第三章外科病人的體液失調(diào)

1、第三章第三章 外科病人的體液失調(diào)外科病人的體液失調(diào)長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 外科教研室外科教研室 第一節(jié)第一節(jié) 概述概述 正常體液容量正常體液容量、滲透壓滲透壓及及電解電解質(zhì)含量質(zhì)含量是機(jī)體正常代謝和各器官功是機(jī)體正常代謝和各器官功能正常運(yùn)行的基本保證。能正常運(yùn)行的基本保證。體液的組成體液的組成體液體液細(xì)胞外液（細(xì)胞外液（20%20%）細(xì)胞內(nèi)液（男細(xì)胞內(nèi)液（男40%40%，女，女35%35%）組織間液組織間液血漿（血漿（5%5%）功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液非功能性細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液：功能性細(xì)胞外液：絕大部分的組織間液能迅絕大部分的組織間液能迅速地和血管內(nèi)液體

2、或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換，取得平衡，在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡上，得平衡，在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡上，有著很大的作用。故又稱為功能性細(xì)胞外液。有著很大的作用。故又稱為功能性細(xì)胞外液。 無功能性細(xì)胞外液：無功能性細(xì)胞外液：有一小部分的組織間液有一小部分的組織間液僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，雖也有著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用著各自的生理功能，但維持體液平衡的作用甚小，故又稱無功能性細(xì)胞外液。甚小，故又稱無功能性細(xì)胞外液。 離子離子 ：細(xì)胞外液中主要細(xì)胞外液中主要 陽(yáng)離子陽(yáng)離子 : Na 陰離子陰離子 CI HCO

3、3 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液中主要細(xì)胞內(nèi)液中主要 陽(yáng)離子陽(yáng)離子 K Mg 陰離子陰離子 : HPO42+2- 一、體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)一、體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的的1.體液滲透壓的穩(wěn)定體液滲透壓的穩(wěn)定: 神經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持血容量的恢復(fù)和維持: 腎素腎素醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 二、酸堿平衡的維持二、酸堿平衡的維持 機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動(dòng)脈為堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動(dòng)脈為7.400.05維持酸堿平衡維持酸堿平

4、衡 1緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) HCOHCO 2肺系統(tǒng)肺系統(tǒng) CO排出排出 3腎系統(tǒng)腎系統(tǒng) NaH 交換，排交換，排HCO 重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排三、水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的三、水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性重要性1 1手術(shù)方面手術(shù)方面 圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證成敗的基本保證2 2急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS MODS 3 3伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) l體液平衡失調(diào)表現(xiàn)為三個(gè)方面，即體液平衡

5、失調(diào)表現(xiàn)為三個(gè)方面，即容量失容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)調(diào)、濃度失調(diào)和成分失調(diào)1容量失調(diào)容量失調(diào) ：等滲體液的丟失或增加：等滲體液的丟失或增加2濃度失調(diào)濃度失調(diào) ：細(xì)胞外液中的水分減少或：細(xì)胞外液中的水分減少或增加增加3成分失調(diào)成分失調(diào) ：除細(xì)胞外液鈉外，其他離：除細(xì)胞外液鈉外，其他離子的減少或增加子的減少或增加一、水和鈉的代謝紊亂（脫水）一、水和鈉的代謝紊亂（脫水）定義定義 ：細(xì)胞外液的容量不足稱為脫水，因細(xì)胞外液的容量不足稱為脫水，因體液容量取決于水的多少體液容量取決于水的多少 又稱缺水。又稱缺水。分類分類 根據(jù)鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水等滲性缺水 （又稱急性缺水，（又稱急性缺水

6、， 混合性缺水）混合性缺水） 血鈉濃度血鈉濃度 滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少，滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少，外科病人最常見。外科病人最常見。低滲性缺水低滲性缺水 （又稱慢性缺水（又稱慢性缺水 ，繼發(fā)性缺水），繼發(fā)性缺水） 血鈉濃度低血鈉濃度低 滲透壓低的細(xì)胞外液減少滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水高滲性缺水 （又稱原發(fā)性缺水）（又稱原發(fā)性缺水） 血鈉濃度高血鈉濃度高 滲透壓高的細(xì)胞外液減少滲透壓高的細(xì)胞外液減少 病因病因1等滲性脫水：等滲性脫水： 消化液急性丟失消化液急性丟失 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)或軟組織內(nèi)3高滲性脫水：高滲性脫水： 攝入水分不夠攝入水分不夠 水分喪失

