肝癌的規(guī)范診療

1、轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌t主要來(lái)源主要來(lái)源 大腸、乳腺、肺t主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（多不能手術(shù)治療肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（多不能手術(shù)治療） 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標(biāo)記物AFP25g/L 癌胚抗原(CEA)升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷。t有臨床表現(xiàn)者，可根據(jù)以下各點(diǎn)做出診斷：有原發(fā)癌病史或具有肝區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn)者；無(wú)明顯其他肝功能異常而出現(xiàn)上述酶學(xué)陽(yáng)性；上述影像檢查示實(shí)質(zhì)性肝占位病變，多為散在或多發(fā)；腹腔鏡或肝穿刺證實(shí)；原發(fā)病手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移。在臨床上有時(shí)可遇到原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性肝癌，只有轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)，診斷要依靠病理。t最有效的治療方法最有效的治療方法 手術(shù)切除手術(shù)切除t主要

2、采取的治療方法主要采取的治療方法 化療化療+分子靶向藥物分子靶向藥物 t 其他治療方法其他治療方法 肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、肝動(dòng)脈或門靜脈栓塞、皮下埋置化療泵、冷凍、局部注射無(wú)水酒精t治療目的治療目的 消除或抑制肝轉(zhuǎn)移灶、延長(zhǎng)生存時(shí)間原發(fā)性肝癌診療規(guī)范原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版年版)概述 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下簡(jiǎn)稱肝以下簡(jiǎn)稱肝癌癌) 是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或是常見惡性腫瘤。由于起病隱匿，早期沒有癥狀或癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局癥狀不明顯，進(jìn)展迅速，確診時(shí)大多數(shù)患者已經(jīng)達(dá)到局部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難

3、，預(yù)后很差部晚期或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療困難，預(yù)后很差。 原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、病理類型，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯的不同；其中其中HCC占到占到90%以上以上。病因病因 我國(guó)肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長(zhǎng)期酗酒以及農(nóng)村飲水藍(lán)綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免

4、疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化。檢測(cè)與篩查檢測(cè)與篩查 常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。對(duì)于40歲的男性或50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。 一般認(rèn)為，AFP是HCC相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險(xiǎn)因素。新近，有些歐美學(xué)者認(rèn)為AFP的敏感性和特異度不高，2010版美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標(biāo)，但是我國(guó)的HCC大多與HBV感染相關(guān)，與西方國(guó)家HCC致病因素不同（多為HCV、酒精和代謝性因

5、素），結(jié)合國(guó)內(nèi)隨機(jī)研究(RCT) 結(jié)果和實(shí)際情況，對(duì)HCC的常規(guī)監(jiān)測(cè)篩查指標(biāo)中繼續(xù)保留AFP。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)t肝區(qū)疼痛t食欲減退t消瘦、乏力t發(fā)熱t(yī)肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀t晚期出現(xiàn)黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭等t伴癌綜合征t亞臨床前期：沒有臨床癥狀與體征t肝癌亞臨床期（早期）：通常無(wú)典型癥狀，瘤體約35cm，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀t中、晚期肝癌：出現(xiàn)典型癥狀，病情發(fā)展迅速, 一般3-6個(gè)月體征體征t肝臟腫大t血管雜音t黃疸t門靜脈高壓征象浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移t肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 t肝外轉(zhuǎn)移 血行

6、轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移并發(fā)癥并發(fā)癥t上消化道出血t肝病性腎病和肝性腦?。ǜ位杳裕﹖肝癌結(jié)節(jié)破裂出血t繼發(fā)感染輔助檢查輔助檢查t血液生化檢查t腫瘤標(biāo)志物檢查t影像學(xué)檢查 如（1）腹部超聲(US)（2）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）（3）磁共振（MRI或MR）（4）選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）（5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)（6）發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）t肝穿刺活檢 對(duì)于AFP400g/L超過1個(gè)月，或200g/L持續(xù)2個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌。尚有30%-40%的肝癌病人AFP檢測(cè)呈陰性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已壞死液化者,

