腎病綜合征的診斷及治療.

1、番禺區(qū)中醫(yī)院番禺區(qū)中醫(yī)院腎病綜合征的診斷及治療腎病綜合征的診斷及治療 何穎華 2011-02-27什么是腎病綜合征？什么是腎病綜合征？自1932年以來(lái)，Christian將多種腎臟病理?yè)p害所致的嚴(yán)重蛋白尿及其引起的一組臨床表現(xiàn)定義為腎病綜合征。腎病綜合征的特征腎病綜合征的特征1. 大量蛋白尿：目前仍定義為3.5g/d或3.5g/1.73m2 .24h（必備的第一基本特征）。2.低蛋白血癥：通常定義30g/L（必備的第二個(gè)特征）。3.水腫。4.高脂血癥。不同年齡段繼發(fā)性腎綜主要發(fā)病原因分類(lèi)小兒：著重排除感染性疾病、遺傳性疾病、過(guò)敏性紫癜等引起的繼發(fā)性腎綜。中青年:著重除外結(jié)締組織病、感染、藥物引

2、起的繼發(fā)腎綜。老年人：著重除外代謝性疾病及新生物（腫瘤）有關(guān)的腎綜。繼發(fā)性腎綜的病因繼發(fā)性腎綜的病因（ 一 ） 感 染1 . 細(xì) 菌 性 感 染 ： 鏈 球 菌 感 染 后 腎 炎 、細(xì) 菌 性 心 內(nèi) 膜 炎 腎 炎 、 分 流 腎 炎 、 梅毒 、 麻 風(fēng) 、 結(jié) 核 、 慢 性 腎 盂 腎 炎 伴 反流 性 腎 病 。2 . 病 毒 感 染 ： 乙 型 肝 炎 、 丙 型 肝 炎 、傳 染 性 單 核 細(xì) 胞 增 多 癥 、 巨 細(xì) 胞 病 毒感 染 、 帶 狀 皰 疹 病 毒 感 染 、 人 類(lèi) 免 疫缺 陷 病 毒 型 。3 . 寄 生 蟲(chóng) 感 染 ： 主 要 是 三 日 瘧 、 弓

3、 形蟲(chóng) 、 血 吸 蟲(chóng) 。繼發(fā)性腎綜的病因（二）藥物：有機(jī)或無(wú)機(jī)汞、有機(jī)金、鉍、鋰、銀、青酶胺、海洛因、丙磺舒、非固醇類(lèi)消炎藥、干擾素、卡托普利、華法林、可樂(lè)定等。繼發(fā)性腎綜的病因（三）過(guò)敏：花粉、抗毒素、疫苗過(guò)敏。繼發(fā)性腎綜的病因（四）新生物 實(shí)體瘤：肺、結(jié)腸、胃、乳腺、腎、甲狀腺、腎上腺、卵巢等腫瘤。 淋巴瘤及白血病：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、Waldenstrm巨球蛋白血癥。 骨髓移植后宿主-移植物反應(yīng)。繼發(fā)性腎綜的病因（五）系統(tǒng)疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性小血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、冷球

4、蛋白血癥、淀粉樣變、重鏈或清鏈沉積病、潰瘍性結(jié)腸炎、類(lèi)肉瘤病。繼發(fā)性腎綜的病因（六）代謝性疾?。禾悄虿?、黏液性水腫、Graves?。ㄆ撸┻z傳性疾?。篈lport綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、脂蛋白腎病、先天性腎病綜合征、鐮刀狀紅細(xì)胞貧血。繼發(fā)性腎綜的病因（八）其他：妊娠高壓綜合征、腎移植慢性排斥、惡性腎硬化、腎動(dòng)脈狹窄等。常見(jiàn)的腎綜病理類(lèi)型（一）原發(fā)性腎綜：根據(jù)北京大學(xué)第一醫(yī)院1991年到2001年臨床統(tǒng)計(jì)資料，引起原發(fā)性腎綜的病理類(lèi)型以微小病變腎病、膜性腎病、IgA腎病、腎小球局灶節(jié)段性硬化癥及系膜毛細(xì)血管性腎炎五種類(lèi)型最為常見(jiàn)。其中青少年以微小病變性腎病較為多見(jiàn)，中年人以膜性腎病

