2021膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷診治及預(yù)防(全文)

1、2021 膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷診治及預(yù)防（全文）摘要膽胰腸結(jié)合部（CPDJ）醫(yī)源性損傷發(fā)生隱匿，易漏診與誤診，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，隨著膽石病發(fā)病率的不斷增高、膽胰手術(shù)的普遍開展以 及內(nèi)鏡和膽道鏡等技術(shù)的深入推廣， CPDJ 醫(yī)源性損傷發(fā)生逐漸增多。損 傷處理方式和時機(jī)選擇仍存在一定爭議， 治療方案因人、 因時而異。 目前， 多以“損傷控制性外科”理念為原則，繼而進(jìn)行“個體化”分期手術(shù)治療。但 二次手術(shù)治療成本高、風(fēng)險大、病人預(yù)后不佳，因此，防勝于治，全面而 細(xì)致的防治思維可為病人提供更好的治療效果。而對于 CPDJ 醫(yī)源性損傷 的監(jiān)測及診斷技術(shù)有待進(jìn)一步優(yōu)化。膽胰腸結(jié)合部（ chole

2、docho-pancreatico-duodenal-junction， CPDJ）狹義上是指膽管、胰管和十二指腸的匯合部位，即 Vater 壺腹區(qū)；廣義上 包括第 3 、4 段膽總管，胰頭，十二指腸降部，壺腹部括約肌，以及這些 結(jié)構(gòu)周圍的血管、神經(jīng)、淋巴等組織1 。CPDJ是人體解剖結(jié)構(gòu)和生理調(diào)控最復(fù)雜、精細(xì)的區(qū)域之一，好發(fā)多種疾病，包括畸形、結(jié)石、炎癥、 外傷、 Oddi 括約肌功能障礙以及腫瘤等，易引起管腔狹窄甚至梗阻 2-3 。由于該部位血運(yùn)豐富、 結(jié)構(gòu)復(fù)雜、 管道縱橫交錯、 解剖層次繁多， 且位于腹膜后，具有隱蔽性、密閉性和高吸收性的特點(diǎn)，發(fā)生醫(yī)源性損傷 時不易早期發(fā)現(xiàn)， 若未及時發(fā)

3、現(xiàn)或處理不當(dāng)， 病死率高達(dá) 50%100% 4。近年來，隨著膽石病發(fā)病率的增高、膽胰手術(shù)的普遍開展以及內(nèi)鏡逆行胰 膽 管 造影 ( endoscopic retrograde cholangiopancreatographyERCP)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭切幵(endoscopic sphincterotomy, EST)和膽管鏡等技術(shù)的推廣， CPDJ 醫(yī)源性損傷發(fā)生率也逐年攀升。本文結(jié)合 文獻(xiàn)和筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)就 CPDJ 醫(yī)源性損傷的診治及預(yù)防做一闡述 5 。1 醫(yī)源性損傷原因CPDJ 醫(yī)源性損傷的原因可分為客觀和主觀因素兩大類?？陀^因素包括解 剖結(jié)構(gòu)、 病理因素、 病人健康因素等， 而主觀因素

4、則主要指術(shù)者操作不當(dāng)， 須提高警惕并盡量避免。1.1 解剖因素 首先， CPDJ 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，位置深處腹膜后，吸收性高，損傷時不易被及時發(fā)現(xiàn)。其次，由于膽總管第 3、 4 段交界處 管腔由粗向細(xì)且管壁由薄向厚移行， 擴(kuò)張度減小， 周圍結(jié)締組織比較薄弱， 膽總管在此處的走行呈向外側(cè)的鈍角，從而構(gòu)成膽管探查時的阻力，極易 在外力作用下造成穿透性損傷。 此外， CPDJ 和膽管系統(tǒng)常發(fā)生解剖變異， 若按照常規(guī)方式探查可能造成嚴(yán)重?fù)p傷。例如，膽總管開口部位變異可引 起膽管損傷；十二指腸乳頭開口位置異?？稍斐赡懣偣芟露渭笆改c同 時損傷 6；膽胰合流異常及壺腹周圍憩室等變異情況也可造成CPDJ損

5、傷 1。1.2 病理因素 CPDJ 好發(fā)的多種疾病均可能導(dǎo)致該區(qū)域組織充血 及炎性水腫，病理改變可影響其正常解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生。如膽管 末端結(jié)石嵌頓可引起乳頭炎性水腫、糜爛，梗阻部位以上膽管擴(kuò)張，嚴(yán)重破壞了管壁結(jié)構(gòu)；近年有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化和肝葉萎縮引起的肝臟與肝十 二指腸韌帶轉(zhuǎn)位，可導(dǎo)致膽管走向偏離，術(shù)中都極易造成損傷7 。1.3 病人健康因素病人罹患 CPDJ 相關(guān)疾病時， 機(jī)體往往處于慢性消耗狀態(tài)，低蛋白血癥、炎癥等因素均可加重該區(qū)域組織水腫，繼而增加 醫(yī)源性損傷風(fēng)險。1.4 手術(shù)操作因素 術(shù)者思想不重視、 經(jīng)驗(yàn)不足、對 CPDJ 解剖變異 及病理損傷缺乏充分的認(rèn)知及應(yīng)對措施等，均可