7、AFP均可不增高。因此，僅靠AFP不能診斷所有的肝癌，AFP對(duì)肝癌診斷的陽(yáng)性率一般為60%70肝癌在肝癌在DSA的主要表現(xiàn)的主要表現(xiàn)t腫瘤血管，出現(xiàn)于早期動(dòng)脈相；t腫瘤染色，出現(xiàn)于實(shí)質(zhì)相；t較大腫瘤可見肝內(nèi)動(dòng)脈移位、拉直、扭曲等；t肝內(nèi)動(dòng)脈受肝瘤侵犯可呈鋸齒狀、串珠狀或僵硬狀態(tài)；t動(dòng)靜脈瘺；“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。肝穿刺活檢肝穿刺活檢 可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要，近年來(lái)被越來(lái)越多地被采用，但是也有一定的局限性和危險(xiǎn)性。肝穿刺活檢時(shí)，應(yīng)注意防止肝臟出血和針道癌細(xì)胞種植；禁忌癥是有明顯出血傾向、患

8、有嚴(yán)重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)t病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)t臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要取決于三大因素主要取決于三大因素：慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果，血清血清AFP水平水平 （1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)。（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascu

9、larity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。如果肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP400g/L持續(xù)1個(gè)月或200g/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 同時(shí)滿足以下條件中的（同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（

10、3）三項(xiàng)時(shí)，）三項(xiàng)時(shí)，可以確立可以確立HCC的臨床診斷的臨床診斷鑒別診斷鑒別診斷t血清AFP陽(yáng)性（1）慢性肝?。?）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤（3）消化系統(tǒng)腫瘤t血清AFP陰性 （1）繼發(fā)性肝癌（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)（3）肝肉瘤（4）肝臟良性病變肝癌診斷流程肝癌診斷流程肝細(xì)胞癌（肝細(xì)胞癌（HCC）分型分型t對(duì)瘤體直徑10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(類似肝硬化結(jié)節(jié)) 稱為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌(ICC)分型分型t大體分型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。t原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如混合型、透明細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、硬化型和肝纖維板層癌(fibr

11、olamellar carcinoma of liver，F(xiàn)LC)等TNM分期分期(UICC /AJCC，2010年年)T-原發(fā)病灶原發(fā)病灶 Tx：原發(fā)腫瘤不：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定能測(cè)定 T0：無(wú)原發(fā)腫瘤：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)的證據(jù) T1：孤立腫瘤沒：孤立腫瘤沒有血管受侵有血管受侵 T2：孤立腫瘤：孤立腫瘤,有有血管受侵或多發(fā)腫血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑瘤直徑5cm T3a：多發(fā)腫瘤直：多發(fā)腫瘤直徑徑5cm T3b:孤立腫瘤或孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分脈或肝靜脈主要分支支 T4：腫瘤直接侵：腫瘤直接侵及周圍組織，或致及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴結(jié)

12、區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（WHO 2005） 上皮性腫瘤良性 肝細(xì)胞腺瘤 局灶性結(jié)節(jié)狀增生 肝內(nèi)膽管腺瘤 肝內(nèi)膽管囊腺瘤 膽道乳頭狀瘤病 惡性 肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 膽管囊腺癌 混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌肝母細(xì)胞瘤 未分化癌 非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤淋巴管瘤和淋巴管瘤病血管瘤惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤 血管肉瘤

13、胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 橫紋肌肉瘤 其他雜類腫瘤 孤立性纖維性腫瘤 畸胎瘤 卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 癌肉瘤 Kaposi肉瘤 橫紋肌樣瘤 其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤TNM分期分期(UICC /AJCC，2010年年)tI期： T1N0M0tII期： T2N0M0tIIIA期： T3aN0M0tIIIB

14、期： T3bN0M0tIIIC期： T4，N0M0tIVA期： 任何T，N1M0tIVB期： 任何T，任何N，M1BCLC分期分期(巴塞羅那臨床肝癌分期巴塞羅那臨床肝癌分期, 2010)肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估Child-Pugh分級(jí)分級(jí)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分系統(tǒng)）評(píng)分系統(tǒng)0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無(wú)任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。 4分: 臥

