寧洱縣醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)整改自查報(bào)告

1、寧洱縣醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)評(píng)整改自查報(bào)告普洱市衛(wèi)生局醫(yī)院管理評(píng)審委員會(huì)：我院自云南省衛(wèi)生廳于2013年10月9日-2013年10月13日組織等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家組來我醫(yī)院進(jìn)行了為期三天的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審工作，并對(duì)檢查中的意見和建議給我進(jìn)行了反饋。在醫(yī)院管理評(píng)審工作之后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)召開全職工大會(huì)提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想，成立了以院長(zhǎng)、書記牽頭的管理評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，針對(duì)專家組的反饋意見和建議進(jìn)行認(rèn)真的逐條梳理、分析，提出整改意見，明確責(zé)任部門、人員，并將整改意見下發(fā)到責(zé)任部門，有責(zé)任部門提出整改提出整改計(jì)劃、措施和時(shí)限及督導(dǎo)落實(shí)，確保整改實(shí)效。使醫(yī)院的質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院全面工

2、作上一個(gè)新的臺(tái)階；下面就我院整改計(jì)劃及整改情況報(bào)告如下：一、 醫(yī)院管理整改情況（一）、衛(wèi)生廳專家組在評(píng)審過程中提出我院管理方面存在的主要問題:1.部分醫(yī)務(wù)人員、工勤人員對(duì)本部門、本崗位相關(guān)職責(zé)、工作程序的熟悉程度有待提高；對(duì)醫(yī)院管理工具運(yùn)用需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.職工對(duì)評(píng)審細(xì)則理解需加強(qiáng)。3.職能部門對(duì)各項(xiàng)工作監(jiān)管力度需加強(qiáng)。4.裝備部門對(duì)設(shè)備、設(shè)施監(jiān)管需加強(qiáng)，對(duì)大型設(shè)備的效益進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。5.加強(qiáng)學(xué)科和人才隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展，以適應(yīng)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的需要。6.加強(qiáng)應(yīng)急管理，把應(yīng)急工作落到實(shí)處。7.加強(qiáng)財(cái)務(wù)的物價(jià)管理、預(yù)算管理和績(jī)效管理工作。（二）、醫(yī)院自查情況：1.醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)該會(huì)知曉率低。

3、2.醫(yī)院應(yīng)急演練今年內(nèi)未開展。3.雙向轉(zhuǎn)診單填寫不規(guī)范，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圖不完善，對(duì)雙向轉(zhuǎn)診案例獲得成效分析不全面。4.預(yù)約診療服務(wù)不規(guī)范，預(yù)約診療服務(wù)資料登記不完全。5. 門診滿意度調(diào)查表及每月公示不詳細(xì)。6.2014年1月-6月門診就診情況分析不夠全面。7.職能部門督管和分析尚需加強(qiáng)。8. 主要臨床、醫(yī)技科室副主任醫(yī)師50%比例不足。9.因?yàn)槿藛T變動(dòng)，部分科室人員檔案未進(jìn)行修改?？剖覍?duì)專業(yè)技術(shù)人員考核和記錄不全，人事部門對(duì)專業(yè)技術(shù)人員考核檔案應(yīng)重新更新。二、整改措施醫(yī)院及各科室嚴(yán)格按照工作計(jì)劃為重點(diǎn)，以落實(shí)為主線進(jìn)行日常工作的開展，對(duì)重點(diǎn)工作以部門規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)；在今后的工作中

