高血壓急癥2013-01-24張霞

1、病例討論病例討論(3)病例討論病例討論(5)病例討論病例討論(6)病例討論病例討論(7)n收縮壓收縮壓(mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg)n正常血壓正常血壓 120 和和 80n正常高值正常高值 120-139 或或 80-89n高血壓高血壓 1級級(輕度輕度) 140-159 或或 90-99 2級級(中度中度) 160-179 或或 100-109 3級級(重度重度) 180 或或 110n單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 和和 90 n 誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤）誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤） 小動(dòng)脈痙攣，血壓急劇上升小動(dòng)脈痙攣，血壓急劇上升 臟器血

2、供下降臟器血供下降頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急n主要特征主要特征n突然起病突然起病, ,病情兇險(xiǎn)病情兇險(xiǎn). .通常表現(xiàn)為劇烈通常表現(xiàn)為劇烈頭痛頭痛, ,伴有惡心嘔吐伴有惡心嘔吐, ,視力障礙和精神及神經(jīng)方面視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變異常改變. .n1,1,血壓顯著增高血壓顯著增高: :收縮壓升高可達(dá)收縮壓升高可達(dá)200mmHg200mmHg以上以上, ,嚴(yán)重時(shí)舒張壓也顯著增高嚴(yán)重時(shí)舒張壓也顯著增高, ,可達(dá)可達(dá)117mmHg117mmHg以上以上. .n2,2,植物神經(jīng)功能失調(diào)征象植物神經(jīng)功能失調(diào)征象: :發(fā)熱感發(fā)熱感, ,多多

3、汗汗, ,口干口干, ,寒戰(zhàn)寒戰(zhàn), ,手足震顫手足震顫, ,心悸等心悸等n3,3,靶器官急性損害的表現(xiàn)靶器官急性損害的表現(xiàn): :n(1)(1)視力模糊視力模糊, ,視力喪失視力喪失, ,眼底檢查可見眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血, ,滲出滲出, ,視乳頭水腫視乳頭水腫; ;n(2)(2)胸悶胸悶, ,心絞痛心絞痛, ,心悸心悸, ,氣急氣急, ,咳嗽咳嗽, ,甚甚至咯泡沫痰至咯泡沫痰; ;n(3)(3)尿頻尿頻, ,尿少尿少, ,血漿肌酐和尿素氮增高血漿肌酐和尿素氮增高; ;n(4)(4)一過性感覺障礙一過性感覺障礙, ,偏癱偏癱, ,失語失語. .嚴(yán)重嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡者煩躁不安或嗜睡.

4、 .高血壓危象：檢查高血壓危象：檢查n本病一旦發(fā)病病情嚴(yán)重。且危害的系統(tǒng)本病一旦發(fā)病病情嚴(yán)重。且危害的系統(tǒng)較多。因此檢查時(shí)應(yīng)對各個(gè)可能發(fā)生損害較多。因此檢查時(shí)應(yīng)對各個(gè)可能發(fā)生損害的靶系統(tǒng)進(jìn)行檢查。包括以下幾個(gè)方面：的靶系統(tǒng)進(jìn)行檢查。包括以下幾個(gè)方面：n1 1血常規(guī)。血常規(guī)。n2 2尿常規(guī)。尿常規(guī)。n3 3腎功能。腎功能。 n 4 4頭顱頭顱CTCT。 高血壓危象：鑒別高血壓危象：鑒別n(1)1)嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤n有典型陣發(fā)性有典型陣發(fā)性高血壓高血壓發(fā)作史。發(fā)作間歇期血發(fā)作史。發(fā)作間歇期血壓可正常。降壓試驗(yàn)陽性。尿兒茶酚胺壓可正常。降壓試驗(yàn)陽性。尿兒茶酚胺3 3甲氧基甲氧基- -4-4-羥基

