鼓脹病診療方案計劃

1、鼓脹病(肝硬化腹水)診療方案 一、疾病診斷 (一)中醫(yī)診斷標準:參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南) (ZYYXH/T33-2008)。1.主癥:腹部膨隆如鼓，皮膚繃緊，扣之如鼓，有移動性濁音?？砂橛懈共糠e塊，或齒鼻衄血，或在頸胸壁等處出現(xiàn)紅痣血縷及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、納少便溏，或高熱煩躁、神昏譫語、皮膚出現(xiàn)瘀斑等癥狀。若暖氣、矢氣則舒，腹部按之空空然，如按氣囊，鼓之如鼓，多為氣鼓:若腹部堅滿，按如蛙腹，振動有水聲，按之如囊裹水，多為水鼓;若內(nèi)有癥積，按之脹滿疼痛，腹上青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅縷赤痕，多為血鼓。 2.病人有脅下癥積、黃疸、脅痛、情志內(nèi)傷等病史，酗酒及到

2、過血吸蟲疫區(qū)等，對臨床診斷有一定幫助。 3.理化檢查:超聲檢查可發(fā)現(xiàn)少量腹水與判斷腹水量，對鼓脹診斷有重要作用。其他如X線鋇餐、胃鏡檢查、CT、血常規(guī)與肝功能檢查等對病情判斷也有一定作用。 (二)西醫(yī)診斷標準:參照臨床診療指南一消化系統(tǒng)疾病分冊(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)，實用內(nèi)科學(xué)(第13版)(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社)及2009年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南、2010年歐洲肝病研究學(xué)會臨床實踐指南:肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理等國內(nèi)、外臨床診療指南。 1.符合肝硬化腹水(1-2級)診斷標準:包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。2.

3、有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果:腹脹、腹部移動性濁音陽性等:腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。 (三)證候診斷 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(ZYYXH/T33-2008)。 1.氣滯濕阻證:腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，納呆食少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減，或下肢水腫，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。 2.濕熱蘊結(jié)證:腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈弦數(shù)。 3.氣滯血瘀證:腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，肌膚甲錯，可有癖斑，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。 4.肝脾血瘀證:脫腹堅滿，按之不陷而

4、硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，或見大便色黑，舌質(zhì)紫暗或有疲斑，脈細澀。 5.氣虛血瘀證:腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，或食后腹脹，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細無力。 二、治療方案 治療包括一般治療(休息、控制水和鈉鹽的攝入)以及消除病因及誘因(如戒酒、停用有損肝功能的藥物等)等。臨床應(yīng)根據(jù)肝硬化不同病因繼續(xù)沿用病因治療措施。同時根據(jù)臨床需要，按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。 (一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1.氣滯濕阻證 治法:疏肝理氣，行濕散滿。 推薦方藥:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。柴胡、白芍

5、、陳皮、積殼、炒白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、大腹皮、香附、蒼術(shù)、薏苡仁。 中成藥:木香順氣丸等。 2.濕熱蘊結(jié)證 治法:清熱利濕，攻下逐水。 推薦方藥:中滿分消丸加減。黨參、白術(shù)、姜黃、茯苓皮、半夏、積實、黃芩、知母、蒼術(shù)、澤瀉、車前子、陳皮、炒二丑。 中成藥:雙虎清肝顆粒，茵桅黃口服液等。 3.氣滯血瘀證 治法:疏肝理氣，活血祛瘀。 推薦方藥:柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。柴胡、白芍、香附、積殼、桃仁、紅花、當歸、川芍、茯苓皮、澤瀉、益母草、車前子。 中成藥:血府逐瘀膠囊等。 4.肝脾血瘀證 治法:活血祛瘀，行氣利水。 推薦方藥:調(diào)營飲加減。柴胡、赤芍、當歸、川芍、玄胡、大腹皮、陳皮、獲術(shù)、桑白皮、檳

6、榔、茯苓皮、益母草、澤蘭。 中成藥:扶正化瘀膠囊，鱉甲煎丸等。 5.氣虛血瘀證 治法:補中益氣，活血祛瘀。 推薦方藥:四君子湯合補陽還五湯加減。黨參、赤芍、白術(shù)、當歸、川芍、桃仁、紅花、陳皮、茯苓皮、益母草、車前子。 中成藥:復(fù)方鱉甲軟肝片等。 注: (1)臨床實施中根據(jù)患者具體情況決定處方的劑量并進行相應(yīng)的加減。 (2)出現(xiàn)黃疽加重，應(yīng)注意及時判斷患者是否存在內(nèi)傷發(fā)熱、腹痛(自發(fā)性腹膜炎)、慢性重型肝炎等，并積極對癥處理或退出本路徑。 (二)外治法 1.中藥臍敷療法:對于鼓脹病腹大甚屬實證者，可采用芒硝粉、甘遂末、冰片粉，上藥混合均勻后，取適量，醋調(diào)成丸，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，1次/

7、日。 2.結(jié)腸透析療法:根據(jù)臨床具體情況，可采用結(jié)腸透析機治療。 3.艾灸治療:根據(jù)臨床具體情況，可采用多功能艾灸儀治療。(三)護理與調(diào)攝1.心理:理解和同情患者，解除緊張恐懼心理，使患者心情愉快，積極配合治療，避免不良情緒刺激。囑咐家屬要多關(guān)心，照顧好病人，配合醫(yī)護人員的治療和護理。 2.飲食:肝硬化的病人應(yīng)給予清淡、易消化、高蛋白、高維生素、低鹽飲食。有腹水的患者每天鈉鹽攝入量約80-120mmo1/天(相當于 g/d)。應(yīng)用利尿劑患者，血鈉、鉀低時可適當補充含鈉、鉀高的食品。 3.起居:鼓脹病患者，需要臥床休息。要給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，保證患者足夠的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情緒

8、刺激。 4.腹水護理 (1)輕度腹水患者，應(yīng)盡量取臥位。對腹水量大者，采取舒適體位(如平臥位)，以保證呼吸功能的穩(wěn)定。減輕患者呼吸困難和心悸癥狀。 (2)抽腹水后應(yīng)縛緊腹帶，避免意外情況出現(xiàn)。 (3)定時測體重、腹圍、記錄出入量。 (4)加強基礎(chǔ)護理，保持環(huán)境通風、溫暖、舒適，保持床單平整、干燥、清潔，注意皮膚的清潔護理。 三、療效評價 (一)評價標準 1.療效標準:參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制訂的肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004, 24 (10) :869-871. )。 顯效: (1)癥狀完全消失，一般情況良好。 (2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無叩痛及壓痛，有腹水者腹水消失。 (3)肝功能(ALT、膽紅素、A/G或蛋白電泳)恢復(fù)正常。 (4)以上3項指標保持穩(wěn)定1/2-1年。 好轉(zhuǎn): (1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。 (2)肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛，有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失。(3)肝功能指標下降幅度在50%以上而未完全正常。無效:未達好轉(zhuǎn)標準或惡化者。注:單項肝功能指標的療效判定，同顯效、好轉(zhuǎn)、無效中有關(guān)規(guī)定。2.其它:觀察應(yīng)用彩色超聲或CT測定腹水變化。 (二)評價方法1.主要癥狀及體征的評價方法 (1)通過四診對主要癥狀的改善或加重程度進行評價； (2)通過體重和腹圍的測量對腹水的改善