五官疾病概要講義

1、眼科學(xué)第二節(jié) 結(jié)膜疾病一、急性結(jié)膜炎 【概述】 結(jié)膜(conjunctiva)是覆蓋于眼瞼內(nèi)表面及眼球前部鞏膜表面的半透明黏膜組織，它由球結(jié)膜、瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜組成。急性結(jié)膜炎(acute conjunctivitis)俗稱“紅眼病”，是微生物(包括細(xì)菌及病毒)感染所致的急性結(jié)膜炎癥，有很強(qiáng)的傳染性。常見致病菌為肺炎鏈球菌，科。韋氏桿菌(KochWeeks桿菌)、淋球菌和金黃色葡萄球菌。常見的致病病毒有：70型腸道病毒及腺病毒8、19、29及37型。 【臨床表現(xiàn)】 急性結(jié)膜炎常見于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，也可大范圍流行。傳染途徑是接觸傳染，如：手、手帕、毛巾和公共用具。患者主訴有：灼熱感、刺痛、

2、眼分泌物、異物感、畏光、流淚等。檢查的主要發(fā)現(xiàn)為：結(jié)膜充血、出血、水腫及分泌物，不同的病原引起的結(jié)膜炎其臨床表現(xiàn)也不盡相同(見表252一1)。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)就可以作出診斷。對嚴(yán)重及病情頑固者可以作細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以明確病原，指導(dǎo)治療。 【防治】 本病一般具有自限性。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步確定病原后，選用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩共《狙鬯幩窝?。治療效果不佳者?yīng)該根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整用藥。對分泌物較多的患者，可用3硼酸溶液或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。遮蓋患眼是錯誤的，因?yàn)榫植恳鞑粫巢≡⑸锔追敝?，使病情加劇。并發(fā)角膜炎時，應(yīng)按角膜炎處理。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，一旦發(fā)現(xiàn)本

3、病患者，應(yīng)嚴(yán)加注意消毒及隔離。患者的洗臉用具，手帕等物必須煮沸消毒。醫(yī)務(wù)人員在檢查治療操作后，應(yīng)注意防止交叉感染。二、沙眼 【概述】 沙眼(trachoma)是由沙眼衣原體感染所致的一種慢性傳染性結(jié)膜炎癥。過去曾經(jīng)是我國致盲的首位原因，隨著經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件的改善，現(xiàn)在發(fā)病率已經(jīng)大大下降?！九R床表現(xiàn)】 沙眼多發(fā)生于兒童及青少年時期。急性發(fā)作者，臨床不多見，可有眼紅、眼痛、異物感、流淚，及黏液膿性分泌物，耳前淋巴結(jié)亦可腫大?；颊叽蠖酁槁裕髟V一般不重，可有眼癢、眼分泌物、異物感等。檢查時可見：結(jié)膜充血、血管模糊、有乳頭增生及濾泡。乳頭增生呈“天鵝絨”狀，是結(jié)膜上皮增生和白細(xì)胞浸潤形成。濾泡大小不等，

4、呈半透明樣，是淋巴增殖所致。病變以上瞼結(jié)膜及上穹窿結(jié)膜明顯。角膜上緣可能出現(xiàn)新生血管，向透明角膜生長，稱為角膜血管翳。此期血管翳末梢常有灰色浸潤。病變進(jìn)展的最終結(jié)果是瘢痕形成。瘢痕最早出現(xiàn)在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處，呈水平白色條紋，以后逐漸發(fā)展呈網(wǎng)狀，直至全部瞼結(jié)膜穹窿化而失去傳染性。根據(jù)病程可以對沙眼進(jìn)行分期，我國的分期法(1979)如下：工期：進(jìn)行期，即活動期。上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹窿結(jié)膜模糊，有角膜血管翳。期：退行期。上瞼結(jié)膜自瘢痕開始至大部分變?yōu)轳：?。僅留少許活動性病變。期：完全結(jié)瘢期。上瞼結(jié)膜活動病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。 沙眼的嚴(yán)重性在于其后遺癥和并發(fā)癥，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致

5、失明。常見的后遺癥和并發(fā)癥有： 1結(jié)膜瘢痕收縮導(dǎo)致瞼內(nèi)翻和倒睫。 2結(jié)膜瘢痕形成瞼球黏連。 3慢性淚囊炎。 4倒睫損傷角膜上皮后并發(fā)感染，導(dǎo)致角膜潰瘍。 5結(jié)膜的淚腺開口及副淚腺被破壞，導(dǎo)致干眼癥，嚴(yán)重者角膜混濁，甚至失明。 6上瞼因細(xì)胞浸潤和組織增生，重量增加，Muller肌作用減弱，可導(dǎo)致上瞼下垂。 【診斷】 典型的沙眼較易作出診斷，但早期診斷常較困難。在具備第一項(xiàng)的基礎(chǔ)上，兼有其他三項(xiàng)之一者可以診斷沙眼。 一 (1)上穹窿部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或兩者兼有。 (2)用放大鏡或裂隙燈顯微鏡檢查可見角膜血管翳。 (3)上穹窿部和上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕。， (4)結(jié)膜刮片染色檢

6、查有沙眼包涵體。 高度懷疑，但不能確診者，可以診斷為沙眼可疑。沙眼衣原體抗原的熒光抗體染色法或酶聯(lián)免疫測定法有助于沙眼的診斷。 【防治】 包括全身治療和眼局部藥物治療及并發(fā)癥治療，原則上以局部用藥為主。 1局部治療：常用01利福平、10磺胺醋酰鈉及氯霉素等滴眼液，四環(huán)素和磺胺等眼膏涂眼，療程至少l012周。 2全身治療：急性期或嚴(yán)重的沙眼，可以全身使用抗生素治療，一般療程為34周。 3并發(fā)癥治療：根據(jù)不同的并發(fā)癥選用相應(yīng)的手術(shù)，如瞼內(nèi)翻矯正術(shù)、羊膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)等。 【預(yù)防】 避免接觸傳染，改善環(huán)境衛(wèi)生，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，加強(qiáng)對服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理。 第三節(jié) 角膜疾病 角膜(cornea)