7、過多水分喪失過多2低滲性脫水：低滲性脫水： 胃腸道消化液持續(xù)胃腸道消化液持續(xù)丟失丟失 大創(chuàng)面的慢性滲液大創(chuàng)面的慢性滲液 應(yīng)用排鈉利尿劑應(yīng)用排鈉利尿劑 等滲性脫水補(bǔ)水過等滲性脫水補(bǔ)水過多多脫水的常見原因脫水的常見原因 原因原因病癥病癥脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)消化液丟失消化液丟失 嘔吐、腹瀉、小腸瘺、腸嘔吐、腹瀉、小腸瘺、腸梗阻胃腸減壓、胰瘺等梗阻胃腸減壓、胰瘺等 一般為等滲性，有的為低滲一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸、性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸、堿中毒。堿中毒。 血漿成分丟失血漿成分丟失 燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等 一般為等滲性，有的為低滲一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)

8、酸中毒性，易伴發(fā)酸中毒 攝入不足攝入不足 攝水不夠，鼻飼高濃度要攝水不夠，鼻飼高濃度要素飲食，靜脈注射大量高素飲食，靜脈注射大量高滲鹽水溶液滲鹽水溶液 一般為高滲性一般為高滲性 水分喪失過多水分喪失過多 高熱大量出汗、燒傷暴露高熱大量出汗、燒傷暴露方法方法 高滲性高滲性 排尿過多排尿過多 藥物利尿不當(dāng)藥物利尿不當(dāng) 高滲性高滲性 細(xì)胞內(nèi)液外移細(xì)胞內(nèi)液外移尿量尿量 血循環(huán)量血循環(huán)量 入血循環(huán)入血循環(huán)腎血管收縮腎血管收縮血管收縮血管收縮細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液容量 細(xì)胞內(nèi)、外液缺水細(xì)胞內(nèi)、外液缺水 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭M(jìn)ODS病理生理病理生理主供心、腦、主供心、腦、肺、肝等血肺、肝等血供供死

9、亡死亡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢有關(guān)發(fā)生的快慢有關(guān)1 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 等滲性等滲性 體液丟失體液丟失 6% 6% 淡漠、嗜睡、休克淡漠、嗜睡、休克低滲性低滲性 頭暈、視覺模糊頭暈、視覺模糊 軟弱乏力軟弱乏力高滲性高滲性 煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2胃腸系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)等滲性等滲性 惡心、厭食惡心、厭食 嘔吐嘔吐 腹脹腹脹低滲性低滲性 惡心惡心 嘔吐嘔吐 舌邊齒痕舌邊齒痕高滲性高滲性 口渴、唇舌干燥口渴、唇舌干燥 唾液少唾液少臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3心血管系統(tǒng)心血管系

10、統(tǒng)等滲性等滲性 淺靜脈萎陷淺靜脈萎陷 心率加快心率加快 低血低血壓、休克壓、休克低滲性低滲性 脈軟弱脈軟弱 血壓不穩(wěn)血壓不穩(wěn)高滲性高滲性 心率加速心率加速 血壓偏低血壓偏低臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4其他其他等滲性等滲性 尿少尿少 皮膚彈性弱，尿比重增高皮膚彈性弱，尿比重增高低滲性低滲性 尿少尿少 尿鈉減少，尿比重降低尿鈉減少，尿比重降低高滲性高滲性 體溫增高體溫增高 口唇皮膚干燥口唇皮膚干燥 尿少尿少 尿尿比重增高比重增高 診斷診斷1病因調(diào)查分析病因調(diào)查分析 2臨床觀察指標(biāo)臨床觀察指標(biāo) 中樞、胃腸、心血管、其它。中樞、胃腸、心血管、其它。3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 RBC壓積、壓積、RBC計(jì)數(shù)、計(jì)數(shù)、H高

