注冊安全工程師職業(yè)資格考試精講

1、注冊安全工程師職業(yè)資格考試精講一、大綱要求:檢驗應考人員對典型事故案例的報告、調查、取證、分析、性質認定、責任劃分與處理、整改措施與總結的熟悉程度。二、重點、難點:1、掌握典型安全生產事故的調查、分析和處理方法;2、掌握事故調查、分析、處理、提出整改和預防措施等方面的有關知識。三、內容講解:案例27 某輪擱淺沉沒事故某年某月某日21:30時許,某省某集團有限公司所有、某縣海運公司經營的某輪,在該縣港海域擱淺沉沒,船上12名船員,1人獲救,9人死亡,2人下落不明,直接經濟損失約270多萬元。(一、事故情況及經過1.某輪船舶概況該船舶總長71 m,型寬11 m,型深3. 55 m,總噸776 t,

2、凈噸435 t,載重1200t,鋼質貨船,橫骨架式結構,l貨艙,限5級風以下航行。救生設備:某型氣脹式救生筏2只。某輪原是一艘1 000t級長江非動力駁船,后改建為自航貨船,再后來改建成集裝箱艙船,再又改裝為通艙散貨船。2救生筏概況某輪所配兩只救生筏,由某救生設備廠制造,為單浮胎漁用簡易筏(目前該型式救生筏已為淘汰產品,該救生筏使用說明書中注明:可供海洋捕撈的漁業(yè)船舶作救生配備之用。據該廠介紹,該型式救生筏只能用于近海漁業(yè)捕撈船,絕對不能用于其他船上。某輪所配兩只救生筏最后一次打開檢驗日期是某年某月某日,由某市氣脹式救生筏檢修站檢驗。3.事故發(fā)生時的自然條件(1 某氣象臺天氣預報:事故前一天有

3、雨,東轉東南風6級,下午轉北轉東北風67級逐漸增強到78級,中到大浪轉巨浪。當日有雨,北到西北風78級,次日轉67級,巨浪轉大浪。(2該縣氣象局合德地區(qū)測站(離海港約20 km天氣實況記錄(地面氣象觀測資料:事故前一天23:40時至當日20:00時,陰有雨,雨量中等,降水量27.7 mm,最低溫度5.4,東到東南風4級,最大8級;當日20:00時至次日15:30,降水量8.3 mm,最低溫度4.1,東南風3級,下午轉西北風4級,最大8級(注:沿海風力比內陸風力一般大12級。(3據在事故現場的救援輪提供:當日晚東南風89級,陣風10級,海浪很大(估計大到巨浪。(4潮汐情況。事故前一天,高潮是18

4、:16,潮高215 cm。當日:高潮時為06:19 /19:14,潮高224 cm/228 cm;低潮時為13:51時,潮高61 cm。(5港口航道、航標:該港位于某省沿海中部,某河入海處,是一個典型的淤泥質海岸上的河口港,河口有一定范圍較大的攔門沙,是影響進出港船舶航行安全的主要因素。該港口入海航道長約8. 1海里,其中攔門沙段航道較淺,海圖水深不足1 m,最淺段東西長約1海里,千噸級船舶進出港需要乘高潮。此外,攔門沙航道水深情況因風流影響而變化較大。該港原設有浮標5座(1號浮至5號浮。事故發(fā)生時,5座浮標中僅存1號浮和4號浮,均已不發(fā)光,2號浮、3號浮和5號浮已漂失。4.事故經過某輪事故前

5、2日約24:00時載755t煤從某港返回當地港,吃水前2.6m、后2. 7 m,未封艙(貨艙敞開,航速56kn,船上共有船員12人。前一天傍晚,“某輪趁當晚高潮進該港過程中,因船舶轉向稍晚而在3號浮附近擱淺,未能進港,退回1號浮拋錨。夜里,海上風浪增大,船有搖晃。當日03:30,該傳輸線再次進港。當時海面風雨交加,東南風,風力67級,漲潮南流。該輪在進港過程中,因受風流影響,航速很慢,船舶操作困難,漸向北偏,后被風浪推向淺灘,在接近3號浮位置處擱淺,拋右錨。06:25,該輪告公司,船已擱淺,請求公司派一空船來拖一下。07:30,該傳輸線受風流(高潮后轉北流影響,向北走錨,又拋左錨,全車頂風,右