5、多見(jiàn)。常見(jiàn)的腎綜病理類(lèi)型（二）繼發(fā)性腎綜：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病、冷球蛋白血癥腎損傷、淀粉樣變性腎病、Alport綜合征、指甲-髕骨綜合征等。腎臟大體解剖結(jié)構(gòu)幾個(gè)概念：幾個(gè)概念：腎皮質(zhì)（Cortex）和腎髓質(zhì)（Medulla）腎柱腎錐體腎乳頭腎盂正常腎臟：正常腎臟：長(zhǎng)11-12cm，寬5.0-7.5cm，厚2.5-3.0cm腎單位構(gòu)成腎單位：組成腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小球和與之相連的腎小管。腎小球：由腎小球毛細(xì)血管叢和包曼囊組成。腎小管：近曲小管和遠(yuǎn)曲小管腎間質(zhì)和腎血管（入出球小動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈）腎小球二種結(jié)構(gòu)腎小球基底膜（310-370nm）系膜系膜基質(zhì)和系膜細(xì)胞四種細(xì)

6、胞內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞（足細(xì)胞，腎小球囊臟層細(xì)胞）足突系膜細(xì)胞腎小球囊壁層細(xì)胞腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變（一）蛋白尿 （是本征的生理及臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)）血漿蛋白持續(xù)大量從尿中丟失血漿蛋白濃度腎小管上皮細(xì)胞從吸收、分解代謝功能影響腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變電荷屏障孔徑屏障各種腎臟病理狀態(tài)腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變（二）血漿蛋白濃度改變 1.低 白 蛋 白 血 癥 2.其 他 血 漿 蛋 白 成 分 的 變 化 （ 1 ） 各 種 球 蛋 白 及 補(bǔ) 體 成 分 的 變 化（ I g M ） （ 2 ） 凝 血 、 纖 溶 有 關(guān) 的 蛋 白 質(zhì) 變 化 （ 凝血 因 子 ） （ 3 ） 結(jié)

7、合 蛋 白 的 變 化 （ 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 、 血 漿銅 蘭 蛋 白 、 鋅 結(jié) 合 蛋 白 ）腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變（三）高脂血癥及脂質(zhì)尿 膽 固 醇 、 甘 油 三 酯 水 平 明 顯 增 加 ， 伴 低密 度 脂 蛋 白 及 極 低 密 度 脂 蛋 白 濃 度 增 加 。 （ 高脂 血 癥 是 腎 綜 患 者 動(dòng) 脈 硬 化 性 并 發(fā) 癥 高 發(fā) 的 原因 ， 并 與 形 成 血 栓 及 進(jìn) 行 性 腎 小 球 硬 化 有 關(guān) ）腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變（四）鈉、水潴留及水腫 腎病綜合征時(shí)主要是血管外鈉、水潴留，即組織間液增加。鈉水潴留原理1.低充盈機(jī)制：大量蛋白

8、尿 低蛋白血癥 膠體滲透壓下降 有效循環(huán)血容量降低 RAAS、交感神經(jīng)激活A(yù)NP分泌減少、AVP增多 鈉及水潴留 水腫形成腎病綜合征的臨床表現(xiàn)及病理生理改變2.過(guò)度充盈機(jī)制： 腎臟潴鈉（腎功能正常患者） 血漿容量增 加 水腫形成 低蛋白血癥（部分研究結(jié)果表明42%患者容量正常，25%容量上升，約33%患者容量下降）腎病綜合征的主要并發(fā)癥（一）感染1.腎綜時(shí)IgG水平明顯降低（a.尿中丟失、分解代謝增加。 b.腎綜時(shí)淋巴細(xì)胞合成IgG下降，T細(xì)胞介導(dǎo)IgM轉(zhuǎn)化合成IgG下降。c.與全身營(yíng)養(yǎng)狀況下降有關(guān) 。 d.有時(shí)本征可發(fā)生于先性低IgG血癥者）2.補(bǔ)體成分下降3.白細(xì)胞功能下降4.低轉(zhuǎn)鐵蛋白及

9、低鋅血癥5.糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類(lèi)藥物應(yīng)用導(dǎo)致患者對(duì)結(jié)核菌、麻疹病毒、皰疹病毒易感性增加。腎病綜合征的主要并發(fā)癥（二）血栓、栓塞性并發(fā)癥為本征嚴(yán)重的、致死性的并發(fā)癥之一。 主要是腎靜脈血栓及其脫落后形成的肺梗死。動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于小兒患者。腎病綜合征的主要并發(fā)癥原理凝血、抗凝、纖溶因子變化、低蛋白、高脂血癥過(guò)度利尿、長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素血栓、栓塞性并發(fā)癥腎病綜合征的主要并發(fā)癥（三）營(yíng)養(yǎng)不良腎病綜合征的主要并發(fā)癥（四）腎損傷1.急性腎損傷：a.腎前性少尿：好發(fā)于強(qiáng)利尿治療之后，以少尿及尿滲透壓上升為特點(diǎn)，表現(xiàn)為少尿、尿鈉減少伴有血容量不足癥狀。由嚴(yán)重血容量下降引起，可用血漿、白蛋白滴注糾正。b.特發(fā)

