(xù)性室速的首選治療藥物。指南建議，胺碘酮首劑靜脈負(fù)荷碘酮首劑靜脈負(fù)荷150mg150mg，用，用5%5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10min10min注入，隨后以注入，隨后以1mg/min1mg/min靜脈維持。由于胺碘靜脈維持。由于胺碘酮靜脈注射后

8、從血漿再分布于組織，血漿中藥酮靜脈注射后從血漿再分布于組織，血漿中藥物濃度下降較快，因此必需給予足夠的靜脈負(fù)物濃度下降較快，因此必需給予足夠的靜脈負(fù)荷。對于繼續(xù)性室速轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮的即刻作用荷。對于繼續(xù)性室速轉(zhuǎn)復(fù)，胺碘酮的即刻作用本身并不理想，沒有一定血藥濃度那么更難奏本身并不理想，沒有一定血藥濃度那么更難奏效。效。+第二，由于靜脈運(yùn)用胺碘酮可導(dǎo)致靜脈炎，第二，由于靜脈運(yùn)用胺碘酮可導(dǎo)致靜脈炎，故指南建議運(yùn)用大靜脈，最好是中心靜脈故指南建議運(yùn)用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。而急診在靜脈維持運(yùn)用時沒有采用給藥。而急診在靜脈維持運(yùn)用時沒有采用中心靜脈，致使患者上肢輸注胺碘酮處腫中心靜脈，致使患者上肢輸注

9、胺碘酮處腫脹。隨后脹。隨后ICUICU僅拔除留置針，沒有換用中心僅拔除留置針，沒有換用中心靜脈繼續(xù)輸注胺碘酮，使治療中斷。靜脈繼續(xù)輸注胺碘酮，使治療中斷。+患者既往患心肌梗死，雖然接受了CABG，但超聲心動圖提示仍有左室前壁部分心肌運(yùn)動消逝，左室收縮功能減低，且患者術(shù)后從未評價過冠脈橋血管的情況。因此，心肌缺血、血液動力學(xué)異常，以及折返的存在，都能夠是室速的緣由。+另外，患者急診就診時血鉀偏低。在以上病因和誘因尚未去除的情況下，隨時有室速復(fù)發(fā)的能夠，而隨后接診的醫(yī)生低估了室速復(fù)發(fā)的能夠性。當(dāng)時胺碘酮運(yùn)用總量僅270mg，遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)防室速復(fù)發(fā)的作用。不應(yīng)過早停用胺碘酮靜脈輸注。+第三，患者再次發(fā)

10、生繼續(xù)性室速時雖然遵照指第三，患者再次發(fā)生繼續(xù)性室速時雖然遵照指南給予了胺碘酮負(fù)荷劑量和靜脈維持劑量，但南給予了胺碘酮負(fù)荷劑量和靜脈維持劑量，但室速未能終止。此時未及時追加第二次甚至第室速未能終止。此時未及時追加第二次甚至第三次負(fù)荷劑量，也未能及時添加靜脈維持劑量，三次負(fù)荷劑量，也未能及時添加靜脈維持劑量，使胺碘酮劑量累積過慢。使胺碘酮劑量累積過慢。+指南建議，當(dāng)室速復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反響，指南建議，當(dāng)室速復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反響，可以追加負(fù)荷劑量。靜脈胺碘酮的運(yùn)用因人而可以追加負(fù)荷劑量。靜脈胺碘酮的運(yùn)用因人而異，要根據(jù)心律失常發(fā)作情況和患者詳細(xì)情況異，要根據(jù)心律失常發(fā)作情況和患者詳細(xì)情況調(diào)整劑

11、量，反復(fù)給予再負(fù)荷及反復(fù)調(diào)整靜脈維調(diào)整劑量，反復(fù)給予再負(fù)荷及反復(fù)調(diào)整靜脈維持劑量非常正常，有時維持劑量可用至持劑量非常正常，有時維持劑量可用至1.5-1.5-2mg/min2mg/min，首日最大劑量能夠超越，首日最大劑量能夠超越2200mg2200mg。+第四，患者在重癥監(jiān)護(hù)室過早將靜脈胺碘酮逐第四，患者在重癥監(jiān)護(hù)室過早將靜脈胺碘酮逐漸減量，使靜脈胺碘酮維持劑量不夠，累積量漸減量，使靜脈胺碘酮維持劑量不夠，累積量缺乏即減量。缺乏即減量。+雖然指南建議在初始胺碘酮雖然指南建議在初始胺碘酮1mg/min1mg/min靜脈維持后靜脈維持后如室速不再復(fù)發(fā)，如室速不再復(fù)發(fā)，6h 6h后可減為后可減為0.5mg/min0.5mg/min維持維持18h18h，但回想患者繼續(xù)性室速救治過程不難發(fā)現(xiàn)，患但回想患者繼續(xù)性室速救治過程不難發(fā)現(xiàn)，患者為頑固性室速，并符合者為頑固性室速，并符合“電風(fēng)暴電風(fēng)暴定義，此定義，此時胺碘酮運(yùn)用劑量即使很大，也能夠無法在短時胺碘酮運(yùn)用劑量即使很大，也能夠無法在短時間內(nèi)發(fā)揚(yáng)作用。而該患者在胺碘酮累積量缺時間內(nèi)發(fā)揚(yáng)作用。而該患者在胺碘酮累積量缺乏乏2g2g時即過早減量，表達(dá)出臨床醫(yī)生尚不能根時即過早減量，表達(dá)出臨床醫(yī)生尚不能根據(jù)患者詳細(xì)情況個體化運(yùn)用胺碘酮，仍存在照據(jù)患者詳細(xì)情況個體化運(yùn)用胺碘酮，仍存在照本宣科的問題。本宣科的問題。+運(yùn)用領(lǐng)會運(yùn)用領(lǐng)會+本例患者雖