5、苦杏仁酸羥基苦杏仁酸(VMA)(VMA)含量增高。腎盂造影和腹含量增高。腎盂造影和腹膜后充氣造影可助鑒別。膜后充氣造影可助鑒別。n(2)(2)腦腫瘤腦腫瘤n高血壓腦病高血壓腦病時(shí)癥狀與腦腫瘤相似。需加以鑒時(shí)癥狀與腦腫瘤相似。需加以鑒別。腦腫瘤病人視神經(jīng)乳頭有水腫及顱內(nèi)占位性別。腦腫瘤病人視神經(jīng)乳頭有水腫及顱內(nèi)占位性病變體征。病變體征。X X線檢查及線檢查及CTCT檢查可助鑒別。檢查可助鑒別。高血壓危象：鑒別高血壓危象：鑒別n(3)3)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血n常突然發(fā)病。神志障礙。呼吸深大。常突然發(fā)病。神志障礙。呼吸深大。帶鼾音?？诮峭嵝?。肢體癱瘓。眼底檢查帶鼾音。口角歪斜。肢體癱瘓。眼底檢查可有視乳

6、頭水腫。但眼底動(dòng)脈無痙攣表現(xiàn)。可有視乳頭水腫。但眼底動(dòng)脈無痙攣表現(xiàn)。高血壓危象：并發(fā)高血壓危象：并發(fā)癥癥n高血壓高血壓危象是高血壓過程中的一種嚴(yán)重癥危象是高血壓過程中的一種嚴(yán)重癥狀。病情兇險(xiǎn)。尤以并發(fā)狀。病情兇險(xiǎn)。尤以并發(fā)高血壓腦病高血壓腦病。急急性心力衰竭性心力衰竭或或急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭時(shí)。一旦癥時(shí)。一旦癥狀發(fā)作。需及時(shí)采取有效措施。否則可導(dǎo)狀發(fā)作。需及時(shí)采取有效措施。否則可導(dǎo)致死亡。致死亡。高血壓危象：預(yù)防高血壓危象：預(yù)防n高血壓高血壓危象。是一種有高度危險(xiǎn)性的心血管急危重癥。危象。是一種有高度危險(xiǎn)性的心血管急危重癥。須立即得到及時(shí)、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現(xiàn)血須立即得到及

7、時(shí)、有效的治療。凡高血壓患者一旦出現(xiàn)血壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應(yīng)即壓急驟升高且伴有心、腦、腎等重要器官功能障礙者應(yīng)即刻到醫(yī)院就診。接受?？浦委煛７乐箛?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?？痰结t(yī)院就診。接受?？浦委?。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。系統(tǒng)降壓治療。避免過度勞累及精神刺激等預(yù)防措施有助系統(tǒng)降壓治療。避免過度勞累及精神刺激等預(yù)防措施有助于大大減少于大大減少高血壓危象高血壓危象的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步過度至的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步過度至常規(guī)抗高血壓治療并長期堅(jiān)持之。常規(guī)抗高血壓治療并長期堅(jiān)持之。在寒冷的日子。高血壓患者應(yīng)注意自我保健。重視保在寒冷的日子。高血壓患者應(yīng)注意自我保健。重視保暖。生活有

8、節(jié)。戒煙。少酒。要提醒的是：切不可擅自停暖。生活有節(jié)。戒煙。少酒。要提醒的是：切不可擅自停服降壓藥。以免引起血壓反跳。高血壓病是必須終生治療服降壓藥。以免引起血壓反跳。高血壓病是必須終生治療的。即使血壓確實(shí)已穩(wěn)定了很長一段日子。也應(yīng)在醫(yī)生的的。即使血壓確實(shí)已穩(wěn)定了很長一段日子。也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下。服用適當(dāng)?shù)木S持量。指導(dǎo)下。服用適當(dāng)?shù)木S持量。高血壓危象：治療高血壓危象：治療n( (一一) )應(yīng)盡快使血壓下降。應(yīng)盡快使血壓下降。n( (二二) )根據(jù)病情選擇用藥根據(jù)病情選擇用藥: :以適宜的速度達(dá)到以適宜的速度達(dá)到降壓目的。硝普鈉數(shù)秒鐘起作用。低壓唑數(shù)分鐘降壓目的。硝普鈉數(shù)秒鐘起作用。低壓唑數(shù)分鐘

