透析患者高磷血癥的控制.

1、透析患者高磷血癥的控制內(nèi)容o 血磷及高磷血癥介紹血磷及高磷血癥介紹 o 高磷血癥的發(fā)生高磷血癥的發(fā)生o 血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害o 高磷血癥的干預(yù)高磷血癥的干預(yù)磷的生理功能與代謝 o生理功能構(gòu)成的緩沖體系（HPO42-/H2PO4-）在維持體液的酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用 細(xì)胞外磷酸鹽是細(xì)胞內(nèi)及骨礦化所需磷酸鹽的來源 o代謝 磷的吸收 小腸上段。食物中磷的吸收率達(dá)60%70%，低磷 膳食時(shí)可高達(dá)90%。食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過多，可 與無機(jī)磷酸鹽結(jié)合形成不溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。 磷的排泄 腎排磷約占磷總排出量的70%，其余30%的磷從糞 便排出。故當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，可

2、導(dǎo)致高血磷。 血磷o(hù) 血磷濃度是指血清或血漿中的無機(jī)磷 o 正常成人血磷濃度為0.971.62mmol/L；兒童約為 1.452.10mmol/L，15歲時(shí)達(dá)成人水平 o 血漿中僅20%左右的磷酸鹽與蛋白質(zhì)相結(jié)合，故血漿 蛋白水平對血磷影響不大o 血鈣與血磷濃度的數(shù)量關(guān)系 正常人鈣、磷濃度（mg/dl）的乘積在3640之間 高磷血癥o 當(dāng)血清磷濃度超過1.45mmol/L時(shí)，即可診斷為高磷血癥o 高磷血癥本身并不產(chǎn)生特殊臨床癥狀，其對機(jī)體的影響 主要為繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進(jìn)而 引起的一系列臨床癥狀 內(nèi)容o 血磷及高磷血癥介紹血磷及高磷血癥介紹 o 高磷血癥的發(fā)生高磷血

3、癥的發(fā)生o 血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害o 高磷血癥的干預(yù)高磷血癥的干預(yù)高磷血癥的發(fā)生o 腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進(jìn)入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 o 當(dāng)腎功能受損時(shí)，排泄磷的能力會(huì)逐漸降低，血清中的磷就會(huì)逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。腎功能進(jìn)一步下降腎功能進(jìn)一步下降高磷血癥高磷血癥經(jīng)過透析治療為什么還會(huì)發(fā)生高磷血癥？o食物是磷的主要來源，每餐都會(huì)有一定量的磷被人體吸收。o雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。透析

4、治療不能完全透析治療不能完全替代正常腎功能替代正常腎功能單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經(jīng)食物攝入磷每日經(jīng)食物攝入磷900mg900mg( (指南：指南：800-1000mg)800-1000mg)經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)胃腸道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg腎功能正常人每日腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約經(jīng)腎排出磷約600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg( (按每周共透析按每周共透析3 3次計(jì)算次計(jì)算) )腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄積量每日磷蓄積量血液透析患者血液透析患者

5、257mg257mg腎功能正常人群腎功能正常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mg內(nèi)容o 血磷及高磷血癥介紹血磷及高磷血癥介紹 o 高磷血癥的發(fā)生高磷血癥的發(fā)生o 血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害o 高磷血癥的干預(yù)高磷血癥的干預(yù)骨折骨折心血管病變心血管病變肢體潰爛肢體潰爛血磷升高的癥狀和體征v 多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。皮膚瘙癢皮膚瘙癢骨痛骨痛抽搐抽搐血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)死亡率增加死亡率增加

6、血磷升高對人體的危害繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，嚴(yán)重影響人體功能嚴(yán)重影響人體功能1心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)2血磷升高易造成皮膚瘙癢血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化4骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生的發(fā)生5血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加增加18%18%冠狀動(dòng)脈鈣化冠狀動(dòng)脈鈣化增加增加21%21%主動(dòng)脈鈣化主動(dòng)脈鈣化增加增加25%25%胸主動(dòng)脈鈣化胸主動(dòng)脈鈣化增加增加33%33%二尖瓣鈣化二尖瓣鈣化增