15、床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。治療治療t肝切除術(shù)t肝移植術(shù)t放射治療t系統(tǒng)治療： 分子靶向藥物治療 系統(tǒng)化療 中醫(yī)藥治療 其他治療t局部治療：局部消融治療局部治療：局部消融治療 肝動(dòng)脈介入治療肝動(dòng)脈介入治療肝癌治療流程肝癌治療流程外科手術(shù)治療的原則外科手術(shù)治療的原則 對(duì)于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級(jí)、HVPG（肝靜脈壓力梯度）12mmHg且ICG15（吲哚氰綠15分鐘潴留率）20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全。安全性安全性徹底性徹底性肝切除術(shù)禁忌證

16、t心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者t肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級(jí)t已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。肝移植術(shù)禁忌證t大血管侵犯t淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移t肝外轉(zhuǎn)移 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此的患者適合手術(shù)。因此, 需要積極需要積極采用非手術(shù)治療采用非手術(shù)治療, 可能使相當(dāng)一部分患可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長(zhǎng)。延長(zhǎng)?，F(xiàn)代放療現(xiàn)代放

17、療三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）調(diào)強(qiáng)適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）立體定向放療（Stereotactic Radiotherapy,SBRT）放療指針放療指針一般情況好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A級(jí)，單個(gè)病灶；手術(shù)后有殘留病灶者；需要肝臟局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時(shí)，可以減輕患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。放療適應(yīng)證放療適應(yīng)證t局

18、限于肝內(nèi)HCC：tHCC伴癌栓tHCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移tHCC腎上腺轉(zhuǎn)移tHCC骨轉(zhuǎn)移tICC放療劑量的分割放療劑量的分割t大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，總劑量50Gy，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。t常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對(duì)腫瘤也有明顯的抑制。放療放療靶區(qū)定位靶區(qū)定位 建議采用CT和MRI圖像融合技術(shù)，結(jié)合TACE后的碘油沉積來(lái)確定肝癌大體腫瘤的范圍（GTV）。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加5 mm-10 mm, 計(jì)劃體積（PTV）在使用ABC（主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器）裝置條件下為CTV外加6

19、 mm。在沒有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定。 有些學(xué)者主張?jiān)趯?shí)施放療前先進(jìn)行2次TACE，間歇3-6周后，再重新評(píng)估是否需要進(jìn)一步放射治療。 可發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證有可能推遲肝內(nèi)的局部播散，延緩肝內(nèi)出現(xiàn)播散的時(shí)間系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療分子靶向藥物治療分子靶向藥物治療 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 其他治療其他治療分子靶向藥物治療分子靶向藥物治療t索拉非尼 常規(guī)用法: 400mg,po.Bid 多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)和血小板源性生長(zhǎng)因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Ra

20、f/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。應(yīng)用時(shí)需注意對(duì)肝功能的影響，要求患者肝功能為Child-Pugh A或相對(duì)較好的B級(jí)；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大。 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療t亞砷酸注射液tFOLFOX 方案t奧曲肽 系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療 適應(yīng)證適應(yīng)證：（1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異（3）合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者（4）多次肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治療后復(fù)發(fā)的患者。系統(tǒng)化療系統(tǒng)化療禁忌證禁忌證： ECOG2分, C

21、hild-Pugh7分；白細(xì)胞3.0109/L或中性粒細(xì)胞1.5109/L,血小板60109/L，血紅蛋白 5倍正常值和/或膽紅素顯著升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr）正常值上限，肌酐清除率(CCr)50mi/min；具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。FOLFOX方案： 奧沙利鉑：100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 四氫葉酸：200 mg/m2 iv gtt d1d5 5-Fu ：500mg/m2 iv gtt d1d5 患者術(shù)后34周門診復(fù)查評(píng)估病情后可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。建議每4周重復(fù)1次，共化療6次。FOLF

22、OX4方案 奧沙利鉑 85 mg/m2 iv gtt d1 亞葉酸鈣 200 mg/m2 iv gtt d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（連續(xù)22h） d1、d2 患者術(shù)后34周門診復(fù)查評(píng)估病情后可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。建議每2周重復(fù)1次，共化療12次。FOLFOX6方案： 奧沙利鉑100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 亞葉酸鈣400 mg/m2 iv gtt （2h）d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶24003000 mg/m2 iv gtt（連續(xù)46h）d1 患者術(shù)后34周

