護理文書課件

1、規(guī)規(guī) 范范 內(nèi)內(nèi) 容容 護理文書的證據(jù)價值護理文書的規(guī)范書寫護理文書書寫常見問題護理文書的復(fù)印及保存護理文書：是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程護理文書：是護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的護理活動及病情觀察的客觀客觀記錄。記錄。 護理文書概念護理文書概念護理文書有哪些 體溫單 、醫(yī)囑單、手術(shù)物品清點記錄單、護理評估記錄單、危重患者護理記錄單、患者轉(zhuǎn)交接記錄單 、輸血記錄單、心電監(jiān)測、血壓血糖記錄單、護士交班報告本 2002年頒布的醫(yī)

2、療事故處理條例明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容之一。因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質(zhì)，也是保護醫(yī)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。護理文書的作用v 護理病人的連續(xù)性護理病人的連續(xù)性v 提示觀察及工作重點提示觀察及工作重點v 法律的證明文件法律的證明文件v 科科 研研v 教教 育育v 溝溝 通（無聲的交流）通（無聲的交流）護理文書的作用護理文書的作用病歷的功能在擴展商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)（避免回顧性記錄）醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的

3、憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 幾處家屬或病人簽字的意義！護理文書包括護理文書包括v 體溫單體溫單v 醫(yī)囑單醫(yī)囑單v 護理記錄單護理記錄單 危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單 v 手術(shù)物品清點記錄單手術(shù)物品清點記錄單v心電監(jiān)護單、轉(zhuǎn)交接單心電監(jiān)護單、轉(zhuǎn)交接單v 護理文件書寫基本要求v依據(jù)：依據(jù)：關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號） v用筆顏色要求：用筆顏色要求：藍黑、碳素墨水筆v 書寫內(nèi)容要求書寫內(nèi)容要求 v使用中文和醫(yī)

4、學術(shù)語，通用的外文縮寫使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名和無正式中文名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文稱等可以使用外文v避免使用自編縮略語、俗語、習語等避免使用自編縮略語、俗語、習語等v文字工整、文字工整、字跡清晰字跡清晰、表達準確、語句、表達準確、語句順暢、標點正確順暢、標點正確文文 字字 要要 求求修 改 要 求v在書寫過程中，出現(xiàn)錯字時，在錯字在書寫過程中，出現(xiàn)錯字時，在錯字上劃雙橫直線，在其后或上方正確書上劃雙橫直線，在其后或上方正確書寫，并簽修改者全名寫，并簽修改者全名如：不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋如：不得采用：刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來

5、的字跡或去除原來的字跡危重護理記錄單危重護理記錄單修改方法修改方法n書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨藍黑墨水筆畫水筆畫兩條橫線（兩條橫線（修改符修改符）后繼續(xù)書寫。）后繼續(xù)書寫。 如：如：呼西呼西 呼吸急促呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑藍黑墨水筆畫墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并在標明時間、簽字。并在標明時間、簽字。 如：如： 呼吸呼吸 2013-05-19； 09：10 韓梅

6、呼西呼西n修改處保持原記錄清晰可辨，且修改處保持原記錄清晰可辨，且一頁一頁不超過不超過兩處兩處。關(guān)鍵詞語關(guān)鍵詞語不得修改不得修改( (任何數(shù)字錯誤不得進行上述方任何數(shù)字錯誤不得進行上述方法修改法修改) )。 v由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名v沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的護士或?qū)W生書寫記沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的護士或?qū)W生書寫記錄后，應(yīng)由帶教老師審閱、修改，簽署二人錄后，應(yīng)由帶教老師審閱、修改，簽署二人全名（帶教老師全名（帶教老師/ /被帶教者）被帶教者） 書書 寫寫 權(quán)權(quán) 限限體體 溫溫 單單v體溫單為表格式體溫單為表格式v主要由護士記錄主要由護士記錄v用于

