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文檔簡介

1、消化科 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解病因、發(fā)病機制 熟悉消化性潰瘍的主要治療方法和常用藥物 掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)及其診斷和治療原則 消化性潰瘍主要指胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍,可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、空腸吻合口附近以及含有胃黏膜的Meckel憩室,胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)最為常見。定義表淺,愈合后粘膜正常表淺,愈合后粘膜正常深,愈合后有疤痕形成深,愈合后有疤痕形成糜爛糜爛潰瘍潰瘍糜爛糜爛 or 潰瘍?潰瘍?流行病學(xué)特點 10%的人群中一生中患過此病 中年常見,DU多見于青壯年,GU多見中老年,男性多于女性,臨床上DU與GU比例為3:1 消化性潰瘍的發(fā)作有季節(jié)性,冬秋和冬春之交遠(yuǎn)比夏

2、季常見一、病因 消化性潰瘍發(fā)生是由于對胃、十二指腸黏膜有損害作用的侵襲因素與黏膜自身防御修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果1、侵襲因素 幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因2、非甾體類抗炎藥 直接損傷胃黏膜,削弱黏膜的保護(hù)作用:阿司匹林、消炎痛等3、胃酸胃蛋白酶 4、其他危險因素 情緒的刺激、吸煙、飲食因素2021/7/9119、 人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2022-3-182022-3-182022-3-183/18/2022 8:33:45 PM11、人總是珍惜為得

3、到。2022-3-182022-3-182022-3-18Mar-2218-Mar-2212、人亂于心,不寬余請。2022-3-182022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-183/18/202214、抱最大的希望,作最大的努力。2022年3月18日星期五2022-3-182022-3-182022-3-1815、一個人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-182022-3-182022-3-183/18/202216、業(yè)余生活要有

4、意義,不要越軌。2022-3-182022-3-18March 18, 202217、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強不息。2022-3-182022-3-182022-3-182022-3-18二、臨床表現(xiàn)典型消化性潰瘍有:1 慢性發(fā)作過程2 周期性發(fā)作3 呈節(jié)律性上腹疼痛1、癥狀 上腹痛為主要癥狀,部分病例無上訴典型疼痛2、體征 潰瘍活動是劍突下或偏右可有一固定而局限的壓痛點,換屆時無明顯體征3、特殊類型的消化性潰瘍 無癥狀性潰瘍:約15%35%,老年人多見 老年人消化性潰瘍:臨床表現(xiàn)多不典型,無癥狀者多見GU多位于胃體上部或胃底部,潰瘍常較大 復(fù)合性潰瘍:幽門梗阻發(fā)生率較高 幽門管潰瘍:

5、與DU相似,但缺乏其典型癥狀,治療效果差,并發(fā)癥多,與胃潴留和嘔吐多見) 球后潰瘍:指發(fā)生于十二指腸球部遠(yuǎn)端的潰瘍,具有DU特點,治療效果差,易出血,夜間痛及背部放射痛多見 巨大潰瘍(直徑大于2cm的潰瘍,內(nèi)科藥物治療效果較差,愈合時間長,易發(fā)生慢性穿孔或穿透,胃巨大潰瘍應(yīng)與惡性潰瘍鑒別)胃潰瘍與十二支腸潰瘍鑒別胃潰瘍(GU)十二指腸潰瘍(DU)常見部位胃角或胃竇、胃小彎十二指腸球部胃酸分泌正?;蚱驮龆喟l(fā)病機制主要是防御/修復(fù)因素減弱主要是侵襲因素增強發(fā)病年齡中老年青壯年Hp檢出率80%90%90%100%疼痛部位劍突下正中或偏右上腹正中或偏右疼痛特點疼痛特點餐后1小時疼痛餐前緩解進(jìn)餐后1小

6、時再痛,午夜痛少見餐前痛進(jìn)餐后緩解餐后24小時再痛進(jìn)食后緩解,午夜痛多見4、并發(fā)癥(1)上消化道出血:消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因,少量出血僅表現(xiàn)為糞便隱血陽性、大量出血表現(xiàn)為嘔血或黑便(?)(2)穿孔: 以急性穿孔最常見,可導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎,臨床上為突發(fā)性上腹部劇烈痛,并向全腹擴(kuò)散,伴全腹壓痛及反跳痛,肌緊張,肝濁音界縮小或消失(3)幽門梗阻: 特征嘔吐隔夜食物,味酸臭。常伴有胃蠕動波、震水音,胃型輪廓等 嚴(yán)重者可引起失水、低鉀低氯性堿中毒等(4)癌變 少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變,而十二指腸球部潰瘍極少發(fā)生癌變?nèi)?、實驗室檢查1、胃鏡檢查 為首選檢查方法,可作出準(zhǔn)確診斷,并能通過直視