7、是位于眼球前方中央部透明前凸的圓形纖維組織膜(圖2531)，無血管，直徑12mm左右，中央部分較薄，周邊部分為1mm厚，中央部分僅為05mm。其組織結(jié)構(gòu)從前向后可以分為5層：上皮細(xì)胞層：由5-6層上皮細(xì)胞組成，有豐富的神經(jīng)末梢分布，其再生能力很強(qiáng)，修復(fù)后不留瘢痕。前彈力層(Bowmans membrane)：為一層均質(zhì)無細(xì)胞的薄膜?；|(zhì)層：占角膜厚度的90，由200層排列整齊，垂直交叉的膠原纖維薄板組成，損傷后會被瘢痕組織取代。后彈力層：是一層彈力強(qiáng)的均質(zhì)薄膜，可以再生。內(nèi)皮細(xì)胞層：是單層內(nèi)皮細(xì)胞，具有生物膜的特性，不允許水分通過。 角膜疾病會引起睫狀充血，它與結(jié)膜充血不同，兩者間鑒別見表25

8、31。 角膜疾病包括角膜先天異常，角膜軟化癥，角膜變性與角膜營養(yǎng)不良及角膜炎癥等。其中最常見的是角膜炎癥。角膜炎癥可以按病因分為：細(xì)菌性角膜炎，真菌性角膜炎，病毒性角膜炎，棘阿米巴角膜炎及其他類型角膜炎(如：實(shí)質(zhì)性角膜炎，蠶蝕性角膜炎等)。 一、細(xì)菌性角膜炎 【概述】 細(xì)菌性角膜炎(bacterial keratitis)是由細(xì)菌感染引起的角膜化膿性炎癥。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌及綠膿桿菌等常見的影響因素有：倒睫、淚道阻塞、戴接觸鏡、角膜外傷、瞼閉不合及糖尿病等。 【臨床表現(xiàn)】 由于角膜具有豐富的感覺神經(jīng)，角膜炎最明顯的主訴是眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，又稱為“角膜刺激癥狀”

9、，由于炎癥常導(dǎo)致角膜渾濁，患者多會有視力減退。檢查時可見：結(jié)膜睫狀充血，早期角膜有炎性滲出及炎癥細(xì)胞侵入所形成局限性灰白色混濁區(qū)，稱角膜浸潤。經(jīng)治療浸潤吸收可恢復(fù)透明。病情若未得到控制，浸潤區(qū)角膜組織發(fā)生壞死脫落，就形成了角膜潰瘍，角膜浸潤及潰瘍熒光素染色均為陽性。角膜炎嚴(yán)重時，可引起虹膜睫狀體炎，滲出質(zhì)進(jìn)入前房，形成前房積膿。此時若角膜炎癥被控制，潰瘍被纖維組織修復(fù)，遺留厚薄不等的瘢痕：淺層瘢痕性混濁薄如云霧狀，稱為角膜云翳?；鞚彷^厚略呈白色，稱為角膜斑翳?；鞚岢蚀砂咨?，不能透見虹膜，稱為角膜白斑。如果潰瘍繼續(xù)向深面發(fā)展，全部角膜基質(zhì)層破壞，后彈力層在眼內(nèi)壓作用下可發(fā)生膨出，如發(fā)亮之小泡，稱

10、“后彈力層膨出”。若病變穿破后彈力層，發(fā)生角膜穿孔，此時房水涌出，患者常感有“熱淚”流出，虹膜常被沖至穿破口，堵住破孔。角膜穿孔愈合過程中，角膜瘢痕組織中嵌有虹膜組織稱為黏連性角膜白斑。黏連性角膜白斑因虹膜前移導(dǎo)致前房變淺，房角變窄，因而可以引起繼發(fā)性閉角型青光眼，在高眼壓長期作用下，角膜瘢痕膨出變薄，形成紫黑色隆起，稱為角膜葡萄腫。嚴(yán)重的角膜炎或機(jī)體抵抗力低下時還可以發(fā)生感染擴(kuò)散進(jìn)入眼內(nèi)，導(dǎo)致全眼球炎，最終眼球萎縮而失明。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)就可以作出初步診斷，角膜刮片或細(xì)菌培養(yǎng)陽性可以確診。 【防治】 急性期用高濃度的抗生素眼藥水滴眼，每l530分鐘滴眼一次，可使基質(zhì)很快達(dá)到抗生素治療

11、濃度。為提高房水中藥物濃度，可選用廣譜抗生素結(jié)膜下注射。病情控制后逐漸減少滴眼次數(shù)。治療過程中應(yīng)根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)整使用有效的抗生素，晚上涂抗生素眼膏，并發(fā)虹膜炎者應(yīng)用阿托品擴(kuò)瞳。不要過早停藥，以防復(fù)發(fā)?？诜罅烤S生素C、維生素B有助于潰瘍愈合。藥物治療無效，導(dǎo)致潰瘍穿孑L，可考慮治療性角膜移植手術(shù)。二、單純皰疹病毒性角膜炎 【概述】 單純皰疹性病毒角膜炎(herpes simplex keratitis)，簡稱單皰角膜炎。致盲率居角膜疾病首位。由單純皰疹病毒I型引起，機(jī)體抵抗力下降時容易復(fù)發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)分為原發(fā)感染和復(fù)發(fā)感染二大類，原發(fā)感染見于幼兒。臨床上復(fù)

12、發(fā)感染多見，表現(xiàn)為：樹枝狀和地圖狀角膜炎，盤狀角膜炎和基質(zhì)壞死性角膜炎。其中以樹枝狀和地圖狀角膜炎常見，將其簡述如下：起病前可以有感冒史，在起病的數(shù)日內(nèi)，眼部出現(xiàn)刺激癥狀，角膜上皮層出現(xiàn)灰白色，稍隆起的針尖樣小皰，排列成簇，若及時發(fā)現(xiàn)和處理，可不遺留瘢痕。若繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)大融合，伸出分枝，末端有分叉，形成典型的樹枝狀潰瘍，如果繼續(xù)發(fā)展，可以形成地圖狀。以上改變用2熒光素染色可清楚顯示。角膜知覺減退是皰疹性角膜炎的一個典型體征，感覺減退的分布取決于角膜病損的范圍、病程和嚴(yán)重程度。少數(shù)未經(jīng)控制的病例，病變也可向深部發(fā)展，導(dǎo)致角膜實(shí)質(zhì)層發(fā)生混濁。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。 【防治】 主要的治療

13、為局部滴用抗病毒藥物：如：01碘苷眼藥水，01無環(huán)鳥苷眼藥水。對樹枝狀、地圖狀角膜潰瘍禁用糖皮質(zhì)激素，否則促進(jìn)病毒繁殖，感染擴(kuò)散。對盤狀角膜炎，應(yīng)在使用糖皮質(zhì)激素同時，聯(lián)合高效的抗病毒藥物。對于病情頑固者可加用免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等。對于病情嚴(yán)重，藥物效果不好者可以考慮手術(shù)治療，根據(jù)病情和條件，可選用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)或角膜移植術(shù)等。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止感冒有助于預(yù)防單純皰疹性病毒角膜炎的發(fā)生。第四節(jié) 白 內(nèi) 障晶狀體(lens)是一個雙凸透鏡，由發(fā)自睫狀體的晶體懸韌帶將其固定于瞳孔正后方，其囊膜及皮質(zhì)均有彈性，核無彈性，而且隨年齡增加而增大。它起著過濾紫外線及屈光調(diào)節(jié)作用。 晶狀