7、加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，對對冠脈鈣化冠脈鈣化造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析造成的危險(xiǎn)相當(dāng)于多透析2.52.5年年 血磷升高是導(dǎo)致血管和軟組織鈣化的始動(dòng)因素血管鈣化病例組織鈣化病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害 血磷升高會(huì)促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生發(fā)展骨溶解病例骨折病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害 血磷升高直接或間接引起或加重血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常骨代謝異常內(nèi)容o 血磷及高磷血癥介紹血磷及高磷血癥介紹 o 高磷血癥的發(fā)生高磷血癥的發(fā)生o 血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害o 高磷血癥的干預(yù)高磷血癥的干預(yù)透析患者需要

8、綜合手段控制血磷低磷飲食控制血磷o(hù) 透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。o 而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。o 所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。磷的種類不同，人體吸收不同o 在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：q 有機(jī)磷： 動(dòng)物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品 植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%）q 無機(jī)磷： 食品添加劑40%-60%的磷被吸收90%-100

9、%的磷被吸收常見含磷量相對較高的食物類別食物名稱谷薯類蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等豆類黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶類松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、豬肝、奶酪等堅(jiān)果類核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等蔬菜水果花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及飲料火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可樂、紅茶等避免食用含無機(jī)磷的食物高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷飲料包括：咖啡、奶茶、

10、碳酸飲料、啤酒等高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖喱粉咖喱粉芝麻醬芝麻醬香腸香腸火腿火腿漢堡漢堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸飲料碳酸飲料啤酒啤酒這些食物中的磷這些食物中的磷為無機(jī)磷，幾乎為無機(jī)磷，幾乎100%100%被人體吸收被人體吸收烹飪降磷技巧（舉例）v煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白v水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯少喝肉湯v撈米飯撈米飯 權(quán)威指南建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥 對于通過限制飲食中磷對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外權(quán)威指南均中外權(quán)威指南均建議

11、使建議使用磷結(jié)合劑治療用磷結(jié)合劑治療。磷結(jié)合劑作用原理磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道pHpH值不同值不同而各異。而各異。 磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，物中的磷被釋放出來，在小腸會(huì)被人體吸收在小腸會(huì)被人體吸收進(jìn)入血液。進(jìn)入血液。不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點(diǎn)碳酸

12、鈣在碳酸鈣在pH值為值為5 時(shí)時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)磷結(jié)合力最強(qiáng)醋酸鈣、司維拉姆在醋酸鈣、司維拉姆在pH值值為為7 時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng)碳酸鑭碳酸鑭在在pH3-7之間均之間均能與磷強(qiáng)效結(jié)合能與磷強(qiáng)效結(jié)合AutissierV,etal.JPharmSci2007;96:28182827;FallingborgJ,etal.AlimentPharmacolTher1989;3:605613;SheikhMS,etal.JClinInvest1989;83:6673;RosenbaumDP,etal.NephrolDialTransplant1997;12:961964.碳酸鑭在胃腸道碳酸鑭在胃腸道

13、3-7pH3-7pH范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合(十二指腸)(胃排空時(shí))(空腸)(回腸)目前磷結(jié)合劑分為兩大類：q 傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：o含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)o含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)q 新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：o碳酸鑭o鹽酸/碳酸司維拉姆含鈣磷結(jié)合劑o 含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價(jià)格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。o 我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會(huì)升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管疾病。下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷

14、結(jié)合劑國內(nèi)外權(quán)威指南建議國內(nèi)外權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患的高鈣血癥患者者甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過水平持續(xù)過低患者低患者無動(dòng)力型骨無動(dòng)力型骨病患者病患者動(dòng)脈鈣化患者動(dòng)脈鈣化患者含鋁磷結(jié)合劑o 含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，因其價(jià)格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長期使用會(huì)導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥。癡呆癡呆骨軟化骨軟化難治性小細(xì)胞性貧血難治性小細(xì)胞性貧血樹脂類磷結(jié)合劑o 樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負(fù)荷較高。o 司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會(huì)被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對便秘患者應(yīng)慎用。o 司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。新一代磷結(jié)合劑-碳酸鑭o 碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。o 碳酸鑭降磷療效好，片劑負(fù)荷較低，依從性較好o 常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，多次服用后不良