7、下取活組織檢查進(jìn)行良惡性潰瘍的鑒別診斷和幽門螺桿菌檢測2、X線鋇餐檢查 主要針對胃鏡檢查有禁忌癥和不愿接受胃鏡檢查的患者 直接征象:潰瘍龕影可確診 間接征象:激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡不能作為確診依據(jù)3、幽門螺桿菌檢測 侵入性:經(jīng)胃鏡檢查與胃粘膜組織進(jìn)行檢查,包括尿素酶試驗、組織學(xué)檢查和幽門樓桿菌培養(yǎng) 非侵入性:主要有碳13或碳14呼氣試驗和血清學(xué)檢查4、糞便隱血試驗糞便試驗出現(xiàn)陽性結(jié)果:每日出血量在5ml以上, 試驗陽性提示潰瘍有活動,如GU病人持續(xù)陽性,應(yīng)懷疑有癌變的可能四、臨床診斷 上腹疼痛呈慢性、周期性、節(jié)律性發(fā)作,是臨床診斷消化性潰瘍的重要線索,但部分患者臨床表現(xiàn)不典型

8、或甚至無癥狀,因此確診依賴胃鏡,X線鋇餐檢查也有診斷價值五、治療治療目的:促進(jìn)愈合,緩解疼痛,防止復(fù)發(fā),預(yù)防并發(fā)癥 1、抑制胃酸分泌H2受體拮抗劑(H2RA)質(zhì)子泵抑制劑兩大類(PPI) (1)抗酸治療)抗酸治療.H2受體拮抗劑 作用機理:H2受體拮抗劑可與組織胺競爭性與壁細(xì)胞膜上H2受體相結(jié)合,拮抗組織胺刺激胃酸分泌作用 藥物 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 劑量 800mg/日 300mg/日 40mg/日 300mg/日療程 6-8周 8-12周 副作用 較少 可出現(xiàn)乏力、頭痛、嗜睡和腹瀉, 肝腎功能損害、過敏,男性乳房發(fā)育和陽痿等。.質(zhì)子泵抑制劑 H+、K+-ATP酶抑制劑 藥

9、物 奧美拉唑 蘭梭拉唑 泮托拉唑 劑量 20-40mg/日 30-60 mg/日 40-80mg/日 療程 4周, 部分需6-8周 副作用 很少 .其他的抗酸藥 氫氧化鋁、氫氧化鎂、碳酸氫鈉、碳酸鈣等2、根除幽門螺桿菌治療(1)臨床上要求達(dá)到根除幽門螺桿菌,常聯(lián)合應(yīng)用,以三聯(lián)療法為主PPI或膠體鉍PPI常規(guī)劑量的倍量/日枸櫞酸鉍鉀(選擇一種)抗菌藥物克拉霉素5001000mg/d阿莫西林2000mg/d甲硝唑800mg/d(選擇二中)上述劑量每天分2次服,療程714天(2)結(jié)束后抗?jié)冎委?根除幽門螺桿菌療程結(jié)束后,繼續(xù)給于一個常規(guī)療程的抗?jié)冎委?、保護(hù)胃黏膜口服藥 常用藥物硫糖鋁、枸櫞酸鉍

10、鉀等4、手術(shù)治療 大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效 急性穿孔 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍疑有癌變 正規(guī)內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 中年男性,因右上腹部隱痛1月入院,餐前痛,進(jìn)食后緩解,常以夜間發(fā)作明顯。查體,腹軟,肝脾未捫及。 問:1 該患者最有可能的診斷是? 2 該做什么檢查?思考題:1、疼痛(1)幫助病人認(rèn)識和去除病因,(2)指導(dǎo)緩解疼痛:如DU表現(xiàn)為空腹痛或夜間痛,指導(dǎo)病人在疼痛前或疼痛時進(jìn)食堿性食物(如小蘇打餅干等)或服用制酸劑(3)休息與活動(4)用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑用藥 PPI奧美拉唑可引起頭暈,特別適用要初期,用藥初期避免開車或做其他必須高度集中注意力的工作,拉索拉唑主要不良反應(yīng)有皮疹、頭痛、肝功異