14、體混濁稱為白內(nèi)障(。araratt)。許多因素引起晶狀體囊膜損傷，滲透性增加和喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，都可使晶狀體形成混濁。根據(jù)病因，白內(nèi)障可分為年齡相關(guān)性(老年性)白內(nèi)障、先天性自內(nèi)障、并發(fā)性白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障、代謝性白內(nèi)障等類型。代謝性白內(nèi)障是因代謝障礙引起的晶狀體混濁。常見有糖尿病性白內(nèi)障，半乳糖性白內(nèi)障和手足搐搦性白內(nèi)障。 由于白內(nèi)障患者的眼底常常無法看清，為了估計(jì)其視網(wǎng)膜的功能，須要作光感及光定位檢查或視覺電生理檢查。光感及光定位檢查方法如下： 光感檢查：對白內(nèi)障患者，手術(shù)前不僅要了解有無光感，還要知其光感的強(qiáng)弱。光感正常者，能在暗處看見6米或更遠(yuǎn)處的一支蠟燭的光亮，表

15、明該眼黃斑部無明顯病損。方法：患者坐于暗室，遮蓋住健眼，被檢查眼直視前方，檢查者使患者前方將一支燭光時遮時露，讓患者分辨明暗，并記錄能辨清燭光的遠(yuǎn)距離。 光定位檢查：患者向前直視，眼球不能轉(zhuǎn)動，將一支燭光在距患者眼前約l米遠(yuǎn)處，從下、左右、左上、右上、左下右下八個方向向中心移動，記錄患者是否能正確指出光源從何方而來。若某一方向不能指出光的來源，則說明相對應(yīng)的眼底部位存在病變，這對估計(jì)術(shù)后視力好壞有一定的幫助。 一老年性白內(nèi)障 【概述】 中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加而發(fā)病率增加(多發(fā)生于50歲以上者)，由于主要發(fā)生于老年人，所以稱為老年性白內(nèi)(senile cataract)，又稱為

16、年齡相關(guān)性白內(nèi)障(age-related cataract)。營養(yǎng)代謝改變、紫外線、飲酒、吸煙、糖尿病及高血壓等均可能與其發(fā)生有關(guān)，自由基的過氧化損傷可能是其發(fā)生的主要機(jī)制。 【臨床表現(xiàn)】 老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性、核性和后囊下白內(nèi)障三大類。多為雙眼發(fā)病，但常一眼先發(fā)。主要癥狀為眼前陰影、漸進(jìn)性、無痛性視力減退。皮質(zhì)性白內(nèi)障最為常見，按其發(fā)展過程分為4期。 1初發(fā)期混濁首先出現(xiàn)于晶狀體周邊皮質(zhì)內(nèi)，常在瞳孔擴(kuò)大后才能發(fā)現(xiàn)，楔形昆濁尖端指向中心，晶狀體皮質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)空泡、水裂和板層分離。此時瞳孔區(qū)還未累及，一般不影響視力。 2膨脹期又稱未熟期。晶狀體混濁加重，體積增大，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼

17、發(fā)作，此期視力明顯下降，眼底難以看清。如用手電斜照檢查，可看到晶狀體皮質(zhì)尚透明而呈半月形虹膜陰影，稱為虹膜投影陽性。 3成熟期 晶狀體完全不透明，其內(nèi)部分水分已漸失去，前房深度恢復(fù)，、虹膜投影試驗(yàn)陰性。視力降至眼前手動或光感。 4過熟期 晶狀體內(nèi)水分繼續(xù)丟失而縮小，前房加深，囊膜皺縮，皮質(zhì)液化，核沉于下方，虹膜震顫?？梢鹁铙w溶解性青光眼，晶狀體脫位等并發(fā)癥。 核性白內(nèi)障的混濁主要發(fā)生在晶狀體核，多發(fā)生在有近視患者。后囊下白內(nèi)障則主要在晶狀體后囊下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀混濁，呈鍋巴狀。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)可以診斷。 【防治】 白內(nèi)障的藥物治療(包括口服藥及眼藥，如：卡他林、白內(nèi)停、谷胱甘肽等

18、)至今還無肯定的療效。手術(shù)治療(包括現(xiàn)代囊外摘除及超聲乳化手術(shù))是各種白內(nèi)障的主要治療手段。一般認(rèn)為視力低于01或視力在01以上，但感覺白內(nèi)障影響其工作及生活者亦可手術(shù)。通常白內(nèi)障摘除術(shù)中都聯(lián)合人工晶體植入。第五節(jié)青光 眼 青光眼(glaucoma)為我國重要的致盲眼病之一。它是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的眼病，病理性眼壓增高、視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損和視力下降是其主要表現(xiàn)。 眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力稱為眼壓。正常情況下，眼球內(nèi)容物(房水、晶狀體及玻璃體)中只有房水變動性大，房水是由睫狀體的睫狀上皮所產(chǎn)生，經(jīng)過后房、瞳孔到達(dá)前房，在前房角處經(jīng)過小梁后進(jìn)入鞏膜靜脈竇，鞏膜

19、靜脈竇與鞏膜淺表靜脈相通，房水就進(jìn)入了血液循環(huán)(圖2551)。房水的生成與排出處于動態(tài)平衡狀態(tài)保持了眼壓的穩(wěn)定，房水生成過多或流出受阻都會導(dǎo)致眼壓升高。正常眼壓范圍為1021mmH9，24小時眼壓波動不大于5mmH9。眼壓增高是青光眼的主要危險(xiǎn)因素，但不是惟一原因。個人對眼壓的耐受能力有差異，正常人中也有5的人眼壓超過21mmH9不引起視神經(jīng)損害而無青光眼表現(xiàn)，稱高眼壓癥。也有人雖然眼壓低于21mmH9也會導(dǎo)致青光眼的損害，稱正常眼壓性青光眼。產(chǎn)生青光眼視神經(jīng)損害的機(jī)制有兩種學(xué)說：機(jī)械學(xué)說認(rèn)為眼壓直接壓迫視神經(jīng)，中斷了其軸漿運(yùn)輸。缺血學(xué)說認(rèn)為系視神經(jīng)供血不足的結(jié)果。 青光眼通常分為原發(fā)性、繼發(fā)