6、舵,仍無法控制住船位,船仍向北移動。之前,船員曾試圖封艙,但因風浪大未成功。07:40,船被風浪推至2號浮位置。08:00,該輪發(fā)生強烈搖擺,大浪撞擊飛進煤艙左側。08:20,該輪被風浪推至1號浮附近。08:45,某輪左舷梯被浪打掉。10:00時,風浪加大,某輪煤艙進水增多,船發(fā)生左傾。船長要求公司派漁船前往救援接人。公司接報后,派人在港內聯系過多條漁船,都因風大浪急,無法前往救援。在港海輪受潮水限制也無法出港救援。12:30時,某輪再次向公司報告:請公司速派漁輪接人。從15:00至16:00,某輪繼續(xù)向左舷傾斜,貨艙里積水很多,船長命船員將兩只救生筏抬至駕駛臺右側二層甲板。17:30,看見救

7、援輪出來,某輪開始起錨。當左錨離底后起右錨,錨機停電。隨后,主機、輔機又相繼停止工作(后清洗油道,主機又恢復了正常,船長即命啟用應急發(fā)電機照明。17:45,救援輪抵達某輪附近,但因風浪太大,加之水深不夠,多次試圖接近該輪均未成功,只好在離某輪l海里左右處拋錨。看見救援輪無法接近,又無漁船前來,某輪船長向公司要求登筏棄船。21:00,某輪船體向左傾斜嚴重,船長擔心船舶突然傾覆,于是決定打開救生筏,登筏。21:10,某輪船長再一次向公司要求離船。此時,某輪船員已在大副帶領下分成兩組,每組6人從右舷主甲板上開始分別登筏,船長劉某和水手王某最后登筏。當王某兩手扒在船旁,腳已夠到筏時,聽到筏上有人喊“筏

8、漏氣了”,王某立即爬回船上,接著看見筏很快沉下去,聽見另一只筏上也有人喊漏氣,看見筏也往下沉,并聽到有人叫救命。兩只筏沉時,扣在船上的繩子均未斷。21:30左右,某輪由于貨艙大量進水而沉沒。21:40左右,王某向救援輪報告:“他們都登筏了,筏漏氣,他們都落水了,船上就剩我1人?！蓖跄惩▓笄闆r后,發(fā)現船舷也上水了,于是設法進入海圖室,等待救助。22:30左右,王某發(fā)現西邊偏北方向的岸邊有兩顆紅光降落傘,立即將情況報告了救援輪。救援輪接報后,將情況報告了公司。公司立即指示巡邏隊趕往某電廠煤炭場方向查找,一直尋找到天亮,因雨夜、浪大、灘廣,沒有發(fā)現救生筏和落水人員。24:00左右,王某最后一次與救援

9、輪通話稱:“我現在海圖室里,請你們快想辦法救我,高頻快沒電了”。7 日06:20,某號輪出海救助王某,07:00,將王某救下。5.事故損失情況某輪擱淺沉沒事故造成某輪船舶沉沒、貨物全損,11名船員遇難(9人死亡,2人下落不明,直接經濟損失(不含搜尋救助費用人民幣272. 8892萬元。6.救助經過事故當日06:25,船運公司接到某輪擱淺請求派船救助的報告。14:20,該港務局和公司領導研究決定設法讓救援輪即刻靠泊卸煤載出海救助,派有經驗的船長支援救援輪船長工作,配足營救物資。16:50,救援輪在碼頭減載后出海救援。17:45,救援輪抵達某輪附近,但因風浪太大,加之水深不夠,多次試圖接近該輪均未

10、成功,于19:00在離某輪1海里左右處拋錨。21:40左右,救援輪接到王某報告“他們都登筏了,筏漏氣,他們都落水了,船上就剩我1人”,立即向某輪靠攏。23:20,救援輪靠近某輪,兩船相距很近,因水淺無法再靠近,救援輪3次發(fā)射拋繩器,但終因風浪大,加之視線不清,未找到某輪上,隨后救援輪又將船上的一只救生筏放入水中,并在現場搜尋。某輪遇險后,各級領導及有關部門非常重視,迅速展開對遇險船員的搜尋救助工作。本次救助共歷時7天,動用飛機2架次、海船9艘186個航次、漁輪25艘6340人次。使1名船員獲救,并搜尋到9具尸體和船舶證書。(二、事故原因分析1.船舶始終未封艙是導致某輪沉沒的直接原因某輪平時就存