7、連續(xù)記錄病人在住院期間的體用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、溫、脈搏、呼吸呼吸及其他情況及其他情況v體溫單排列在病歷的最前面體溫單排列在病歷的最前面楣楣 欄欄v病人姓名、性別、年齡、科室、入院日期、門診病人姓名、性別、年齡、科室、入院日期、門診號（不空項）、住院號號（不空項）、住院號v體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。v體溫單34以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。 體體 溫溫 單單 在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均縱向大

8、寫精確到分鐘。 （豎波折號占兩個小格）。 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。（轉(zhuǎn)出不寫） 備注：所有記錄均用碳素筆手術(shù)后日數(shù)手術(shù)后日數(shù)v術(shù)后第一至十日有手術(shù)日數(shù)記錄術(shù)后第一至十日有手術(shù)日數(shù)記錄v手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。 T、P、R的填寫繪制1.1.體溫的記錄體溫的記錄 （1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。（2）降溫后的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體

9、溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。T、P、R的填寫繪制（3）如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。并記錄于交接班本（或護理記錄單）上。（4 4）常規(guī)體溫每日）常規(guī)體溫每日15:0015:00測試測試1 1次。當日手次。當日手術(shù)患者術(shù)患者7:007:00、19:0019:00各加試各加試1 1次；手術(shù)后次；手術(shù)后3 3天內(nèi)每天常規(guī)測試天內(nèi)每天常規(guī)測試2 2次（次（7:007:00、15:0015:00）。）。新入院病人，即時測量體溫新入院病人，即時測量體溫1 1次，記錄在次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。相應(yīng)的時間欄內(nèi)。T、P、R的填寫

10、繪制（5）發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時測試1次。如患者體溫在38以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。復(fù)試：體溫驟然上升（1.5以上）或突然下降（2以上）或與病情不符時，均應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上 “” 。T、P、R的填寫繪制體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。T、P、R的填寫繪制 患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、

11、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。T、P、R的填寫繪制2.2.脈搏的記錄脈搏的記錄 （1）脈搏以紅點“ ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 （2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如 “”、“”、“”。（3）短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。最后一人統(tǒng)一劃斜最后一人統(tǒng)一劃斜線。線。 T、P、R的填寫繪制 3. 3.呼吸的記錄呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)

12、。 使用呼吸機患者的呼吸使用呼吸機患者的呼吸以以R R表表示，在示，在“呼吸數(shù)呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用項的相應(yīng)時間縱列內(nèi)上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫藍黑筆或碳素筆畫R R，不寫次數(shù)。，不寫次數(shù)。 大便次數(shù)的填寫方法大便次數(shù)的填寫方法4.4.大便的記錄大便的記錄（1）應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。（2）大便失禁者，用“*”表示?！啊北硎救斯じ亻T。表示人工肛門。（3）3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。（4）灌腸后大便次數(shù)寫n/E，灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，灌腸2次排便2次寫2/2E；，

13、無大便寫0/E。11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 。血壓、體重的記錄血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。 入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。 如為下肢血壓應(yīng)當標注。如為下肢血壓應(yīng)當標注。120/70120/70（下）（下）血壓、體重的記錄血壓、體重的記錄 每日測量血壓每日測量血壓1-21-2次的將血壓值記錄在體溫單次的將血壓值記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。相應(yīng)欄內(nèi)。 超過超過2 2次的建立血壓記錄單，每日將血壓變化

14、次的建立血壓記錄單，每日將血壓變化值寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，值寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，138-160/60-88138-160/60-88 持續(xù)心電監(jiān)護的建立持續(xù)心電監(jiān)護的建立心電監(jiān)護心電監(jiān)護記錄單，根據(jù)醫(yī)記錄單，根據(jù)醫(yī)囑或囑或酌情記錄頻次酌情記錄頻次。其他內(nèi)容記錄其他內(nèi)容記錄 出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍黑或碳素墨水筆如實填寫24小時總量。 只要有管路的記錄引流量于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，留只要有管路的記錄引流量于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，留置尿管者根據(jù)醫(yī)囑記尿量。置尿管者根據(jù)醫(yī)囑記尿量。醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)