20、性和先天性三大類。 二、原發(fā)性青光眼 【概述】 原發(fā)性青光眼(primary glaucoma)是病因及發(fā)病機(jī)制未完全清楚的一類青光眼。根據(jù)眼壓升高時房角開放或關(guān)閉而分為閉角型和開角型兩種，與西方國家不同，我國閉角型青光眼占大多數(shù)(約為23)。 【臨床表現(xiàn)】 1原發(fā)性閉角型青光眼患者多半具有淺前房和窄房角的解剖特點(diǎn)。50歲的女性多見，雙眼同時或先后發(fā)病。臨床上又分成病情急劇的急性閉角型青光眼(acute angle closure glaucoma)和病情緩慢的慢性閉角型青光眼(chronic angle closure glaucoma)。 急性閉角型青光眼的病程可以分為：臨床前期、先兆期、

21、急性發(fā)作期、緩解期、慢性期及絕對期。 臨床前期無癥狀。先兆期有小發(fā)作，表現(xiàn)為患側(cè)頭痛、霧視及虹視，休息后可以自動緩解。急性發(fā)作期表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、眼痛、睜不開眼、視力急劇下降，有時可以伴有惡心、嘔吐，檢查時可見眼瞼水腫、結(jié)膜混合充血，角膜霧狀混濁，前房淺，常可見色素顆粒沉著，瞳孔中等開大，常呈橢圓形，對光反射消失，有時虹膜可以出現(xiàn)節(jié)段狀萎縮及局部后黏連，晶狀體前囊可以出現(xiàn)灰白色斑，稱為青光眼斑。眼壓明顯升高，房角關(guān)閉，可以有周邊黏連。間隙期一般是小發(fā)作后自行緩解或通過治療而緩解，房角開放、眼壓下降。慢性期是由于大發(fā)作持續(xù)或反復(fù)小發(fā)作導(dǎo)致房角廣泛黏連，眼壓持續(xù)升高，眼底出現(xiàn)青光眼杯，視野缺損。

22、病情發(fā)展導(dǎo)致光感喪失稱為青光眼絕對期。 慢性閉角型青光眼由于房角黏連過程緩慢，眼壓逐漸增高，而且很少超過50mmH9，一般沒有眼壓突然急劇升高的急性癥狀，患者主觀癥狀不明顯，常常到晚期才被發(fā)現(xiàn)。患者逐漸出現(xiàn)眼脹痛、霧視及虹視，視野也逐漸出現(xiàn)改變，視盤萎縮及凹陷逐漸加重。房角檢查可以見到周邊黏連，眼壓高時房角關(guān)閉。 2原發(fā)性開角型青光眼的早期患者常常沒有主觀癥狀，發(fā)展到一定程度后才會出現(xiàn)與慢性閉角型青光眼類似的癥狀。早期眼部檢查也無明顯異常，前房深淺正常，但眼壓卻不穩(wěn)定。隨著病情發(fā)展眼壓持續(xù)高于正常，視野及眼底視盤都會逐漸出現(xiàn)青光眼的改變，視野早期改變?yōu)榕灾行陌迭c(diǎn)(視野l(fā)020度處)，鼻側(cè)多見，

23、然后出現(xiàn)弓形暗點(diǎn)，鼻側(cè)階梯，環(huán)形暗點(diǎn)，最后發(fā)展到管狀視野并殘存顳側(cè)視島，此時中心視力仍然可以較好，從管狀視野到完全喪失光感可以持續(xù)很長時間。視盤生理杯的凹陷也會逐漸擴(kuò)大，杯盤比(CD)增大，盤沿變窄，視神經(jīng)纖維缺損，視盤可有少量出血。最終形成典型的青光眼杯。 【診斷】 典型的原發(fā)性青光眼根據(jù)臨床表現(xiàn)就可以診斷。而青光眼的早期診斷有時卻不容易，但是卻十分重要，因?yàn)樵缙谠\斷可以進(jìn)行早期治療，而改善預(yù)后。早期診斷主要指標(biāo)有： 早期診斷 (1)眼壓：雖然只根據(jù)眼壓來診斷青光眼是不對的，但眼壓仍然是重要的指標(biāo)，包括眼壓的絕對值及24小時眼壓波動。 (2)視乳頭改變：正常視乳頭CD05者不超過l0。雙眼C

24、D差不超過02。盤沿邊緣應(yīng)該整齊。各方向不等寬，下方最寬，上方次之，顳側(cè)最窄。盤沿面積的正常值為142Omm2。 (3)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損：正常視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損范圍不應(yīng)該超過視網(wǎng)膜血管的寬度。 (4)視野改變：青光眼的早期視野改變?yōu)椋号灾行陌迭c(diǎn)，弓形暗點(diǎn)，環(huán)行暗點(diǎn)，鼻側(cè)階梯，顳側(cè)階梯等。 (5)其他：黃藍(lán)視野異常，對比敏感度異常等對診斷亦有一定的幫助。 【防治】 原發(fā)性青光眼的治療原則為：閉角型青光眼降低眼壓后立即手術(shù)治療，開角型青光眼首先用藥物降壓，藥物無效時再行手術(shù)治療。 青光眼治療的新概念：臨床上發(fā)現(xiàn)，眼壓降低不一定能阻斷青光眼的病程進(jìn)展，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)青光眼性視功能下降與視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞

25、及視神經(jīng)的凋亡有關(guān)，因而神經(jīng)保護(hù)是青光日艮治療中不容忽視的一個方面。目前常用的有：谷氨酸鹽阻滯劑、N0合成酶抑制劑、鈣通道拮抗劑、神經(jīng)生長因子及抗氧化藥物等。 第八節(jié)眼外傷 眼外傷(ocular tmuma)是單眼失明的主要原因，男性及青少年多見。眼外傷的分類方法很多，常用的是根據(jù)病因分類，如下： (1)眼外傷的檢查：應(yīng)該盡快的進(jìn)行。詳細(xì)的詢問受傷的過程；注意全身受傷狀況，尤其是顱腦部；要有視力記錄，它具有法律效應(yīng)；檢查時動作必須輕巧，檢查必須仔細(xì)，尤其對穿透傷者；必要時可以作輔助檢查，如：B超，X線，CT及MRI等。 (2)眼外傷的處理原則：生命第一原則(首先應(yīng)該搶救生命)；眼球穿通傷者必須