10、性急性腎衰竭：多為中老年人，發(fā)病機(jī)制未明，在腎綜的基礎(chǔ)上無(wú)任何誘因突發(fā)少尿，無(wú)尿，尿鈉排出增多，腎功能急驟惡化，給予膠體液擴(kuò)容不僅不能達(dá)到利尿效果，反而引起肺水腫，常需透析治療。腎病綜合征的主要并發(fā)癥c.藥物引起急性腎衰竭：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)藥物引起腎前性；抗生素、利尿劑等引起腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎，導(dǎo)致在原腎綜基礎(chǔ)上的急性腎衰竭。d.其他：如腎綜基礎(chǔ)上急性腎靜脈血栓形成（雙側(cè)或單側(cè)急性血栓伴對(duì)側(cè)血管重度痙攣）形成急性腎功能衰竭；或膜性腎病轉(zhuǎn)型為急進(jìn)性腎炎型出現(xiàn)急性腎衰竭。腎病綜合征的主要并發(fā)癥2.腎小管功能損害 除了腎綜的原有基礎(chǔ)病可引起腎小管功能損害外，由于大量重吸收及分解尿

11、蛋白可引起近曲小管功能損傷。臨床上表現(xiàn)為腎綜患者伴有腎性糖尿或（和）氨基酸尿，嚴(yán)重者可見(jiàn)范可尼綜合征。腎病綜合征的治療（一）腎綜治療的三個(gè)組成部分1.蛋白尿的治療： 主要的藥物有糖皮質(zhì)激素（潑尼松及潑尼松龍等）、細(xì)胞毒類(lèi)藥物（環(huán)磷酰胺、本丁酸氨芥）、免疫抑制劑（環(huán)孢素、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯等）。2.針對(duì)本病全身病理生理改變的對(duì)癥治療： a.休息與活動(dòng)的安排：腎綜時(shí)以臥床休息為主，以增加腎血流量，有利于利尿，減少外界交叉感染，但應(yīng)適當(dāng)保持適度床旁活動(dòng)，預(yù)防血栓形成，腎綜緩解后逐步增加運(yùn)動(dòng)量。腎病綜合征的治療b.飲食治療： 鈉鹽的攝入：水腫時(shí)應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，每日攝入食鹽1.7-2.8g（根據(jù)水腫程

12、度而定）。 蛋白的攝入：根據(jù)病情而定，一般腎綜的早期、極期可適當(dāng)給予較高的高質(zhì)量蛋白飲食（1-1.5g/（Kg.d），在慢性、非極期的腎綜病人應(yīng)攝入少量高質(zhì)量蛋白（0.7-1g/（Kg.d） 低脂飲食及增加食物中可溶性纖維有助于降脂。腎病綜合征的治療c.水腫的治療：治療目標(biāo)：緩慢地減輕水腫（除外急性肺水腫患者）。限鹽是基本措施（重度水腫每日限鹽量1.7-2.3g，輕中度者每日2.3-2.8g）治療思路：判定患者循環(huán)血容量狀況（有無(wú)嚴(yán)格限鹽、限水、強(qiáng)力利尿史；臨床表現(xiàn)有無(wú)脫水或容量擴(kuò)張的表現(xiàn)；血漿白蛋白水平）容量充盈或正常選擇利尿容量不足（脫水）選擇高滲藥物+利尿劑腎病綜合征的治療d.降壓治療：ACEI、ARB能阻斷了Ang作用，能改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性，使尿蛋白的排泄減少。e.降脂治療：HMC CoA還原酶抑制劑是目前腎病綜合征降脂治療中比較合理、安全的一類(lèi)藥物。f.抗凝治療：目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未達(dá)成共識(shí)。腎病綜合征的治療3.保護(hù)殘存腎功能：治療過(guò)程中不能忽略腎功能的監(jiān)測(cè)。腎病綜合征治療中常用的中藥方劑中藥在腎綜治療中根據(jù)辨證論治原則處方，常用的方劑有實(shí)脾飲、五皮飲、五苓散、參苓白術(shù)散、真武湯、濟(jì)生腎氣丸等。注意藥物需濃煎。適用活血化瘀藥物。開(kāi)始激素治療后病人常見(jiàn)口干、煩躁、失眠表現(xiàn)，可適加養(yǎng)陰安