11、在著航行經常不按規(guī)定封艙的情況。此次事故發(fā)生前,某輪從某港開航時又未按規(guī)定進行封艙。航行途中,船長從天氣預報中得知將有大風浪,也沒有安排船員封艙。特別是在事故前一日晚,該輪高潮進港未果,必將在海上遭遇中雨和大風事故。當日早晨,該輪進港過程中遭遇大風浪時,船長叫船員封艙,但此時因風浪太大,封艙已不可能。某輪未封貨艙,貨艙口在大風浪和雨水中始終敞開,造成海水和雨水毫無阻擋進人貨艙,致使船舶喪失浮力,直接導致了船舶左傾并最終沉沒。2.救生筏存在嚴重缺陷及棄船登筏時機不當是造成某輪船員遇難的直接原因(1某救生設備廠自開始生產該型救生筏至今,一直未取得該救生筏船用產品型式認可證書,實際上不具備生產該型式

12、救生筏資格。某輪配備該型式救生筏,不符合ZC規(guī)范要求。(2而某氣脹式救生筏檢修站主要從事海洋捕撈漁船氣脹式救生筏的檢修,沒有取得中華人民共和國船舶檢驗局認可證書,不具備為沿海貨物運輸船舶配備的救生筏進行檢驗的資格,但該救生筏檢驗站卻對某輪救生筏進行了檢驗,并且簽發(fā)了標有“本站經中華人民共和國船舶檢驗局認可字樣”的氣脹救生筏檢修證明。該檢修證明與ZC認可的證書格式完全相同,使船舶檢驗和船舶安檢人員在不熟知該站是否具有檢驗資質情況下,無法辨認其有效性。由于船舶配備的救生筏屬漁用簡易救生筏,不符合規(guī)范要求,存在嚴重缺陷,船員登筏后即產生漏氣,直接導致11名船員落水遇難。另外,某輪遭遇風浪特別是船舶左

13、傾后,船員情緒不穩(wěn)定,心理恐慌,船長對遇險形勢判斷失誤,認為船舶會迅速傾覆,所以選擇了黑夜、風大浪急時登筏棄船,棄船時機選擇不當。3.天氣海況惡劣是造成某輪沉沒及船員遇難的客觀原因。事故發(fā)生當天的天氣海況為:中雨,風力78級,陣風10級,大浪到巨浪,最低氣溫4.1 C。惡劣的天氣海況致某輪當日早晨第二次進港過程中操縱困難,航速降低,船舶難以控制,導致再次擱淺。此后,盡管船舶拋錨開船抵抗風浪,但長時間遭遇的狂風巨浪已嚴重超過某輪的抗風能力,使該輪在風浪作用下走錨,甲板上浪、貨艙大量進水,船舶傾斜,最終導致沉沒。惡劣的天氣海況使許多救助措施無法實施,直接導致救助成效不大。由于當天風大浪急、黑夜、天

14、氣寒冷、水溫低,船員落水后體溫下降很快,無力自救;其他救助力量難以展開搜尋。4.港口通航環(huán)境差是造成某輪擱淺的客觀原因該港口門外是開敞式海域,既無擋風遮浪的自然屏障,也沒有防波堤等防浪設施和避風錨地,船舶無處避風,加之流沙底質,易發(fā)生船舶走錨。該港航道水深變化較大。因長時間未進行測量,現可查到的最新水深資料是幾年前的,已不能反映目前水深的實際情況。由于該港攔門沙使乘高潮進港船舶的進港時間受到嚴格限制,又沒有真實反映目前水深情況的最新水深資料,加之大部分浮標漂失(特別是作為船舶進出港轉向最重要參照物的2號、3號浮標的漂失,僅存的浮標又不發(fā)光,使船舶進出該港十分困難。本次事故中,某輪兩次乘高潮進港