26、抗感染并注射TAT，檢查及手術(shù)時不可對眼球加壓；化學(xué)燒傷時應(yīng)該爭分搶秒，用大量的水沖洗眼部。 幾乎所有的眼外傷都是可以預(yù)防的，加強(qiáng)勞動保護(hù)及道德素質(zhì)教育有助于減少眼外傷的發(fā)生。 二、眼球穿通傷 【概述】 眼球穿通傷(ocular penetrating trauma)為銳器機(jī)械性損傷。由于可能伴有眼內(nèi)容物脫出，眼內(nèi)感染、眼內(nèi)異物及發(fā)生交感性眼炎等情況，因此，眼球穿通傷較眼的頓挫傷更為嚴(yán)重。 【臨床表現(xiàn)】 患者主訴外傷后眼疼痛及視力銳減。穿通傷口可以在角膜、鞏膜或角鞏膜緣。傷口或附近可有眼內(nèi)容物嵌頓或脫出，包括：虹膜、晶狀體、睫狀體、脈絡(luò)膜、玻璃體甚至視網(wǎng)膜。嚴(yán)重者可以伴有玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離

27、、眼內(nèi)炎及眼內(nèi)異物。 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但要注意鞏膜小傷口被結(jié)膜出血遮蓋及有無后鞏膜穿通傷；還要注意有無眼內(nèi)異物。 【治療】 小于23mm的傷口，對合好，無組織嵌頓時，可以不縫合。傷口縫合應(yīng)該在顯微鏡下進(jìn)行。脫出的虹膜在24小時內(nèi)，無明顯污染，可以用抗生素溶液沖洗后送回前房。要用TAT及廣譜抗生素預(yù)防感染。 四、眼的化學(xué)傷 【概述】 許多化學(xué)物品都可以引起眼的化學(xué)傷(ocular chemical injury)，尤其是酸、堿類多見。堿燒傷比酸燒傷要嚴(yán)重得多，因?yàn)樗崮苁菇M織蛋白凝固，它不溶于水，阻止了酸向深層滲透，而堿與組織脂肪及蛋白質(zhì)起皂化反應(yīng)，組織溶解，堿進(jìn)一步滲透到組織深層

28、，造成嚴(yán)重?fù)p傷。 【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度分為：輕、中、重度。輕度者眼瞼、結(jié)膜水腫，角膜上皮點(diǎn)狀脫落，實(shí)質(zhì)層輕水腫，愈后不留瘢痕。重度燒傷表現(xiàn)為結(jié)膜及角膜呈瓷白色壞死，嚴(yán)重者角膜可以穿孔。眼內(nèi)反應(yīng)重，伴有葡萄膜炎。愈后形成角膜白斑或黏連性白斑，繼發(fā)性青光眼，瞼球黏連，假性胬肉，瞼閉不合，淚溢，視力極差，甚至喪失。中度燒傷的眼部表現(xiàn)則介于兩者之間。愈后角膜多留有斑翳。 【診斷】 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷。 【治療】 處理時最重要的是現(xiàn)場急救：爭分搶秒在現(xiàn)場就地取材，用水進(jìn)行徹底沖洗。局部應(yīng)用1阿托品及抗生素，應(yīng)用抗生素的同時應(yīng)該用激素。一周后應(yīng)該使用膠原酶抑制劑，如：35半胱氨酸，l0枸櫞酸

29、鈉及四環(huán)素眼膏。嚴(yán)重者應(yīng)該及時清創(chuàng)，清除壞死組織，并行結(jié)膜或角膜移植加羊膜移植手術(shù)。對晚期并發(fā)癥應(yīng)該根據(jù)不同情況進(jìn)行手術(shù)治療。耳鼻咽喉科學(xué)二、慢性鼻炎 【概述】 慢性鼻炎是鼻黏膜及黏膜下的慢性炎癥，常無明確的致病微生物感染。依其病理和功能紊亂程度，可分為慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。二者病因相同，且后者多由前者發(fā)展而來。 致病因素包括全身因素、局部因素和職業(yè)及環(huán)境因素三個方面：全身因素如貧血、結(jié)核、糖尿病、風(fēng)濕病、慢性心肝腎疾病以及營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)等；局部因素如急性鼻炎的反復(fù)發(fā)作或治療不徹底，鼻腔或鼻竇慢性炎癥，鼻中隔偏曲或棘突，長期滴用血管收縮劑藥物等；職業(yè)及環(huán)境因素如各種粉塵，各種化

30、學(xué)物質(zhì)及刺激性氣體等均可引起慢性鼻炎。 慢性單純性鼻炎是一種以鼻黏膜腫脹、分泌物增多為特征的慢性炎癥。慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下，甚至骨質(zhì)局限性或彌漫性增生肥厚為特點(diǎn)的鼻腔慢性炎癥。 【臨床表現(xiàn)】 慢性肥厚性鼻炎與慢性單純性鼻炎的比較及鑒別見表2411。 第三節(jié)鼻竇炎 鼻竇炎是指鼻竇黏膜的化膿性炎癥。慢性者居多。以竇的發(fā)病率而言，前組鼻竇最高，其中上頜竇最為常見。鼻竇炎可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，可限于一竇或多個鼻竇。如一側(cè)各鼻竇均發(fā)病，則為“全組鼻竇炎”。 本病的發(fā)生與鼻竇的解剖特點(diǎn)有關(guān)：竇口??；竇口鼻道復(fù)合體的通道狹窄；鼻竇黏膜與鼻腔黏膜相連續(xù)；各竇口彼此毗鄰；各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置：上頜竇

31、最大、竇口高，然而在中鼻道外側(cè)壁的位置卻最后、最低，故受累機(jī)會最多，見圖2431。一、急性化膿性鼻竇炎 【概述】 急性化膿性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇黏膜的急性化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)，并可引起周圍組織和鄰近器官的并發(fā)癥。其病因包括： 1全身因素受寒受濕、營養(yǎng)不良、維生素缺乏引起全身抵抗力降低是誘發(fā)本病的常見原因。此外，全身性疾病如貧血、糖尿病以及甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足、上呼吸道感染和急性傳染病(流感、麻疹、猩紅熱和白喉)等均可誘發(fā)本病。 2局部因素 (1)鼻腔疾?。嚎勺枞堑阑蚋]口，阻礙了鼻竇的引流和通氣。 (2)鄰近器官的感染病灶：如扁桃體炎、腺樣體炎等。此外，