23、門診復(fù)查評(píng)估病情后可行第一次化療，若無(wú)特殊明顯不適，此后按此方案規(guī)律化療。建議每2周重復(fù)1次，共化療12次。其他治療其他治療核苷類似物干擾素及其長(zhǎng)效制劑胸腺肽1等局部治療局部治療 局部消融治療局部消融治療 肝動(dòng)脈介入治療肝動(dòng)脈介入治療t氬氦刀冷凍治療氬氦刀冷凍治療t經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇治療（PEI）t射頻消融治療（射頻消融治療（RFA）t微波治療微波治療t高功率聚焦超聲治療（HIFU）t放射性碘粒子植入術(shù)放射性碘粒子植入術(shù)t肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)（TACE）腫瘤微創(chuàng)治療的特點(diǎn)：腫瘤微創(chuàng)治療的特點(diǎn)：微創(chuàng)定位準(zhǔn)確，療效明確重復(fù)性好副作用小，并發(fā)癥少效果好微創(chuàng)觀念的核心微創(chuàng)觀念的核心：

24、 “既消滅腫瘤，又最大程度保存器官功能和減少對(duì)機(jī)體損害”。肝動(dòng)脈介入治療方法肝動(dòng)脈介入治療方法t肝動(dòng)脈栓塞（肝動(dòng)脈栓塞（TAE）t肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）t肝動(dòng)脈灌注化療（肝動(dòng)脈灌注化療（TAI）t門靜脈栓塞治療（門靜脈栓塞治療（PVE）t肝動(dòng)脈肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合化療門靜脈聯(lián)合化療t肝亞段動(dòng)脈栓塞肝亞段動(dòng)脈栓塞 （STACE）將栓塞劑通過導(dǎo)管注入靶動(dòng)脈血管內(nèi)，使其閉塞將栓塞劑通過導(dǎo)管注入靶動(dòng)脈血管內(nèi)，使其閉塞以達(dá)到治療腫瘤的目的，稱為動(dòng)脈栓塞療法以達(dá)到治療腫瘤的目的，稱為動(dòng)脈栓塞療法（transcatheter arterial embolization, TAE），它）

25、，它常與化療相結(jié)合，即將化療藥物與栓塞劑混合在常與化療相結(jié)合，即將化療藥物與栓塞劑混合在一起進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用，稱之為一起進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用，稱之為動(dòng)脈栓塞化療（動(dòng)脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）常用栓塞劑：常用栓塞劑：碘油碘油 長(zhǎng)效栓塞劑(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 遠(yuǎn)端栓塞不宜形成側(cè)枝；化療藥載體； 更準(zhǔn)確界定腫瘤；明膠海綿明膠海綿 中效； 近端栓塞； 合用自體凝血塊和組織自體凝血塊和組織 短效；緊急止血不銹鋼圈不銹鋼圈 永久 閉塞A-V瘺，保護(hù)性栓塞無(wú)水酒精無(wú)水酒精 永久(組

26、織脫水蛋白凝固) 超選微球、微囊微球、微囊ACBDA 肝左葉巨塊型肝癌 B 肝動(dòng)脈造影示腫瘤血供豐富 C CT復(fù)查見腫塊內(nèi)碘油充填完全 D 碘油-抗癌藥物和明膠海綿栓塞 腫瘤射頻、微波、冷凍消融適應(yīng)癥腫瘤射頻、微波、冷凍消融適應(yīng)癥因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的腫瘤；因醫(yī)學(xué)原因不能耐受手術(shù)的腫瘤；患者因各種原因拒絕接受手術(shù)治療的腫瘤患者因各種原因拒絕接受手術(shù)治療的腫瘤；手術(shù)發(fā)現(xiàn)喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)，進(jìn)行減瘤治手術(shù)發(fā)現(xiàn)喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)，進(jìn)行減瘤治療；療；放化療后腫瘤局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)；放化療后腫瘤局部進(jìn)展或復(fù)發(fā)；局部轉(zhuǎn)移瘤。局部轉(zhuǎn)移瘤。t小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似小肝癌介入療效與手術(shù)切除相似 1年 3年 5年

