第四章 神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù) 第二節(jié) 顱腦損傷的康復(fù)

1、概 述（一）顱腦損傷定義： (traumatic brain injury, TBI) 是致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變(mechanical distortion)引起暫時(shí)性或永久性神經(jīng)功能障礙。按傷后腦組織與外界相通與否 按損傷病理機(jī)制 ：即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷腦震蕩、腦挫裂傷 ：在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上因或腦壓迫而出現(xiàn)的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫腦出血、腦缺血、腦水腫 （二）顱腦損傷的分類：（三）（三）顱腦損傷的常見原因：顱腦損傷的常見原因：（一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評定（二）認(rèn)知功能障礙（三）行為障礙（四）言語障礙（五）運(yùn)動(dòng)障礙（六）日常

2、生活活動(dòng)能力（七）顱腦損傷結(jié)局功能評定（一）顱腦損傷嚴(yán)重程度的評定格拉斯哥昏迷量表格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS) 格拉斯哥昏迷量表 1315分，昏迷時(shí)間分，昏迷時(shí)間20分鐘以內(nèi)分鐘以內(nèi)912分，傷后昏迷時(shí)間分，傷后昏迷時(shí)間20分鐘分鐘6小時(shí)小時(shí) 8分，傷后昏迷時(shí)間在分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上，或在小時(shí)以上，或在傷后傷后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)惡化并昏迷在6小小時(shí)以上時(shí)以上 (1)(2) (3) (4) (5) (6) (7)鑒別診斷： 短期昏迷、閉鎖綜合征、最小意識(shí)狀態(tài)、腦死亡意識(shí)的改變意識(shí)的改變 皮質(zhì)盲和智能障礙皮質(zhì)盲和智能障礙 記憶

3、障礙記憶障礙 聽力理解異常聽力理解異常 忽略癥、體象障礙忽略癥、體象障礙 失用癥、失認(rèn)癥失用癥、失認(rèn)癥 空間辨別障礙空間辨別障礙 （二）認(rèn)知功能障礙v神經(jīng)認(rèn)知行為篩選量表神經(jīng)認(rèn)知行為篩選量表（NCSE）v簡易精神狀態(tài)檢查表簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）（三）行為障礙行為障礙行為障礙攻擊攻擊 癔癥癔癥 沖動(dòng)沖動(dòng) 喪失自制力喪失自制力 嚴(yán)重的強(qiáng)迫觀念嚴(yán)重的強(qiáng)迫觀念 無積極性無積極性 （四）言語障礙(1)言語錯(cuò)亂：錯(cuò)亂性言語言語錯(cuò)亂：錯(cuò)亂性言語 ，答非所問，答非所問 (2)構(gòu)音障礙常見構(gòu)音障礙常見 (3)命名障礙常見命名障礙常見 (4)失語：約有失語：約有50%為命名性為命名性 （五）（五）運(yùn)動(dòng)障礙

4、運(yùn)動(dòng)障礙 n(2) n(3) n(4) （六）日常生活活動(dòng)能力自理活動(dòng)進(jìn)食,梳洗修飾,洗澡,穿上衣,穿下衣,如廁括約肌控制排尿管理,排便管理轉(zhuǎn)移床椅間轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移至廁所,轉(zhuǎn)移至浴盆行進(jìn)步行/輪椅,上下樓梯交流理解,表達(dá)社會(huì)認(rèn)知社會(huì)交往,解決問題,記憶（七）顱腦損傷結(jié)局分分 級級 簡簡 寫寫 特特 征征 死亡死亡 D D 死亡死亡 持續(xù)性植物狀態(tài)持續(xù)性植物狀態(tài) （persistent persistent vegetation statevegetation state） PVS PVS 無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)