32、上列第2雙尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙齲齒殘根墜入上頜竇內(nèi)等，均可引起上頜竇炎癥。 (3)直接感染：如鼻竇外傷骨折、異物穿入鼻竇、游泳跳水不當(dāng)或游泳后用力擤鼻致污水?dāng)D入鼻竇等，將致病菌直接帶入鼻竇。 (4)鼻腔填塞物留置時間過久：引起繼發(fā)感染和妨礙竇口引流。 (5)鼻竇氣壓驟變：高空飛行迅速下降致竇腔負(fù)壓，使鼻腔炎性物或污物被吸入鼻竇，引起非阻塞性航空性鼻竇炎。 致病菌多為化膿性球菌，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。此外，厭氧菌感染亦不少見。應(yīng)注意多數(shù)為混合感染。 其病理特征與急性鼻炎相似。初起為卡他期，進(jìn)而發(fā)展為化膿期，炎癥

33、侵及骨質(zhì)或經(jīng)血道擴(kuò)散可引起骨髓炎或眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。上述病理過程并非是必然過程。 【臨床表現(xiàn)】 1全身癥狀因常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，故原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、食欲減退、便秘、周身不適等。小兒患者可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。 2局部癥狀 (1)鼻塞：多為患側(cè)持續(xù)性鼻塞，如兩側(cè)同時罹患，則為雙側(cè)持續(xù)性鼻塞。嗅覺可因鼻塞而暫時減退或喪失。 (2)多膿涕：膿涕中可帶有少許血液。厭氧菌或大腸桿菌感染者膿涕惡臭(多是牙源性上頜竇炎)。 (3)頭痛或局部疼痛：為常見癥狀。一般而言，前組鼻竇炎引起的頭痛多在額部和頜面部，后組鼻竇炎的頭痛則多位于顱底或枕部。各竇引起的疼痛有不同的特點(diǎn)，如急性

34、上頜竇炎為眶上額部痛，可能伴有同側(cè)頜面部痛或上列磨牙痛，晨起輕、午后重；而急性額竇炎則為前額部痛具有周期性，即晨起即感頭痛，且逐漸加重，至午后開始減輕，晚間則完全消失，次日又重復(fù)發(fā)作。 【診斷】 詳細(xì)詢問和分析病史，可作下述檢查： 1局部視、觸診急性上頜竇炎表現(xiàn)為頜面、下瞼紅腫和壓痛；急性額竇炎則表現(xiàn)額部紅腫以及眶內(nèi)上角(相當(dāng)于額竇底)壓痛和額竇前壁叩痛；急性篩竇炎在鼻根和內(nèi)眥處偶有紅腫和壓痛。 2鼻腔檢查鼻黏膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量黏膿或膿性鼻涕，前組鼻竇炎可見中鼻道有黏膿或膿性物，后組鼻竇炎者則見于嗅裂。 3若單側(cè)鼻腔膿性分泌物惡臭，應(yīng)考慮牙源性上頜竇炎。 4

35、鼻內(nèi)鏡檢查可準(zhǔn)確觀察鼻腔黏膜，尤其是竇El及其附近黏膜的病理改變以及膿性分泌物來源等。 5鼻竇影像學(xué)檢查x線平片顯示竇黏膜增厚，若有膿性物積蓄，則可見竇腔密度增高，發(fā)生在上頜竇者可見液平面。鼻竇CT掃描可更清楚顯示鼻竇內(nèi)的炎癥性改變。 6上頜竇穿刺沖洗須在患者無發(fā)熱和在抗生素控制下施行。，若有膿性分泌物則應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以利進(jìn)一步治療。 【治療】 原則有三：根除病因；解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。 1全身治療一般治療同上感和急性鼻炎；足量抗生素，及時控制感染；明確有厭氧菌感染者應(yīng)同時應(yīng)用抗厭氧菌藥；必要時全身給予抗變態(tài)反應(yīng)藥物和改善促進(jìn)纖毛活動的藥物；對鄰近感染

36、病變?nèi)缪涝葱陨项M竇炎或全身慢性疾病等應(yīng)針對性治療。 2局部治療鼻內(nèi)用血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素。 3體位引流 目的是促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿液的引流。 4物理治療局部熱敷、短波透熱或紅外線照射等，可促進(jìn)炎癥消退和改善癥狀。 5上頜竇穿刺沖洗此方法既有助于診斷，也可用于治療。但應(yīng)在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。每次沖洗后可向竇內(nèi)注入抗生素，或注入甲硝唑、替硝唑。第九節(jié)扁桃體炎、急性扁桃體炎 【概述】 急性扁桃體炎為腭扁桃體的急性非特異性炎癥，往往伴有程度不等的咽黏膜和其他淋巴組織炎癥，常是慢性扁桃體炎的急性發(fā)作。多發(fā)生于兒童及青年。在季節(jié)更替、氣溫變化時容易發(fā)病。 乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。，

37、非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及腺病毒或鼻病毒、單純性皰疹病毒等也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染者不少見。近年還發(fā)現(xiàn)有厭氧菌感染者，革蘭陰性桿菌感染有上升趨勢。 病理上一般分為急性卡他性扁桃體炎、急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎3類。臨床常將急性腭扁桃體炎分為2類，即急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。而后者包括急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎2種類型。 【臨床表現(xiàn)】 三型扁桃體炎的基本癥狀大致相似，只是急性卡他性扁桃體炎的全身癥狀及局部癥狀均較輕。 1全身癥狀起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、便秘等。小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡。 2

38、局部癥狀咽痛為其主要癥狀，咽痛劇烈，吞咽困難，疼痛常放射至耳部。下頜角淋巴結(jié)腫大，有時感到轉(zhuǎn)頭不便。 檢查見患者呈急性病變。咽部黏膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴(yán)重。腭扁桃體腫大，在其表面可見黃白色膿點(diǎn)或在隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，下頜角淋巴結(jié)常腫大。 【診斷】 急性扁桃體炎一般都具有典型的臨床表現(xiàn)，故不難診斷。但應(yīng)注意與咽白喉、樊尚咽峽炎及某些血液病所引起的咽峽炎等疾病相鑒別。 【防治】 1一般療法本病具有傳染性，故患者要隔離。臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食及多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)及疏通大便，對癥支持療法。 2抗生素應(yīng)用為主要治療方法。 3局部治療 常用復(fù)方硼砂溶液

39、等含漱液漱口。 4中醫(yī)中藥常用銀翹甘桔湯或用清咽防腐湯。 5手術(shù)治療如多次反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退后施行扁桃體切除術(shù)二、鼻咽癌 【概述】 鼻咽癌是我國高發(fā)腫瘤之一，廣東、廣西、湖南、福建等省為高發(fā)區(qū)，其中廣東省四會市發(fā)病率340110萬人口(男)和111510萬人口(女)，居世界首位。男性發(fā)病率約為女性的23倍，40歲50歲為高發(fā)年齡組。 目前認(rèn)為鼻咽癌與遺傳因素、病毒因素(如EB病毒)及環(huán)境因素等有關(guān)。據(jù)報(bào)道鼻咽癌患者頭發(fā)中鎳含量較高，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)鎳可以促進(jìn)亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。98的鼻咽癌屬低分化鱗癌。高分化鱗癌、腺癌、泡狀核細(xì)胞癌等較少見。 【臨床表現(xiàn)】 鼻