15、兩次擱淺,未能及時進港導致在港口門外海上遭遇大風浪。該港的通航環(huán)境也給此次救助工作帶來困難,大船因水淺無法出河口和靠近難,小船又因風浪大而無法前往救助。因此,各方面雖投入了很大的力量,但成效不大。綜上所述,某輪擱淺沉沒事故的原因是該輪事故航次始終艙口敞開,加之氣象海況惡劣,甲板大量上浪,海水直接從艙口灌入大艙,造成船舶喪失穩(wěn)性傾側沉沒。因救生筏存在嚴重缺陷,船員在風大浪急、黑夜下雨、天氣寒冷的情況下棄船登筏,筏體漏氣沉沒,造成登筏船員落水遇難。某輪擱淺沉沒事故是一起重大水上交通責任事故。(三、事故責任1.船長對造成某輪擱淺沉沒及船員遇難負主要責任(1船長未按規(guī)定指揮船員進行封艙,存在嚴重過失。

16、船舶封艙是船舶保持風雨密和浮力的前提,也是保證海上航行安全的條件和基礎。某輪船長未遵守公司“開關艙操作規(guī)程”中關于“船舶出海前必須封艙,進靠碼頭裝卸貨時才能開艙,航行中艙須經船長同意”的規(guī)定,平時航行經常不封艙,此次從某港開航時又未指揮封艙。在收悉天氣預報后,船長明知大風浪即將來臨,存在僥幸心理,認為船舶能在事故前一日晚潮順利進港,沒有采取封艙措施。在第一次進港未成功后,明知船舶必將在海上遭遇大風浪,存在很大危險,仍未采取封艙等相應防范措施。(2船長對遇險局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后,船長沒有認真分析當時的環(huán)境和形勢,對局勢判斷失誤(擔心船舶會迅速傾覆,使船員在不當的時機和惡劣的氣象條

17、件下棄船登筏。2.船舶經營人對某輪擱淺沉沒和船員遇難負有責任船舶經營人,作為一個從事海上運輸的企業(yè),長期直接經營管理某輪,卻一直未能發(fā)現某輪配備的救生筏是漁用簡易筏,違反了中華人民共和國船舶檢驗局海船法定檢驗技術規(guī)則的規(guī)定,存在嚴重疏忽和過失。在船舶安全管理方面,公司抓制度落實不夠,對某輪長期存在航行中經常不按規(guī)定封艙等嚴重違反了公司安全制度的情況,檢查督促不力。未及時予以指出并整改。另外,此次事故發(fā)生前,公司從天氣預報中得知將有大風浪,但沒有及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴重過失。3.該縣港務管理局在履行保持航道、航標設施處于良好技術狀態(tài)等職責方面存在過失,對

18、事故發(fā)生負有一定責任該縣港務管理局作為本縣海運公司的直接上級主管部門,對公司安全管理制度落實情況的監(jiān)督力度存在不足。此外,該縣港務管理局在履行某港港口管理暫行辦法和該縣人民政府有關文件賦予的入海航道、航標維護管理等職能管理方面存在過失,未能保持航道、航標設施處于良好技術狀態(tài),對本起事故負有一定的責任。據此聯合調查組建議,為加強管理,吸取教訓,按“四不放過”原則,有關部門應按有關規(guī)定追究該港務管理局海運公司相關人員的責任。鑒于船長等當事人已在事故中死亡或失蹤,故免于對其處罰。(四、整改措施(1鑒于船公司對本起事故負有責任,建議主管機關將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點跟蹤對象。(2建議加強對船

19、員的培訓、教育,切實提高船員素質。某輪船員航海技術素質、安全意識、應急應變能力、心理承受能力、船員自救能力低等問題在此次事故中暴露無遺。公司應認真吸取此次事故教訓,注重和加強對船員的培訓、教育,增強船員航海技術、安全意識和應急應變能力,不斷提高航員綜合素質。建議船員培訓、考試部門在今后的培訓、考試,特別是對船長等高級船員的培訓、考試中,增加有關安全意識、船員心理素質、航海應急應變能力、船員遇險自救能力等方面內容的訓練和測試。(3建議船公司加強各項安全規(guī)章制度的落實,加強經常性監(jiān)督檢查。該縣海運公司雖然制定了比較健全的安全生產管理制度和安全生產管理網絡,但在制度落實上確有不足。另一方面也說明,僅

