頭皮挫傷治療臨床路徑

1、頭皮挫傷治療臨床路徑（一）、適用對(duì)象。第一診斷為頭皮挫傷（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、受傷史、傷后意識(shí)。2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；頭顱CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、一般治療，臥床休息。2、藥物治療：補(bǔ)液及對(duì)癥藥物。（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-7天。（五）、進(jìn)

2、入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合頭皮挫傷。2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理并不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）、住院期間檢查項(xiàng)目。入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。（3）頭顱CT平掃。（七）、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、生命體征平穩(wěn)。頭皮挫傷臨床路徑表單A（宜陽縣醫(yī)院2012版）適用對(duì)象：第一診斷為頭皮挫傷患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-7天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體

3、格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)頭皮挫傷的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 10%葡萄糖 500ml 維生素C 2.0 維生素B6 0.2 氯化鉀 1.0 ivgttgd 葡萄糖氯化鈉 500ml ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能。 頭顱CT平掃 急診監(jiān)護(hù) 根據(jù)病情需要下達(dá)其他藥物長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 10%葡萄糖 500ml 維生素C 2.0 維生素B6 0.2 氯化

4、鉀 1.0 ivgttgd 葡萄糖氯化鈉 500ml ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)其他藥物主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時(shí)患者體重和腹圍 基本生活和心理護(hù)理 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能

5、出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 10%葡萄糖 500ml 維生素C 2.0 維生素B6 0.2 氯化鉀 1.0 ivgttgd(必要時(shí)停用) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 葡萄糖氯化鈉 500ml ivgtt qd主要護(hù)理工作 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名頭皮挫傷治療臨床路徑（一）、適用對(duì)象。第一診斷為頭皮挫傷（二）、診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、受傷史、傷后意識(shí)。2、各種輔助檢查方法明確診斷：顱骨平片未見

6、骨折；腰穿測壓在正常范圍、腦脊液沒有紅細(xì)胞；腦電圖僅見低至高波幅快波；頭顱CT檢查平掃及增強(qiáng)掃描均為陰性。（三）、治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（湖北科學(xué)技術(shù)出版社）等國內(nèi)、外臨床治療指南。1、一般治療。2、藥物治療：抗炎及對(duì)癥藥物。（四）、標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-7天。（五）、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷必須符合頭皮挫傷。2、當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如高血壓、糖尿病，在住院期間需要處理，可以進(jìn)入路徑。（六）、住院期間檢查項(xiàng)目。入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖。（3）頭

7、顱CT平掃。（七）、出院標(biāo)準(zhǔn)。1、頭痛、頭暈癥狀緩解或消失。2、生命體征平穩(wěn)。頭皮挫傷臨床路徑表單B（宜陽縣醫(yī)院2012版）適用對(duì)象：第一診斷為頭皮挫傷合并其他疾病患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：3-7天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項(xiàng)目 制訂初步治療方案 對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)頭皮挫傷的宣教 上級(jí)醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 10%葡萄糖 500ml 維生素C 2

8、.0 維生素B6 0.2 氯化鉀 1.0 ivgttgd 葡萄糖氯化鈉注射液500ml ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能。 頭顱CT平掃 急診監(jiān)護(hù) 根據(jù)病情需要下達(dá)其他藥物 合并其他疾病用藥長期醫(yī)囑： 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 10%葡萄糖 500ml 維生素C 2.0 維生素B6 0.2 氯化鉀 1.0 ivgttgd 葡萄糖氯化鈉注射液500ml ivgtt qd 根據(jù)病情需要下達(dá)其他藥物 合并其他疾病用藥主要護(hù)理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí) 根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查 完成護(hù)理記錄 記錄入院時(shí)患者體重和腹圍 基本生活和心理護(hù)理 觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、各種癥狀變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食