40、咽部解剖位置隱蔽，鼻咽癌早期癥狀不典型，容易延誤診斷，應(yīng)特別提高警惕。 1鼻部癥狀早期可出現(xiàn)倒吸涕中帶血或擤出涕中帶血，時有時無；瘤體不斷增大可引起鼻塞。 2耳部癥狀腫瘤發(fā)生于咽隱窩者，早期可壓迫或阻塞咽鼓管咽口，引起該耳分泌性中耳炎表現(xiàn)。 3頸部淋巴結(jié)腫大頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較常見，以頸淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占60，轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)為頸深部上群淋巴結(jié)，呈進(jìn)行性增大，質(zhì)硬不活動，無壓痛，始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)。 4腦神經(jīng)癥狀 瘤體經(jīng)患側(cè)咽隱窩由破裂孔侵入顱內(nèi)，常先侵犯V、腦神經(jīng)，繼而累及、腦神經(jīng)而發(fā)生頭痛，面部麻木，眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累癥狀；由于瘤體的直接侵犯或因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫均可引

41、起、X。、腦神經(jīng)受損而出現(xiàn)軟腭癱瘓、嗆咳、聲嘶、伸舌偏斜等癥狀。 5遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 晚期鼻咽癌可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見者有骨、肺、肝等。 6鼻內(nèi)鏡或后鼻鏡檢查鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂前壁及咽隱窩，常表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀或肉芽腫樣隆起，表面粗糙不平，易出血，有時表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面光滑。早期可僅表現(xiàn)為黏膜充血、血管怒張或一側(cè)咽隱窩較飽滿，對這些病變要特別重視，以免漏診。 7輔助檢查EB病毒血清診斷可以作為鼻咽癌診斷的輔助指標(biāo)，目前已開展的有EB病毒殼抗原一免疫球蛋白A(EB VCAIgA)及EB病毒核抗原一免疫球蛋白A(EB NAIgA)，EB病毒DNA酶抗體等。 8影像學(xué)檢查 CT和MRl檢查有利于了解腫瘤侵犯的范圍

42、及顱底骨質(zhì)破壞。 【診斷】 結(jié)合上述病史、癥狀和各項(xiàng)檢查、對可疑患者立即行鼻咽部活檢以明確診斷。鼻咽癌由于早期即可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常誤診為淋巴結(jié)核、非霍奇金病等。 【治療】 由于鼻咽癌大部分為低分化鱗癌，因此放射治療為首選治療，常采用鈷60或直線速器高能放療。鼻咽癌放療后的局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是主要死亡原因，因此對部分放療外照射已達(dá)60GY70GY患者仍有局部病灶殘留者可配合腔內(nèi)后裝治療。 在放療期間可配合中醫(yī)中藥及免疫治療，提高放療敏感性和減輕放療并發(fā)癥，對鼻咽癌放療后3個月仍有殘?jiān)罨蚓植繌?fù)發(fā)可采用光輻射(激光+光敏劑)治療或手術(shù)治療；放療后仍有頸二急性喉炎 【概述】 急性喉炎指以聲門區(qū)為主的喉

43、黏膜的急性彌漫性卡他性炎癥。小兒與成人比較，易于發(fā)生呼吸困難，乃因：小兒喉腔較?。缓碥浌侨彳?，黏膜與黏膜下層附著疏松，罹患炎癥時腫脹較重；喉黏膜下淋巴組織及腺體組織豐富，炎癥易發(fā)生黏膜下腫脹而使喉腔變窄；小兒咳嗽反射較差，氣管及喉部分泌物不易排出；小兒對感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎癥反應(yīng)較重；小兒神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，容易受激惹而發(fā)生喉痙攣；喉痙攣除可引起喉阻塞外，又促使充血加劇，喉腔更加狹小。急性喉炎的病因主要包括： 1感染 為其主要病因，多發(fā)于傷風(fēng)感冒后，在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。 2有害氣體有害氣體(如氯氣、氨、硫酸、硝酸、二氧化硫、一氧化氮等)及過多的生產(chǎn)性粉塵，可引起喉部黏膜

44、的急性炎癥。 3職業(yè)因素如發(fā)聲不當(dāng)或用嗓過度等。 4煙酒過多、受涼、疲勞致機(jī)體抵抗力降低易誘發(fā)急性喉炎。 小兒急性喉炎亦可為流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱等急性傳染病的前驅(qū)癥狀。 【臨床表現(xiàn)】 1聲嘶是急性喉炎的主要癥狀，多突然發(fā)病，輕者音調(diào)變低、變粗。重者發(fā)聲嘶啞，甚或完全失聲。 2喉痛發(fā)聲時喉痛加重。 3喉分泌物增多 常有咳嗽，起初干咳無痰，常在夜間咳嗽加劇。晚期則有黏膿性分泌物，因較稠厚而常不易咳出。 4全身癥狀一般成人全身癥狀較輕，小兒較重。 5鼻部、咽部的炎性癥狀 因急性喉炎多為急性鼻炎或急性咽炎的下行感染，故常有鼻部、咽部的相應(yīng)癥狀。 小兒急性喉炎起病較急，多有發(fā)熱。

45、早期以喉痙攣為主；表現(xiàn)為陣發(fā)性犬吠樣咳嗽或呼吸困難，繼之有黏稠痰液咳出，屢次發(fā)作后可能出現(xiàn)持續(xù)性喉阻塞癥狀，如哮吼性咳嗽，吸氣性喘鳴。嚴(yán)重者吸氣時有四凹征，面色發(fā)紺或煩躁不安。進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，昏迷，抽搐，死亡。 喉黏膜的表現(xiàn)特點(diǎn)為雙側(cè)對稱，呈彌漫性。黏膜紅腫常首先出現(xiàn)在會厭及聲帶，逐漸發(fā)展至室?guī)Ъ奥曢T下腔，以聲帶及杓狀會厭襞顯著。發(fā)聲時聲門閉合不全，偶見喉黏膜有散在淺表洼小潰瘍，黏膜下瘀斑。 【診斷】 根據(jù)癥狀及檢查，可初步診斷，但成人應(yīng)與喉結(jié)核及麻疹喉炎等疾病鑒別，小兒須與氣管支氣管異物、小兒喉痙攣、先天性喉部疾病、急性喉氣管支氣管炎，以及與喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱

46、、腮腺炎的喉部表現(xiàn)相鑒別。 【治療】 1及早使用廣譜足量抗生素，充血腫脹顯著者加用糖皮質(zhì)激素。2給氧、解痙、化痰，保持呼吸道通暢。 3加強(qiáng)危重患兒的監(jiān)護(hù)及支持療法，避免發(fā)生急性心功能不全。 4聲帶休息不發(fā)音或少發(fā)音。 5護(hù)理和全身支持療法。 6重度喉阻塞或經(jīng)藥物治療后喉阻塞癥狀未緩解者，應(yīng)及時作氣管切開術(shù)。第十五節(jié) 喉阻塞 【概述】 因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞，引起呼吸困難者，稱喉阻塞，亦稱喉梗阻。它不是一種獨(dú)立的疾病，而是一個由各種不同病因引起的癥狀。 喉阻塞病因包括：喉及其臨近器官的腫瘤；喉外傷；喉異物；喉痙攣；喉水腫；喉畸形；喉狹窄以及雙側(cè)喉返神經(jīng)

47、外展癱瘓等。 【臨床表現(xiàn)】 一般表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難、吸氣性喘鳴、吸氣性軟組織凹陷、聲音嘶啞以及缺氧等5個方面的癥狀。喉阻塞引起的呼吸困難分為四度： 一度：安靜時無呼吸困難表現(xiàn)?；顒踊蚩摁[時，有輕度吸氣或呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。 二度：安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，亦無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。 三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴聲甚響，三凹征或四凹征顯著。并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。 四度：呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳增多，患者坐臥不安，手足亂動

48、，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時搶救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。 【診斷】 根據(jù)病史、癥狀及體征，對喉阻塞的診斷并不困難。一旦明確了喉阻塞的診斷，首先要判斷的是喉阻塞的程度。至于查明喉阻塞的病因，則應(yīng)視病情輕重和發(fā)展快慢而定。重者和發(fā)展較快的，則應(yīng)首先進(jìn)行急救處理，解除喉阻塞后再作進(jìn)一步的檢查，明了其病因。 喉阻塞引起的呼吸困難，臨床上還必須與支氣管哮喘，氣管支氣管炎等引起的呼氣性、混合性呼吸困難相鑒別，見表24151。 【治療】 呼吸困難的程度是選擇治療方法的主要依據(jù)。同時要結(jié)合病因和患者一般情況，耐受缺氧的能力等全面考慮。 一

49、度：明確病因后，一般通過針對病因的積極治療即可解除喉阻塞，不必做急診氣管切開術(shù)。 二度：對癥治療及全身治療(如吸氧等)的同時積極治療病因。 三度：在嚴(yán)密觀察呼吸變化并做好氣管切開術(shù)準(zhǔn)備的情況下，可先試用對癥治療和病因治療。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因惡性腫瘤所引起的喉阻塞，應(yīng)行氣管切開術(shù)。 四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。二、喉 癌 【概述】 喉癌是頭頸腫瘤中的高發(fā)病，據(jù)北美及歐洲流行病學(xué)研究顯示發(fā)病率為7016210萬人口。1983-1992年我國13個省市部分醫(yī)院惡性腫瘤就診患者中，喉癌占頭頸腫瘤的139，僅次于鼻咽癌和鼻腔癌而

50、居第三位，占全身惡性腫瘤的21。喉癌男性較女性多見，約7：110：1，以40歲60歲最多。喉鱗狀細(xì)胞癌約占喉惡性腫瘤的9698，其他如腺癌，基底細(xì)胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤等。 喉癌發(fā)病與下述因素有關(guān)，常為多因素綜合作用所致：長期的吸煙和飲酒；化學(xué)因素如長期吸入二氧化硫、石棉、重金屬粉塵等；病毒感染，高危型人乳頭狀瘤病毒(唧V一1618型)已被認(rèn)為是腫瘤病毒；性激素及體內(nèi)微量元素；放射線；癌基因的激活和抗癌基因的失活。 喉癌的大體形態(tài)可分為：潰瘍型；結(jié)節(jié)型；菜花型；包塊型。原發(fā)性喉惡性腫瘤中鱗狀細(xì)胞癌約占98。 【臨床表現(xiàn)】 喉癌癥狀以聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主

51、，有時尚可發(fā)生咽異物感、口臭及少量咳血。上述癥狀發(fā)生的順序視腫瘤發(fā)生的部位而異。 1聲門上癌(包括邊緣區(qū)) 大多原發(fā)于會厭喉面根部。聲門上癌分化差、發(fā)展快，故腫瘤多在出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時才引起警覺。咽喉痛常于腫瘤向深層浸潤或出現(xiàn)較深潰瘍時才出現(xiàn)。聲嘶為侵犯杓狀軟骨或聲門旁間隙，引起喉返神經(jīng)受累所致。呼吸困難或咽下困難、咳嗽、痰中帶血或咯血等常為聲門上癌的晚期癥狀。 2聲門癌早期癥狀為聲音的改變。隨著病程發(fā)展，聲嘶逐漸加重，可出現(xiàn)發(fā)聲粗啞，甚至失聲。呼吸困難是聲門癌的另一常見癥狀，常為聲帶運(yùn)動受限或固定，加上腫瘤組織的堵塞所致。晚期，腫瘤向聲門上區(qū)或聲門下區(qū)發(fā)展，除嚴(yán)重聲嘶或失聲外，尚可出現(xiàn)放射性

52、耳痛，呼吸困難、咽下困難、頻繁咳嗽、咳痰困難及口臭等癥狀。 3聲門下癌 即位于聲帶平面以下，環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌腫。聲門下型喉癌少見，因位置隱蔽，早期癥狀不明顯。當(dāng)腫瘤發(fā)展到相當(dāng)程度時，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血和呼吸困難等。 聲門旁癌也稱貫聲門癌或跨聲門癌，是指原發(fā)于喉室的癌腫，跨越兩個解剖區(qū)域即聲門上區(qū)及聲門區(qū)，癌組織在黏膜下浸潤擴(kuò)展，以廣泛浸潤聲門旁間隙為特點(diǎn)。該型癌腫尚有爭議，UICC組織亦尚未確認(rèn)。 喉癌按其分化程度和原發(fā)部位可以直接擴(kuò)散、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)等3種方式擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。 【診斷】 早期診斷、及時治療是提高喉癌治愈率的關(guān)鍵。診斷依據(jù)癥狀、?？茩z查、影像學(xué)檢查和活檢等方法。凡年逾4