27、 介入治療 88% 74% 51% 手術(shù)切除 93.8% 75.3% 52.8% 射頻消融（射頻消融（RFA） 射頻治療作用機(jī)制：射頻治療作用機(jī)制： RFA的原理是在超聲引導(dǎo)下把絕緣電極針經(jīng)皮插入肝癌組織，內(nèi)置可傘狀展開的數(shù)根細(xì)電極針，通過高頻電流 (通常為460 500kHz)，引起離子震蕩并摩擦產(chǎn)生局部高溫 (60100以上)，形成直徑2.05.0cm大小可調(diào)控的球形熱凝固灶，使腫瘤壞死。RITA 單極及多極射頻消融系統(tǒng)RITA 單極及多極射頻消融系統(tǒng)射頻消融治療過程射頻消融治療過程RF治療前治療前RF治療治療中中RF治療后治療后2個(gè)月個(gè)月RF治療后治療后3個(gè)月個(gè)月冷循環(huán)微波刀冷循環(huán)微波刀

28、 微波是分米波、厘米波、毫米波頻段的總稱。微波致熱原理是通過電極輻射微波( 頻率千兆赫茲以上如2450 MHz, 輸出功率10100 W) 產(chǎn)生超高速變化的電場(chǎng)，使電極周圍水分子發(fā)生振蕩、旋轉(zhuǎn)致摩擦產(chǎn)熱，致使腫瘤細(xì)胞壞死、纖維組織增生。作為一種非手術(shù)方法，微波凝固治療肝癌取得了良好的療效。 水冷微波輻射器（微波針）水冷微波輻射器（微波針）微波消融設(shè)備肝微波肝微波消融示意圖消融示意圖水冷式微波天線消融組織后形成的橢球形凝固灶水冷式微波天線消融組織后形成的橢球形凝固灶康友微波消融針活體消融范圍數(shù)據(jù)康友微波消融針活體消融范圍數(shù)據(jù)CTCT引導(dǎo)下微波消融術(shù)引導(dǎo)下微波消融術(shù)1. 1.定位定位2.2.穿刺穿

29、刺3.3.消融后消融后 患者肖某某，男，72歲，食管癌，肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移癌微波消融治療后增強(qiáng)CT掃描，腫瘤無(wú)強(qiáng)化。氬氦刀冷凍治療t氬氬-氦冷凍系統(tǒng)調(diào)控溫度范圍：氦冷凍系統(tǒng)調(diào)控溫度范圍：+45 到到175t冷媒：氬氣；熱媒：氦氣。冷媒：氬氣；熱媒：氦氣。t利用氬氣冷效應(yīng)和氦氣熱效應(yīng)，快速完成冷凍利用氬氣冷效應(yīng)和氦氣熱效應(yīng)，快速完成冷凍-升溫升溫-冷凍冷凍-復(fù)溫治療循環(huán)。復(fù)溫治療循環(huán)。t機(jī)制：機(jī)制： 低溫下細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，引起細(xì)胞膜通低溫下細(xì)胞內(nèi)外冰晶形成，引起細(xì)胞膜通透性和細(xì)胞內(nèi)外滲透壓發(fā)生改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞的裂透性和細(xì)胞內(nèi)外滲透壓發(fā)生改變，導(dǎo)致組織細(xì)胞的裂解，從而使靶區(qū)的細(xì)胞壞死；解，從而使靶區(qū)的細(xì)胞壞死； 低溫對(duì)血管微循環(huán)低溫對(duì)血管微循環(huán)系統(tǒng)的損傷。系統(tǒng)的損傷。t可調(diào)控腫瘤抗原，激活機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。可調(diào)控腫瘤抗原，激活機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。 氬氦刀的特點(diǎn)氬氦刀的特點(diǎn) 有效殺滅腫瘤細(xì)胞、最大限度保存正常肝臟組織有效殺滅腫瘤細(xì)胞、最大限度保存正常肝臟組織、治療損傷小、患者恢復(fù)快、可重復(fù)治療及操