15、學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑單醫(yī)囑單v書寫要求書寫要求v護士準確記錄處理醫(yī)囑的時間，護士準確記錄處理醫(yī)囑的時間，精確到分鐘精確到分鐘v處理醫(yī)囑護士在醫(yī)囑單規(guī)定位置處理醫(yī)囑護士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名簽署全名v醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色筆標注筆標注“取消取消”字樣并簽名。字樣并簽名。v取消醫(yī)囑后面護士不簽字。取消醫(yī)囑后面護士不簽字。醫(yī)囑單醫(yī)囑單 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師護士應(yīng)當復(fù)誦一遍

16、。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 搶救后搶救后6 6小時內(nèi)補記的醫(yī)囑，護士應(yīng)簽執(zhí)小時內(nèi)補記的醫(yī)囑，護士應(yīng)簽執(zhí)行的時間。行的時間。值得思考的幾句話值得思考的幾句話 ！ 護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全。護理記錄涉及護士執(zhí)業(yè)安全?！安∪俗〔∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭院期間發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件接受的文件”！ 護理記錄上的每個字都是責任，每句話護理記錄上的每個字都是責任，每句話都是證據(jù)！都是證據(jù)！ 如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！ 把每一份護理病歷當成是投訴病歷！因此，護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整地反映患者的情況

17、，并應(yīng)提升到一個法律的高度來認識。護 理 記 錄危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單危重危重（病危、病重）患者護理記錄患者護理記錄 1用藍黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 2書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。危重患者護理記錄危重患者護理記錄3病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4病重

18、（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。危重患者護理記錄危重患者護理記錄5眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。危重患者護理記錄危重患者護理記錄6 6詳細記錄出入量詳細記錄出入量（1）食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準確記錄實入量。（2）輸液及輸血：準確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。（4）根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。（5）各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標識。

19、如3000ml危重患者護理記錄危重患者護理記錄7詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。危重患者護理記錄危重患者護理記錄8病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。危重患者護理記錄危重患者護理記錄 9護士簽名欄內(nèi)護士簽全名。10根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄。病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單 一般患者護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者一般患者護理

20、記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者（除外危重者）（除外危重者）住院期間護理過程的客觀記錄。住院期間護理過程的客觀記錄。一、用藍黑筆記錄。一、用藍黑筆記錄。二、病情欄記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依日期二、病情欄記錄：應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及時依日期時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施及效果時間順序記錄下來，同時記錄所采取的護理措施及效果。三、根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每天至少記三、根據(jù)患者情況決定記錄頻次，一般情況下每天至少記錄錄1 1次。次。病情有變化時隨時記錄病情有變化時隨時記錄。四、護士記錄后及時簽名。四、護士記錄后及時簽名。記錄內(nèi)容v首次護理記錄內(nèi)容：首次護理記

21、錄內(nèi)容： 入院時間、方式、原因入院時間、方式、原因 初步診斷初步診斷 主訴癥狀主訴癥狀 生命體征生命體征 睡眠、飲食、皮膚等睡眠、飲食、皮膚等 過敏史過敏史 生活自理情況、既往史等生活自理情況、既往史等 護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn) 相關(guān)的護理措施相關(guān)的護理措施v住院護理記錄住院護理記錄 病情變化病情變化 主訴癥狀主訴癥狀 手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后情況手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后情況 與護理有關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥與護理有關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥 護理措施及效果護理措施及效果記錄內(nèi)容病程記錄中的手術(shù)清點記錄病程記錄中的手術(shù)清點記錄1.1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、用藍黑、碳素墨水筆填

22、寫，字跡清楚、整齊，不漏項。整齊，不漏項。2.2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。等。3.3.物品的清點要求與記錄物品的清點要求與記錄 （1）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。 （2）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。 （3）手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。

23、 （5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。 4.器械護士、巡回護士在清點記錄單上簽全名。 5.術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。護理日夜交接班報告 用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應(yīng)有的準備工作。 1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實、簡明扼要、重點突出。 2.楣欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等患者數(shù)。 3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)