11、常等輕度不影響用藥,重度則需停藥 H2AR:藥物應(yīng)在餐前或餐后即可服用,也可把1天的劑量在睡前服用,若同服抗酸藥,則需間隔1小時以上 弱堿性抗酸劑:如氫氧化鋁凝膠等,應(yīng)飯后1小時和睡前服用2、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量(1)進(jìn)餐方式:在潰瘍活動期,以少量多餐為宜,每天進(jìn)餐45次,避免餐間零食和睡前進(jìn)食(2)食物選擇:有營養(yǎng)豐富、易消化食物。(3)飲食護(hù)理. .選擇營養(yǎng)豐富選擇營養(yǎng)豐富, ,易消化食物、易消化食物、高蛋白高蛋白( (牛奶牛奶) )食物。食物。. .忌食刺激性食物忌食刺激性食物, ,戒煙酒。戒煙酒。. .進(jìn)食規(guī)律進(jìn)食規(guī)律, ,少食多餐少食多餐, ,以面食以面食半流質(zhì)為主。半流質(zhì)為主。

12、. .為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境為病人提供良好的進(jìn)食環(huán)境. .鼓勵病人家屬從家中帶病人愛吃鼓勵病人家屬從家中帶病人愛吃的、合適的食物。的、合適的食物。忌食食物忌食食物酸辣、生冷、酸辣、生冷、 過硬、過熱過硬、過熱咖咖啡、濃茶啡、濃茶油炸油炸多纖維素食物、多纖維素食物、煙酒煙酒. .產(chǎn)氣食物:蔥頭、芹菜、末經(jīng)加產(chǎn)氣食物:蔥頭、芹菜、末經(jīng)加工的豆類和粗糙的米、玉米及干工的豆類和粗糙的米、玉米及干果果. .3、心理護(hù)理 經(jīng)常與患者接觸交談,鼓勵患者。向患者解釋本病的經(jīng)常與患者接觸交談,鼓勵患者。向患者解釋本病的規(guī)律及治療效規(guī)律及治療效果。增強患者的治療信心,注意環(huán)境安靜,減少刺激果。增強患者的治療信心

13、,注意環(huán)境安靜,減少刺激4、健康指導(dǎo)(一)飲食指導(dǎo) 1.避免用強烈促進(jìn)胃液分泌的食物和調(diào)料(酒精,桂皮,檸檬汽水等) 2.禁食含纖維素多的蔬菜(韭菜,芹菜,豆芽菜,蔥頭,生蒜) 3.禁食嘌呤較多的食物(黃豆,蠶豆,豆干) 4.不宜食用糯米食物,忌牛奶,忌飲茶 5.飲食溫度適中,飲水、湯不宜過熱,忌飲食無規(guī)律、無度、宜 少食多餐,避免饑餓(二)疾病指導(dǎo) 向患者及家屬講解本病的相關(guān)知識,向患者及家屬講解藥物的正確使用及不良反應(yīng),建議患者定期門診復(fù)查.慎用或勿用加重潰瘍的藥物.堅持遵醫(yī)囑、按療程服藥.若病情變化,及時就醫(yī).七、復(fù)習(xí)思考題 胃潰瘍與十二指腸潰瘍的鑒別條件?主要的臨床表現(xiàn)級特點 如何對消

14、化性潰瘍的病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)?黑便:每日出血量在50ml70ml以上,嘔血:胃內(nèi)積血達(dá)250ml300ml胃鏡檢查禁忌癥:1相對禁忌癥:相對禁忌癥:1)心肺功能不全;2)消化道出血,血壓波動較大或不穩(wěn)定;3)嚴(yán)重高血壓患者,血壓偏高;4)嚴(yán)重出血傾向,血紅蛋白低于50g/L或PT延長超過1.5秒以上;5)高度脊柱畸形;6)消化道巨大憩室。絕對禁忌癥:絕對禁忌癥:1)嚴(yán)重心肺疾患,無法耐受內(nèi)鏡檢查;2)懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者;3)患有精神疾病,不能配合內(nèi)鏡檢查者;4)消化道急性炎癥,尤其是腐蝕性炎癥患者;5)明顯的胸腹主動脈瘤;6)腦卒中患者。9、 人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2

15、2.3.1822.3.18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。*3/18/2022 8:33:46 PM11、人總是珍惜為得到。22.3.18*Mar-2218-Mar-2212、人亂于心,不寬余請。*Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.3.1822.3.18*March 18, 202214、抱最大的希望,作最大的努力。2022年3月18日星期五*22.3.1815、一個人炫耀什么,說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.18*March 18, 202216、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。*3

16、/18/202217、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強不息。*22.3.18謝謝大家謝謝大家2021/7/9479、 人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202210、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2022-3-182022-3-182022-3-183/18/2022 8:33:46 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-182022-3-182022-3-18Mar-2218-Mar-2212、人亂于心,不寬余請。2022-3-182022-3-182022-3-18Friday, March 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-182022-3-182022-3-18

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