9、起作用。利血平、甲基多巴、長壓定數(shù)小時(shí)起作起作用。利血平、甲基多巴、長壓定數(shù)小時(shí)起作用。其中以硝普鈉最為理想。無條件用硝普鈉時(shí)。用。其中以硝普鈉最為理想。無條件用硝普鈉時(shí)?？伸o注低壓唑。如病情不十分緊急?？杉∽⒗伸o注低壓唑。如病情不十分緊急?？杉∽⒗健Ｆ?。n( (三三) )監(jiān)護(hù)。監(jiān)護(hù)。n( (四四) )防治腦水腫。防治腦水腫。n( (五五) )抗心衰?？剐乃?。n( (六六) )合并氮質(zhì)血癥者合并氮質(zhì)血癥者: :應(yīng)予血液透析治療應(yīng)予血液透析治療 高血壓危象：治療高血壓危象：治療n(七七)惡性惡性高血壓高血壓:往往迅速發(fā)生往往迅速發(fā)生高血壓危象高血壓危象。必須積極治療。根據(jù)臨床癥狀的輕重決

10、定必須積極治療。根據(jù)臨床癥狀的輕重決定降壓速度。病情危急的惡性高血壓。舒張降壓速度。病情危急的惡性高血壓。舒張壓高于壓高于20kPa(150mmHg)。需數(shù)小時(shí)內(nèi)下。需數(shù)小時(shí)內(nèi)下降。而處在惡性高血壓早期。病情尚不十降。而處在惡性高血壓早期。病情尚不十分危急。血壓可在數(shù)天內(nèi)下降?？煽诜蚍治＜薄Ｑ獕嚎稍跀?shù)天內(nèi)下降?？煽诜蜷g斷靜脈給藥。間斷靜脈給藥。n較少見，較少見，1-41-4，但病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)有效降壓，但病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)有效降壓，否則預(yù)后惡劣否則預(yù)后惡劣n一般發(fā)生在中、重度高血壓一般發(fā)生在中、重度高血壓n血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓大于130mmHg;1

11、30mmHg;n頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫水腫n腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿腎臟損害：蛋白尿、血尿、管型尿n常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥常死于腎功能衰竭或心腦并發(fā)癥n病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死 nX X胸片有肺水腫征象胸片有肺水腫征象 藥名藥名 劑量劑量 起效起效 持續(xù)持續(xù) 不良反應(yīng)不良反應(yīng)硝普鈉硝普鈉 0.250.5 g/Kg/min 立即立即 1-2分分 惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾烏拉地爾 101050mg iv 1550mg iv 15分鐘分鐘 2-8小時(shí)小時(shí) 頭昏，惡心，疲倦體位低血壓頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明酚妥拉明 515mg iv 1-2分分 3-10分分 心動(dòng)過速，頭痛，潮紅心動(dòng)過速，頭痛，潮紅尼卡地平尼卡地平 515mg/小時(shí)小時(shí) iv 5-10分分 1-4小時(shí)小時(shí) 頭痛頭痛 心動(dòng)過速，心動(dòng)過速， 地爾硫卓地爾硫卓 10mg iv 低血壓，心動(dòng)過緩低血壓，心動(dòng)過緩艾司洛爾艾司洛爾 0.050.3mg/Kg/min iv 1-2分分 10-20分分 低血壓，心動(dòng)過緩低血壓，心動(dòng)過緩拉貝洛爾拉貝洛爾 2080mg/10 min 或或12mg/min iv 5分分 4-8小時(shí)小時(shí) 支氣管哮喘支氣管哮喘硝酸甘油硝酸甘油 25300