24、出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。 班次班次 項項 目目 內(nèi)內(nèi) 容容白班白班小夜班小夜班大夜班大夜班病人病人總數(shù)總數(shù)21入院入院1出出院院2病人病人總數(shù)總數(shù)22入院入院1出出院院0病人病人總數(shù)總數(shù)22入院入院0出出院院0轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出1病病危危1搶搶救救0一一級級護護理理2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出0病病危危1搶搶救救0一一級級護護理理2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出0病病危危1搶搶救救0一一級級護護理理2轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入1病病重重轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入0病病重重0轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入0病病重重0手手術(shù)術(shù)1備備術(shù)術(shù)1分分娩娩0死死亡亡1手手術(shù)術(shù)0備備術(shù)術(shù)0分分娩娩0死死亡亡

25、0手手術(shù)術(shù)0備備術(shù)術(shù)0分分娩娩0死死亡亡03床床 張三張三5床床 李四李四7床床 趙二趙二16床床 王五王五闌尾炎闌尾炎 治愈出院治愈出院糖尿病糖尿病 好轉(zhuǎn)出院好轉(zhuǎn)出院血氣胸并股骨骨折血氣胸并股骨骨折 于于15：00轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入骨科骨科肺栓塞肺栓塞 于于9：45 死亡死亡 內(nèi)容詳見危內(nèi)容詳見危重患者記錄重患者記錄常見的問題v影響記錄真實性的問題：影響記錄真實性的問題： 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄v影響記錄準確性的問題：影響記錄準確性的問題： 出入量記錄及計算有誤出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤書寫筆誤 醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一v書寫水平的問題：書寫水平的問題

26、： 關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄 不使用醫(yī)學用語，自造用語不使用醫(yī)學用語，自造用語 文字描述不準確文字描述不準確 記錄流水帳記錄流水帳 記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致 記錄內(nèi)容超出范圍記錄內(nèi)容超出范圍常見的問題v書寫不規(guī)范的問題：書寫不規(guī)范的問題： 錯字、別字、漏字錯字、別字、漏字 字跡潦草、無法辨認或涂改字跡潦草、無法辨認或涂改 不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁 替別人簽名替別人簽名v資料不完整的問題：資料不完整的問題： 缺項缺項 記錄不及時記錄不及時: :未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人） 常見

27、的問題常見的問題護理記錄中的常見問題護理記錄中的常見問題編造記錄內(nèi)容：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未編造記錄內(nèi)容：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載，測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載，8 8：3030已有已有9 9：0000的血的血壓及病情記錄。壓及病情記錄。護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符，如：入，互不相符，如：Q2hQ2h，記錄，記錄4h4h一次。一次。涂改現(xiàn)象嚴重涂改現(xiàn)象嚴重時間記錄不準確；在一份病歷中該病人死亡時間有時間記錄不準確；在一份病歷中該病人死亡時間有三個，護理記錄為三個，護理記錄為1010：000

28、0病程記錄為病程記錄為1111：0000，醫(yī)囑，醫(yī)囑時間為時間為9 9：0000。護理記錄中的常見問題護理記錄中的常見問題 記錄中加入護士的主觀判斷，記錄中加入護士的主觀判斷， 如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當有關(guān)如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當有關(guān)書寫欠規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改現(xiàn)象，或修改書寫欠規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改現(xiàn)象，或修改之處過多之處過多未使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語背部發(fā)現(xiàn)三、四個包未使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語背部發(fā)現(xiàn)三、四個包使用不規(guī)范的縮略語；丁卡使用不規(guī)范的縮略語；丁卡護理記錄中的常見問題護理記錄中的常見問題基本問題記錄不詳細，不及時，甚至根本無基本問題記錄不詳細，不及時，甚至根本無記錄記錄有護理措施缺乏評價，不能體現(xiàn)專科特點有護理措施缺乏評價，不能體現(xiàn)?？铺攸c字跡潦草，無法辨認，尤其是簽名字跡潦草，無法辨認，尤其是簽名出入量計算有誤出入量計算有誤保存不當；如廢紙一般保存不當；如廢紙一般舉例：1、通知了值班醫(yī)生,未作特殊處理。2、一患者晚期肝癌術(shù)后，尿少，處于