20、僅靠公司自身的管理機制,難從根本上解決安全制度落實問題,有必要建立一種外部監(jiān)督管理機制。為此,船公司應從本次事故中認真吸取經驗教訓,注意研究和探索新形勢下安全管理問題,建立和完善適應市場經濟的安全管理模式和有效機制,進一步修改、補充和完善安全管理規(guī)章制度和公司安全標準,切實做好各項規(guī)章制度的落實工作。公司的上級部門要經常到現場監(jiān)督檢查安全管理責任制的落實情況。(4加大對該港口通航環(huán)境的治理力度,采取切實有效的措施,確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài),確保船舶進出港安全。有關方面應加大對該港通航環(huán)境的治理力度,盡快理順港口航道、航標管理體制,認真貫徹落實港港口管理暫行辦法等有關規(guī)定,采取切實有效的措施

21、,保持港口航標始終處于正常工作狀態(tài),保證航道測繪(每年兩次和航道日常維護工作的正常開展,確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài),確保船舶進出港安全。案例28 某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故(一、事故經過某年某月某日,某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故,造成162人死亡, 37人受傷(其中重傷14人,直接經濟損失1 227 .22萬元。1.礦井概況該礦于20世紀60年代中期建設,井田走向長8 km,傾斜寬0.91. 9km,面積約12. 65 km2。礦井可采儲量9 946萬t,設計年生產能力90萬t,服務年限為79年。井田采用平調開拓,單水平上、下山開采。水平標高為+1800 m,沿走向劃分為8個

22、采區(qū)。該礦通風方式為抽出式,采用2臺TZK58N928型軸流式風機,一臺運轉,一臺備用?？偱棚L量為5 078m3/min,負壓1 930 Pa。該礦為高瓦斯礦井,據礦務局有關文件規(guī)定,按突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量29.93m3/min,相對涌出量16.63m3/min(1999年瓦斯鑒定結果。煤塵爆炸指數為27% 36%,具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期812月。該礦采區(qū)走向長3 km,傾斜寬1. 4 km。采區(qū)內沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進風,軌道下山回1號煤層厚23.2m,平均傾角9,有41112綜采和41114高檔普采兩個工作面生產,41114綜采

23、工作面正在安裝;41116工作面回風巷、運輸巷開切眼,41118工作面運輸巷,采區(qū)進風行人下山和皮帶運輸下山6個掘進工作面在施工。該礦于20世紀70年代中期投產。事故發(fā)生當年18月實際產量52.3萬t。全礦有職工2 000人,井下分3班生產。2.事故經過事故發(fā)生時,當班井下有244人作業(yè)。41116回風巷掘進工作面因更換局部通風機停電造成瓦斯超限,20:00開始排放瓦斯。20:38,該礦調度室接到電話匯報1 740水平車場有股濃煙出來。礦調度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出,同時向礦領導、礦務局調度匯報,通知救護隊進行搶救。23:40,礦務局有關領導到達該礦,成立了搶險指揮中心,礦務局局長和該礦礦

24、長任總指揮。事故調查領導小組認為這是一起因礦井生產布局不合理,通風、瓦斯、機電等管理混亂,違章排放瓦斯,現場人員違章拆開礦燈,產生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。(二、事故原因分析1. 事故的直接原因經現場勘查、取證和綜合調查分析認定,這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是:41116回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚,在排放瓦斯過程中,由于安設在41114運輸巷的4臺局部通風機同時運轉,且41116回風巷因積水回風不暢,41114運輸巷局部通風機以里部分巷道內風流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風,致使41114運輸巷第四聯絡巷附近巷道內的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸極限。現場人員違章拆卸礦燈引起火花,造成瓦斯爆炸

25、,進而導致煤塵參與爆炸。2.事故間接原因(1采區(qū)生產布局不合理。發(fā)生事故的采區(qū)一翼11號煤層中就布置了2個采煤工作面、1個綜采準備工作面和6個掘進工作面,采掘作業(yè)過于集中。將41114工作面分成兩段回采,即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面,造成通風系統(tǒng)不合理。(2企業(yè)輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防安全例會,研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反煤礦安全規(guī)程,超通風能力組織生產。(3作業(yè)現場違反煤礦安全規(guī)程第一百四十六條等規(guī)定,違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中,未在排放瓦斯影響的區(qū)域設置警戒,也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業(yè)時未佩戴