4、，針對(duì)自查存在問題逐項(xiàng)落實(shí)，根據(jù)醫(yī)院“十二五”發(fā)展規(guī)劃按照醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，逐步拓展業(yè)務(wù)用房，多渠道引進(jìn)我院需求的各類人才，滿足醫(yī)院發(fā)展的需求。一、醫(yī)院基本情況寧洱縣人民醫(yī)院是全縣一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的二級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著我縣及周邊地區(qū)縣近30余萬人的醫(yī)療、預(yù)防和保健任務(wù)。全院現(xiàn)有職工253人，擁有各類專業(yè)技術(shù)人員220人，其中：高級(jí)職稱19人正高級(jí)1人，副高級(jí)18人，中級(jí)職稱158人，全院大專以上學(xué)歷占56.3%；形成了一支人才結(jié)構(gòu)相對(duì)合理，醫(yī)、藥、技、護(hù)技術(shù)力量有一定的職工隊(duì)伍。醫(yī)院占地面積75000平方米，建筑面積572平方米。醫(yī)院開設(shè)病床240張，實(shí)際開放病床400

5、張。設(shè)有內(nèi)一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)四科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、麻醉科、急診科、ICU、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科等主要專業(yè)。擁有一個(gè)平價(jià)藥店和門、急診、放射、CT、彩超、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡、心電圖、檢驗(yàn)、輸血等臨床醫(yī)技科室，能開展普外、骨外、腦外、泌外、婦產(chǎn)科、五官科等各類手術(shù)，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、交通事故急救的定點(diǎn)醫(yī)療單位。近年來，醫(yī)院實(shí)施創(chuàng)名科、樹名醫(yī)的精品戰(zhàn)略，先后有神經(jīng)內(nèi)科、血液透析室成為縣級(jí)重點(diǎn)?？啤Ｄ壳拔以横t(yī)學(xué)影像科正在申報(bào)市級(jí)重點(diǎn)?？?，專科建設(shè)帶動(dòng)了人才培養(yǎng)，推動(dòng)了學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)了臨床療效，提高了競(jìng)爭(zhēng)力，提升了經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，樹立和強(qiáng)化了醫(yī)院

6、的品牌形象，為醫(yī)院發(fā)展走出了一條具有一定特色的創(chuàng)新之路。醫(yī)院儀器設(shè)備先進(jìn)，現(xiàn)擁有16排螺旋CT、C臂、數(shù)字胃腸機(jī)、DR（計(jì)算機(jī)X線攝影系統(tǒng)）、彩超、大型全自動(dòng)生化分析儀、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡等一大批高、精、尖診療儀器。醫(yī)院堅(jiān)持“以人為本、以病人為中心”的服務(wù)理念，通過內(nèi)請(qǐng)、外聘，集合了院內(nèi)外一流的專家，為患者提供一條龍優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足了患者不同層次的就醫(yī)需求。無假日全天候門診、24小時(shí)電話咨詢以及優(yōu)美舒適的環(huán)境為患者提供了便利的就醫(yī)條件。通過院訓(xùn)、網(wǎng)站及醫(yī)院文化走廊建設(shè)，不斷傳承和創(chuàng)新醫(yī)院文化，把“厚德、精醫(yī)、博愛、惠民”做為醫(yī)院文化建設(shè)的目標(biāo)。（二）：整改落實(shí)情況1、鞏固成果，開展“二甲復(fù)審”

7、，領(lǐng)導(dǎo)重視，穩(wěn)步推進(jìn)。為確保我院申報(bào)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審工作順利進(jìn)行，我院具體落實(shí)了三項(xiàng)措施。組織準(zhǔn)備。首先成立了 “二甲復(fù)審”醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組。由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人及科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組員，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院等級(jí)復(fù)審工作，并設(shè)立“二甲評(píng)審”辦公室，負(fù)責(zé)評(píng)審的具體工作。明確院長(zhǎng)是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是第二責(zé)任人，使醫(yī)院復(fù)審工作在組織上得到了保證和落實(shí)。思想準(zhǔn)備。醫(yī)院召開“二甲評(píng)審”動(dòng)員大會(huì)和專題部署會(huì)，讓全院職工了解和認(rèn)識(shí)“二甲評(píng)審”對(duì)醫(yī)院的重大意義，并部署落實(shí)創(chuàng)建工作計(jì)劃和安排，全院動(dòng)員，人人參與，要求每一個(gè)職工在達(dá)標(biāo)工作中做好每一項(xiàng)工作，形成“全院上下一盤棋”的良好氛圍，使全