11、于正常值高于正常值 正常值正常值135145/L 低滲低滲 135/L 高滲高滲 150/L 等滲等滲 135150/L血鈉測(cè)定血鈉測(cè)定 預(yù)防預(yù)防 積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗阻。措施，如腸梗阻。 治療治療1原則：原則： 缺什么？補(bǔ)什么。缺什么？補(bǔ)什么。2基礎(chǔ)需要量基礎(chǔ)需要量 鈉：鈉：45g鉀：鉀：34g3 3 缺水后需要的額外液體補(bǔ)充量缺水后需要的額外液體補(bǔ)充量 水補(bǔ)充量水補(bǔ)充量=RBC=RBC壓積（壓積（ 測(cè)定值測(cè)定值正常值正常值 ) ) 體重（體重（K K） 0.2 0.2 根據(jù)臨床癥狀根據(jù)臨床癥狀 中度缺水中度缺水= =體重體

12、重 5% 5% 重度缺水重度缺水= =體重體重 7%7%根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理記錄單根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理記錄單 胃腸減壓量、引胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算4 4調(diào)整血鈉需要量調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（）低滲缺水鈉鹽需要量（）= =（血鈉正常（血鈉正常值值測(cè)定值）測(cè)定值） 體重體重 0.6 0.6（女（女0.50.5）（1 1克氯化鈉約等于克氯化鈉約等于 17 17 和）和）高滲缺水補(bǔ)水量（高滲缺水補(bǔ)水量（mlml）= =（血鈉測(cè)定值（血鈉測(cè)定值正常值）正常值）mmol/L mmol/L 體重體重KgKg K K K K為常數(shù)為常數(shù) 男男=

13、4 =4 女女=3 =3 嬰兒嬰兒=5=55 5補(bǔ)液中的注意事項(xiàng)補(bǔ)液中的注意事項(xiàng)防治缺水防治缺水 能經(jīng)胃腸道最好且安全能經(jīng)胃腸道最好且安全 其次靜脈其次靜脈 根據(jù)計(jì)算的液體要參考病人的全身情況選擇劑根據(jù)計(jì)算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度型和速度輸液量輸液量 第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)輸日基礎(chǔ)需要量小時(shí)輸日基礎(chǔ)需要量+1/2+1/2額外額外需要量需要量第二個(gè)第二個(gè)2424小時(shí)再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量小時(shí)再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量+ + 剩余剩余1/21/2額外額外量量補(bǔ)液過程中補(bǔ)液過程中 要同時(shí)兼顧低鉀血癥、酸中毒等的要同時(shí)兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療治療水過多水過多 是指由于水分?jǐn)z入超過排出，造成體

14、液，是指由于水分?jǐn)z入超過排出，造成體液，主要是細(xì)胞外液的容量過多，又稱水中主要是細(xì)胞外液的容量過多，又稱水中毒。血漿水分相對(duì)較多而血鈉濃度降低，毒。血漿水分相對(duì)較多而血鈉濃度降低，故又稱稀釋性低鈉血癥。故又稱稀釋性低鈉血癥。原因原因 1、抗利尿激素分泌過多，接受過多的靜脈輸液。 2、腎功能不全，接受過多的靜脈輸液。 3、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。可造成細(xì)胞內(nèi)水腫，如此時(shí)輸入大量水分就可引起水中毒。臨床表現(xiàn)和診斷 主要表現(xiàn)為循環(huán)負(fù)荷過重和中樞神主要表現(xiàn)為循環(huán)負(fù)荷過重和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種腦

