手足口病診療指南

1、手足口病診療指南手足口病診療指南（20082008年版）年版）講座講座電白縣婦幼保健院林廣樺 課程大綱課程大綱 前言 手足口病的概念 一、臨床表現(xiàn) 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 三、物理學(xué)檢查 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) 五、鑒別診斷 六、重癥病例早期識(shí)別 七、處置流程 八、治療前言前言 高度重視，提高意識(shí)，加強(qiáng)防控宣傳工作，減少發(fā)病率，降低病死率。手足口病概念手足口病概念 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型CoxA16，腸道病毒71型EV71多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 主要癥狀：表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫

2、、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 傳染源：病人和隱性感染者均為傳染源。 傳染途徑：主要通過消化道、呼吸道和 密切接觸等途徑傳播。一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn) （一）普通病例表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。愈后良好。（附手足口病特征圖案）手足口病癥狀：手足口病癥狀：手：手：腳：腳：口腔：口腔：（二）重癥病例表現(xiàn)（二）重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇

3、險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚，頭痛、嘔吐，肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，無力或急性弛緩性麻痹（活動(dòng)受限），驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失，危重病例可表 現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫（痰），肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，出冷汗，心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失，血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī) 普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查 部分病例可有輕度AL

4、T(谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶）、CK-MB(肌酸激酶同乙酶）升高，重癥例可有肌鈣蛋白（cTnl）、血糖升高。CRP（肌酐） 一般不升高。（三）腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。（四）病原學(xué)檢查 腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應(yīng)及時(shí)、規(guī)范留取標(biāo)本，并盡快送檢。（首診醫(yī)生及時(shí)指導(dǎo)完成）（五）血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清EV71、Cox16或其他腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查三、物理學(xué)檢查（一）胸片 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，

5、網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖 部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波， 少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）超聲心動(dòng)圖 左室射血分?jǐn)?shù)下降，左室收縮運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心電圖 無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，QT改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷病例 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。1.普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、

6、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、 超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診：1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的腸道病毒中 和抗體有4倍以上的升高。五、鑒別診斷五、鑒別診斷（一）普通病例 需要與其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風(fēng)疹等鑒別

7、。流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間以及有無淋巴結(jié)腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。蕁麻疹蕁麻疹水痘水痘不典型麻疹不典型麻疹幼兒急疹幼兒急疹風(fēng)疹風(fēng)疹（二）重癥病例1.與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與 脊髓灰質(zhì)鑒別。2.與重癥肺炎鑒別 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出

8、現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性 心肌炎、感染性休克等鑒別。六、重癥病例早期識(shí)別六、重癥病例早期識(shí)別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。1.持續(xù)高熱不退。2.精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。3.呼吸、心率增快。4.出冷汗、末梢循環(huán)不良。5.高血壓或低血壓。6.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。7.高血糖。七、處置流程七、處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過，體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。

9、（一）臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中的丙類傳染病的要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。（醫(yī)患建立好的溝通關(guān)系）（三）3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。 留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn) 可解除留觀。（四）具備以下情況之一者應(yīng)住院治療：1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。2.肢體肌陣攣、無力或癱瘓。3.呼吸淺促、困難。4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良。（口唇、指（趾）端發(fā)紺）

10、 具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入 ICU救治。八、治療八、治療（一）普通病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西結(jié)合治療。（如小柴胡、羚羊角、安乃近和酒精擦浴等）（二）重癥病例1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/ kg次，每48小時(shí)一次，2030min靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/ kg， 分25天給予。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍12mg/(kgd)，氫化可的松35mg/(kgd)，地塞米松0.20.5mg/(

11、kgd)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在23天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg d (單次最大劑量不超過1g）或 地塞米松0.51.0mg/kgd。其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療保持呼吸道通暢、吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%100%，PIP(氣道峰壓）2030cmH2O，PEEP（呼氣末正壓）48cmH2O，f 2040次/分，潮氣量68ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定 調(diào)整液量）。頭肩抬高1530度，保持中立位，留置胃管、導(dǎo)尿管。藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)（強(qiáng)心藥）、多巴胺、多巴酚丁胺等