8、院職工的思想上有一個(gè)良好的準(zhǔn)備。分解、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)衛(wèi)生廳專家組在評(píng)審過程中提出我院存在主要問題，參照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)七大部分（醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)）中的每一條細(xì)則進(jìn)行逐條分解，落實(shí)到科室（部門），通過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)熟悉掌握標(biāo)準(zhǔn)要求，分析對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，加強(qiáng)檢查和督導(dǎo)。通過認(rèn)真扎實(shí)的準(zhǔn)備工作，醫(yī)院“二甲復(fù)審”領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全院復(fù)審的工作進(jìn)行了認(rèn)真自查。自查工作分專業(yè)進(jìn)行，對(duì)自查的情況進(jìn)行通報(bào)，對(duì)存在問題的科室、部門提出了限期整改的意見。改進(jìn)補(bǔ)充過后進(jìn)行檢查。通過反復(fù)自查、改進(jìn)使醫(yī)院復(fù)審達(dá)標(biāo)工作逐漸趨于完善。2、醫(yī)院管

9、理.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥條例傳染病防治法、獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。.組織機(jī)構(gòu)和管理：我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于8%。我院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力

10、用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真按我縣及上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織組織的要求進(jìn)行醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。.人力資源管理：各科室人力資源配備疾病滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人參加相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)結(jié)構(gòu)基本合理，滿足保證基礎(chǔ)護(hù)理和優(yōu)質(zhì)質(zhì)量的需要。醫(yī)技人員本專科以上學(xué)歷占50%以

11、上；有臨床重點(diǎn)專科建設(shè)規(guī)劃和實(shí)施方案，嚴(yán)格實(shí)行崗位職務(wù)聘用制。對(duì)技術(shù)人員實(shí)行職稱和職務(wù)評(píng)聘分離制。制定衛(wèi)技人員配置標(biāo)準(zhǔn)、聘用辦法與程序、實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)辦法與程序，并建立個(gè)人技術(shù)檔案。.醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反映和處理能力。各相關(guān)職能部門能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。.應(yīng)急管理：有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能積極、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。能承擔(dān)突發(fā)我縣區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，能及時(shí)、妥善處理

12、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。為進(jìn)一步提高醫(yī)院應(yīng)急能力，醫(yī)院于今年5月專門安排15人參加我縣的消防知識(shí)培訓(xùn)。.信息系統(tǒng)：能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績(jī)效的信息。信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）的規(guī)定。.財(cái)務(wù)管理：只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表。建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

13、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實(shí)到人。建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。.建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)；后勤工作保障基本滿足了臨床工作需要。3、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).醫(yī)院建立健了全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人

14、，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能；醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。.我院制定了全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。.醫(yī)療技術(shù)管理:醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及

15、確?；颊甙踩姆桨?。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，無未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。.急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時(shí)、安全、便捷、有效。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用。重癥監(jiān)護(hù)病房設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)都能較好的保證臨床工作的需要。3.醫(yī)療安全.醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。針對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療事故、醫(yī)療事故爭(zhēng)議進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療安全隱患

16、，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。.建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送電能力，保證重點(diǎn)部門的用電需要。.危險(xiǎn)物品及要害部門安全。建立了醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。4.醫(yī)院服務(wù).維護(hù)患者的合法權(quán)益。能提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)

17、、選擇權(quán)等權(quán)利，按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行手術(shù)、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，保護(hù)了患者的隱私?？剖叶ㄆ谡匍_座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見。及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見，并能及時(shí)得以改進(jìn)。.規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，有督察措施；認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。.優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和完善服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺(tái)以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識(shí)清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時(shí)間；會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位。.嚴(yán)格價(jià)格管理，杜絕了不合理收費(fèi)。無自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、