15、癥狀出現(xiàn)最早而且突出，可發(fā)生各種神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重者可因發(fā)生腦疝而致呼吸心跳驟停。致呼吸心跳驟停。預(yù)防和治療預(yù)防和治療 預(yù)防重于治療。治療主要運(yùn)用脫水預(yù)防重于治療。治療主要運(yùn)用脫水利尿劑。利尿劑。二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常 （一）（一） 低鉀血癥低鉀血癥 定義：血清定義：血清K3.5mmol/L引起的以肌細(xì)引起的以肌細(xì)胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥病因1.1.長(zhǎng)期禁食、進(jìn)食量不足長(zhǎng)期禁食、進(jìn)食量不足2.2.補(bǔ)液超過補(bǔ)液超過4 4天未補(bǔ)鉀天未補(bǔ)鉀3.3.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺等嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺等4.4.鉀

16、從腎排出過多鉀從腎排出過多5.5.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、肌無力、肌無力 四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌肌2 2、腸麻痹、腸麻痹 厭食、惡心嘔吐、腹脹腸蠕動(dòng)消厭食、惡心嘔吐、腹脹腸蠕動(dòng)消失失3 3、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 腱反射減退或消失，軟癱腱反射減退或消失，軟癱4 4、心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常、心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 典型心電圖早典型心電圖早期期T T波降低、變寬、變平或倒置隨后波降低、變寬、變平或倒置隨后S ST T段段降低，降低，QTQT間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、U U波波 診斷診斷 根據(jù)缺鉀病史、臨床上肌無力、胃腸道根據(jù)缺鉀病史、臨床上肌

17、無力、胃腸道 癥狀、心電圖改變、血鉀癥狀、心電圖改變、血鉀3.5mmol/L3.5mmol/L。治療治療1 1、積極治療原發(fā)病，減少或中止鉀繼續(xù)丟失、積極治療原發(fā)病，減少或中止鉀繼續(xù)丟失2 2、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鉀 口服氯化鉀口服氯化鉀 1 12g/2g/天；天； 靜滴靜滴10%10%氯化鉀：每氯化鉀：每500ML500ML液體加入液體加入 101015ml15ml，日量，日量6 68g8g。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（）（） 口服安全；口服安全；（）（） 靜脈補(bǔ)鉀：濃度不過（靜脈補(bǔ)鉀：濃度不過（0.3%0.3%）；）；速度不過快（速度不過快（60gtt/min5.5mmol/L 治療治療 1 1、立即停用一切

18、含鉀的溶液、藥物和食物、立即停用一切含鉀的溶液、藥物和食物 2 2、排除體內(nèi)蓄積的鉀、排除體內(nèi)蓄積的鉀 使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)使鉀暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用陽(yáng)離子交換樹脂的應(yīng)用 透析療法透析療法 抗心律失?？剐穆墒С?10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml20ml靜滴靜滴三、低鈣血癥 當(dāng)血清鈣降低（2mmolL，正常值為2.252.75 mmolL）引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀稱低鈣血癥。病因病因 急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、甲狀旁腺功能減退、胰瘺或小腸瘺。臨床表現(xiàn)和診斷 主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增加，根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)，血清鈣低于正常，可確診。預(yù)防和治療預(yù)防和治療 積極治療原發(fā)病

19、，并補(bǔ)充鈣劑。第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào) 一、一、 代謝性酸中毒代謝性酸中毒最為常見，由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過最為常見，由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)多，或體內(nèi)HCOHCO3 3丟失過多（正常值為丟失過多（正常值為24 24 mmol/Lmmol/L） PH7.45 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 體內(nèi)體內(nèi)HCO3增加增加 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 體內(nèi)體內(nèi)pCO2減少減少如果同時(shí)存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸如果同時(shí)存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)堿平衡失調(diào) 病因（）堿性消化液丟失（）酸性物質(zhì)過多（）腎功能不全臨床表現(xiàn) 呼吸深而快呼吸深而快 RR 4050RR 4050次次/ /分分 酮味酮味（爛（爛 蘋果味）蘋果味）疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁面色潮紅、面色潮紅、RHRH下降下降 BPBP偏低偏低嚴(yán)重神志不清、昏迷嚴(yán)重神志不清、昏迷對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱 診斷病史、臨床、血?dú)夥治鯬H7.35HCO37.45 b.HCO3 25mmol/L （代償期PH可正常，但HCO