26、呼吸器。(4該礦“一通三防”管理混亂?，F開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險,在未開采保護層,也未進行瓦斯預抽的情況下,進行采掘作業(yè),違反煤礦安全規(guī)程第一百七十六條和防治煤與瓦斯突出細則第二條的規(guī)定;未按規(guī)定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀;在用礦燈數量不足,經常出現過放電使用的情況;局部通風機更換后不及時調換機電設備管理的牌板,造成誤開、停局部通風機;采掘工作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁,事故當月27天,有據可查的瓦斯超限達23次,無計劃停風達17次,采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次;對防塵工作不重視,掘進工作面遇到斷層時,便將防塵水管改成壓風管使用。(5礦規(guī)章制度不健全,不

27、落實。礦領導值班不認真履行職責,沒有定期召開安全辦公會;重要的技術措施編寫和審批制度不健全,把關不嚴,針對性不強,如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進。(6企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育,職工安全意識淡薄,素質低。該礦一線職工70%是農民協議工。由于缺乏安全培訓,都不具備起碼的安全常識,甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業(yè)、用新鮮風流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現象屢見不鮮。(7礦務局安全管理松弛,監(jiān)督不力。礦務局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產等問題,沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視,認

28、真對待。有關業(yè)務部門監(jiān)督、檢查不力。案例28 某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故(一、事故經過某年某月某日,某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故,造成162人死亡, 37人受傷(其中重傷14人,直接經濟損失1 227 .22萬元。1.礦井概況該礦于20世紀60年代中期建設,井田走向長8 km,傾斜寬0.91. 9km,面積約12. 65 km2。礦井可采儲量9 946萬t,設計年生產能力90萬t,服務年限為79年。井田采用平調開拓,單水平上、下山開采。水平標高為+1800 m,沿走向劃分為8個采區(qū)。該礦通風方式為抽出式,采用2臺TZK58N928型軸流式風機,一臺運轉,一臺備用?？偱棚L量為5

29、078m3/min,負壓1 930 Pa。該礦為高瓦斯礦井,據礦務局有關文件規(guī)定,按突出煤層管理。礦井絕對瓦斯涌出量29.93m3/min,相對涌出量16.63m3/min(1999年瓦斯鑒定結果。煤塵爆炸指數為27% 36%,具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期812月。該礦采區(qū)走向長3 km,傾斜寬1. 4 km。采區(qū)內沿11號煤層布置皮帶、行人和軌道三條下山。皮帶下山和行人下山進風,軌道下山回1號煤層厚23.2m,平均傾角9,有41112綜采和41114高檔普采兩個工作面生產,41114綜采工作面正在安裝;41116工作面回風巷、運輸巷開切眼,41118工作面運輸巷,采區(qū)進風行人下山和皮帶運

30、輸下山6個掘進工作面在施工。該礦于20世紀70年代中期投產。事故發(fā)生當年18月實際產量52.3萬t。全礦有職工2 000人,井下分3班生產。2.事故經過事故發(fā)生時,當班井下有244人作業(yè)。41116回風巷掘進工作面因更換局部通風機停電造成瓦斯超限,20:00開始排放瓦斯。20:38,該礦調度室接到電話匯報1 740水平車場有股濃煙出來。礦調度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出,同時向礦領導、礦務局調度匯報,通知救護隊進行搶救。23:40,礦務局有關領導到達該礦,成立了搶險指揮中心,礦務局局長和該礦礦長任總指揮。事故調查領導小組認為這是一起因礦井生產布局不合理,通風、瓦斯、機電等管理混亂,違章排放瓦斯

31、,現場人員違章拆開礦燈,產生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任事故。(二、事故原因分析1. 事故的直接原因經現場勘查、取證和綜合調查分析認定,這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是:41116回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚,在排放瓦斯過程中,由于安設在41114運輸巷的4臺局部通風機同時運轉,且41116回風巷因積水回風不暢,41114運輸巷局部通風機以里部分巷道內風流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風,致使41114運輸巷第四聯絡巷附近巷道內的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸極限?，F場人員違章拆卸礦燈引起火花,造成瓦斯爆炸,進而導致煤塵參與爆炸。2.事故間接原因(1采區(qū)生產布局不合理。發(fā)生事故的采區(qū)一翼11號煤層中就布置了