5、，有心跳呼吸，在覺醒無意識(shí)、無言語、無反應(yīng)，有心跳呼吸，在睡眠覺醒為判斷大腦皮質(zhì)無功能，特點(diǎn)是無意識(shí)睡眠覺醒為判斷大腦皮質(zhì)無功能，特點(diǎn)是無意識(shí)但仍存活但仍存活 嚴(yán)重殘疾嚴(yán)重殘疾 (severe disability) (severe disability) SD SD 有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾有意識(shí)，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、而軀體尚好而不能自理生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴(yán)重殘疾，言語均有嚴(yán)重殘疾，24h24h均需他人照顧。特點(diǎn)：均需他人照顧。特點(diǎn)：有意識(shí)但不能獨(dú)立有意識(shí)但不能獨(dú)立中度殘疾中度殘疾(moderate d

6、isability)(moderate disability) MD MD 有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)等，可勉強(qiáng)利用交通工具，在日常生活、家庭中等，可勉強(qiáng)利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能獨(dú)立可在庇護(hù)性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：尚能獨(dú)立可在庇護(hù)性工廠中參加一些工作。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立殘疾，但能獨(dú)立經(jīng)早期康復(fù)處理后，一般12年以內(nèi)的治療，主要在康復(fù)中心、門診或家庭完成 病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復(fù)治療，患者處于恢復(fù)早期階段 病程在2年以上，各器官功能障礙恢復(fù)到一定水平，以社區(qū)及家庭重新融入性訓(xùn)練為主康復(fù)治療（一）早期康復(fù)治療（一）早

7、期康復(fù)治療 攣縮攣縮壓瘡壓瘡異位骨化異位骨化神經(jīng)源性腸道神經(jīng)源性腸道及膀胱及膀胱 藥物和外科手術(shù)治療 減少腦水腫 治療腦積水 清除血腫 監(jiān)測腦壓和腦灌注 支持療法 避免低蛋白血癥 提高機(jī)體免疫力 促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織修復(fù)和功能重建 感覺舒適感覺舒適 對抗痙攣模式對抗痙攣模式 防止攣縮的體位防止攣縮的體位 預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 恢復(fù)大致順序： 自發(fā)睜眼覺醒周期變化逐漸能聽從命令開始說話 各種神經(jīng)肌肉促進(jìn)和刺激方法 適宜的環(huán)境、特定的輸入 肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 針灸 排痰引流、保持呼吸道通暢 維持肌肉和其他軟組織的彈性、防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形 盡早活動(dòng) 刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空 改善灌注/通氣比值

8、 如果自動(dòng)調(diào)節(jié)正常，由于腦靜脈回流增加可降低增高的顱內(nèi)壓 改善心理等 Tilt Table 物理因子治療 對于弛緩性癱瘓：低頻脈沖電刺激療法 支具的應(yīng)用 固定關(guān)節(jié)與功能位，預(yù)防攣縮與畸形v高壓氧治療高壓氧治療n提高血氧張力，增加血氧含量n增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量n提高血氧彌散和增加有效彌散距離n減少腦皮質(zhì)血流，降低腦耗氧量，增強(qiáng)腦缺血的代償反應(yīng)，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)n收縮腦血管，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性n改善腦電活動(dòng)，促進(jìn)覺醒狀態(tài) （二）恢復(fù)期康復(fù)治療（二）恢復(fù)期康復(fù)治療 1. 康復(fù)目標(biāo)康復(fù)目標(biāo)（1）認(rèn)知障礙的治療）認(rèn)知障礙的治療（2）知覺障礙的治療）知覺障礙的治療（3）行為障礙的治療）行為障礙的治療（4）運(yùn)動(dòng)、語言、心理等治療）運(yùn)動(dòng)、語言、心理等治療v認(rèn)知障礙的治療認(rèn)知障礙的治療TBI患者常有記憶困難、注意力不集中、思維理解困難和判斷力降低等認(rèn)知障礙n記憶訓(xùn)練記憶訓(xùn)練：PQRST法、編故事法等n注意訓(xùn)練注意訓(xùn)練：猜測游戲、刪除游戲、時(shí)間感訓(xùn)練等n思維訓(xùn)練：思維訓(xùn)練：解決問題