32、2個采煤工作面、1個綜采準備工作面和6個掘進工作面,采掘作業(yè)過于集中。將41114工作面分成兩段回采,即在41114綜采工作面前又布置一個41114高檔普采工作面,造成通風系統(tǒng)不合理。(2企業(yè)輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防安全例會,研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反煤礦安全規(guī)程,超通風能力組織生產。(3作業(yè)現場違反煤礦安全規(guī)程第一百四十六條等規(guī)定,違章排放瓦斯。在排放瓦斯過程中,未在排放瓦斯影響的區(qū)域設置警戒,也未采取停電、撤人等措施。礦山救護隊員作業(yè)時未佩戴呼吸器。(4該礦“一通三防”管理混亂。現開采的11號煤層具有煤與瓦斯突出危險,在未開采保護層,也未進行

33、瓦斯預抽的情況下,進行采掘作業(yè),違反煤礦安全規(guī)程第一百七十六條和防治煤與瓦斯突出細則第二條的規(guī)定;未按規(guī)定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀;在用礦燈數量不足,經常出現過放電使用的情況;局部通風機更換后不及時調換機電設備管理的牌板,造成誤開、停局部通風機;采掘工作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁,事故當月27天,有據可查的瓦斯超限達23次,無計劃停風達17次,采掘工作面安裝的瓦斯斷電儀發(fā)生故障15次;對防塵工作不重視,掘進工作面遇到斷層時,便將防塵水管改成壓風管使用。(5礦規(guī)章制度不健全,不落實。礦領導值班不認真履行職責,沒有定期召開安全辦公會;重要的技術措施編寫和審批制度不健全,把關不嚴,

34、針對性不強,如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進。(6企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育,職工安全意識淡薄,素質低。該礦一線職工70%是農民協議工。由于缺乏安全培訓,都不具備起碼的安全常識,甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業(yè)、用新鮮風流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等嚴重違章現象屢見不鮮。(7礦務局安全管理松弛,監(jiān)督不力。礦務局對該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過度集中生產等問題,沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量不足、瓦斯經常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視,認真對待。有關業(yè)務部門監(jiān)督、檢查不力。案例28 某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故(一、事故經過某年某月某日,某

35、煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故,造成162人死亡, 37人受傷(其中重傷14人,直接經濟損失1 227 .22萬元。1.礦井概況該礦于20世紀60年代中期建設,井田走向長8 km,傾斜寬0.91. 9km,面積約12. 65 km2。礦井可采儲量9 946萬t,設計年生產能力90萬t,服務年限為79年。井田采用平調開拓,單水平上、下山開采。水平標高為+1800 m,沿走向劃分為8個采區(qū)。該礦通風方式為抽出式,采用2臺TZK58N928型軸流式風機,一臺運轉,一臺備用?？偱棚L量為5 078m3/min,負壓1 930 Pa。該礦為高瓦斯礦井，據礦務局有關文件規(guī)定，按突出煤層管理。礦井

36、絕對瓦斯涌出量 29.93m3min，相對涌出量 16.63m3min(1999 年瓦斯鑒定結果。煤塵爆炸指數為 27 36，具有煤塵爆炸危險。煤層自然發(fā)火期 812 月。 該礦采區(qū)走向長 3 km，傾斜寬 1. 4 km。采區(qū)內沿 11 號煤層布置皮帶、行人和軌道三條 下山。 皮帶下山和行人下山進風， 軌道下山回 1 號煤層厚 23.2m， 平均傾角 9， 41112 有 綜采和 41114 高檔普采兩個工作面生產，41114 綜采工作面正在安裝；41116 工作面回 風巷、運輸巷開切眼，41118 工作面運輸巷，采區(qū)進風行人下山和皮帶運輸下山 6 個掘進 工作面在施工。 該礦于 20 世紀

37、 70 年代中期投產。事故發(fā)生當年 18 月實際產量 52.3 萬 t。全礦有 職工 2 000 人，井下分 3 班生產。 2.事故經過 事故發(fā)生時，當班井下有 244 人作業(yè)。41116 回風巷掘進工作面因更換局部通風機停 電造成瓦斯超限，20：00 開始排放瓦斯。20：38，該礦調度室接到電話匯報 1 740 水平 車場有股濃煙出來。礦調度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時向礦領導、礦務局調度匯 報，通知救護隊進行搶救。23：40,礦務局有關領導到達該礦，成立了搶險指揮中心，礦務 局局長和該礦礦長任總指揮。 事故調查領導小組認為這是一起因礦井生產布局不合理， 通風、 瓦斯、 機電等管理混亂

38、， 違章排放瓦斯，現場人員違章拆開礦燈，產生火花引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責任 事故。 （二）、事故原因分析 1. 事故的直接原因 經現場勘查、取證和綜合調查分析認定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因 是：41116 回風巷探巷因停電停風造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，由于安 設在 41114 運輸巷的 4 臺局部通風機同時運轉，且 41116 回風巷因積水回風 不暢，41114 運輸巷局部通風機以里部分巷道內風流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風，致使 41114 運輸巷第四聯絡巷附近巷道內的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸極限?，F場人員違章 拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，進而導致煤塵參與爆炸。 2.事故間接原因 (1

39、采區(qū)生產布局不合理。發(fā)生事故的采區(qū)一翼 11 號煤層中就布置了 2 個采煤工作面、1 個綜采準備工作面和 6 個掘進工作面，采掘作業(yè)過于集中。將 41114 工作面分成兩段回采，即在 41114 綜采工作面前又布置一個 41114 高 檔普采工作面，造成通風系統(tǒng)不合理。 (2企業(yè)輕視安全工作。該礦較長時間以來沒有按規(guī)定召開“一通三防安全 例會，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問題。違反煤礦安全規(guī)程，超 通風能力組織生產。 (3作業(yè)現場違反煤礦安全規(guī)程第一百四十六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。 在排放瓦斯過程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設置警戒，也未采取停電、撤人等 措施。礦山救護隊員作業(yè)時未佩戴呼吸

40、器。 (4該礦“一通三防”管理混亂?，F開采的 11 號煤層具有煤與瓦斯突出危 險，在未開采保護層，也未進行瓦斯預抽的情況下，進行采掘作業(yè)，違反煤礦 安全規(guī)程第一百七十六條和防治煤與瓦斯突出細則第二條的規(guī)定；未按規(guī) 定配備自救器和便攜式瓦斯檢測儀；在用礦燈數量不足，經常出現過放電使用的 情況；局部通風機更換后不及時調換機電設備管理的牌板，造成誤開、停局部通 風機； 采掘工作面瓦斯超限和局部通風機無計劃停電停風頻繁， 事故當月 27 天， 有據可查的瓦斯超限達 23 次，無計劃停風達 17 次，采掘工作面安裝的瓦斯斷 電儀發(fā)生故障 15 次；對防塵工作不重視，掘進工作面遇到斷層時，便將防塵水 管改

41、成壓風管使用。 (5礦規(guī)章制度不健全，不落實。礦領導值班不認真履行職責，沒有定期召 開安全辦公會； 重要的技術措施編寫和審批制度不健全， 把關不嚴， 針對性不強， 如通風行人下山延伸掘進工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進。 (6企業(yè)對職工缺乏必要的培訓和教育，職工安全意識淡薄，素質低。該礦 一線職工 70是農民協議工。由于缺乏安全培訓，都不具備起碼的安全常識， 甩掉煤電鉆綜合保護裝置作業(yè)、 用新鮮風流吹瓦斯監(jiān)測探頭和在井下拆卸礦燈等 嚴重違章現象屢見不鮮。 (7礦務局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務局對該礦布置 41114 高檔普采 工作面、不合理過度集中生產等問題，沒有及時采取措施予以制止。對礦井風量 不足、瓦斯經常超限等重大事故隱患沒有引起足夠重視，認真對待。有關業(yè)務部 門監(jiān)督、檢查不力 （四） 、整改措施 (1各級領導一定要牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產、安全與效益 的關系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗災能力。 (2建立健全并認真落實各項安全管理制度。各級領導干部要切實轉變工作作風，深入 井下，及時研究解決安全生產中存在的問題，在排放瓦斯、巷