6、直接導(dǎo)致 CPDJ 醫(yī)源性損 傷。（1 ）膽總管探查術(shù)：傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為若術(shù)中未行Kocher 切口，術(shù)野顯露差，探查時不能順利將手指放置于十二指腸后輔助指引，導(dǎo)致發(fā)生損 傷。近年來， 越來越多的臨床證據(jù)表明， 在使用探條、 取石鉗或膽管鏡時， 以不恰當(dāng)?shù)慕嵌然蛄Χ确磸?fù)粗暴操作，易損傷膽管內(nèi)壁以致穿孔或撕裂； 當(dāng)局部出血時因盲目止血而誤傷膽管；或存有將結(jié)石推入十二指腸內(nèi)的僥 幸心理，直接暴力操作造成膽總管或十二指腸穿透傷。 （ 2）胰頭局部切除 術(shù)：適用于胰頭部良性占位性病變、慢性胰腺炎等，保留十二指腸功能。 若缺乏術(shù)前精準(zhǔn)評估和準(zhǔn)確的定性診斷，對良性疾病行擴(kuò)大手術(shù)，可破壞 CPDJ 的解剖結(jié)構(gòu)

7、及生理功能的完整性，得不償失。且當(dāng)病變與膽胰管距 離較近時，術(shù)者稍有不慎，極易造成 CPDJ 損傷。 Liang 等8通過分析 提出，對于良性疾病應(yīng)在確保手術(shù)安全性與療效的前提下，盡量采用微創(chuàng) 與保留 CPDJ 結(jié)構(gòu)與功能的術(shù)式。 （3）對于 CPDJ 附近的十二指腸或十二 指腸降段憩室等病變，若采用切割閉合器行憩室切除，易損傷十二指腸乳 頭，術(shù)后出現(xiàn)膽總管下端梗阻、膽瘺、胰瘺、腹膜后感染及腹腔出血等并發(fā)癥。（4） ERCP:在CPDJ疾病診治中 ERCP應(yīng)用廣泛、意義重大，是 一項(xiàng)高難度、高要求的操作，同時也易引發(fā) CPDJ 醫(yī)源性損傷及術(shù)后并發(fā) 癥，損傷發(fā)生率及病死率高于其他手術(shù)或檢查 9

8、。筆者總結(jié)國內(nèi)多中 心回顧性研究發(fā)現(xiàn)， ERCP 主要可能損傷部位包括十二指腸、乳頭、膽胰 管及胰腺等。十二指腸損傷：術(shù)者在探尋壺腹部幵口時，進(jìn)鏡方向偏移 或力度不當(dāng)，易造成十二指腸壁出血或穿孔。乳頭Oddi括約肌損傷：經(jīng)十二指腸 Oddi 括約肌切開、成形術(shù)中，縫合處若有遺漏，易造成十二 指腸液外溢形成腹膜后膿腫；EST時，乳頭切幵過深過長或方向偏離，進(jìn)鏡或?qū)Ыz置入過于粗暴或反復(fù)操作，均可損傷乳頭周圍黏膜10花膽胰管損傷： 網(wǎng)籃取石過程中， 若結(jié)石過大， 操作暴力， 可造成膽管撕裂傷； 若導(dǎo)絲誤入胰管則可造成胰管損傷。胰腺炎：有證據(jù)表明，ERCP術(shù)后胰腺炎多與術(shù)中腸腔內(nèi)高壓空氣充氣有關(guān) 11

9、 。2 診斷CPDJ 位于腹膜后，損傷后早期臨床癥狀常不典型，且常被誤診為其他膽 管疾病或重癥急性胰腺炎而延誤治療，使得具有強(qiáng)烈腐蝕性的膽胰腸混合 消化液破壞腹膜后及周圍組織，引起廣泛感染壞死、膿腫或出血，并可向 下蔓延至右髂窩，最終擴(kuò)散至全身，發(fā)展為膿毒血癥，乃至多器官功能衰 竭，病死率高 4。因此，及時診斷尤為重要，包括術(shù)中診斷和術(shù)后診 斷，同時要明確損傷的部位、范圍及嚴(yán)重程度，從而為制定治療策略提供 參考依據(jù)2.1術(shù)中診斷 術(shù)中早期診斷強(qiáng)調(diào)盡早發(fā)現(xiàn)、 及時處理以盡全力達(dá)到最佳補(bǔ)救效果，充分改善病人預(yù)后。當(dāng)懷疑損傷時，應(yīng)仔細(xì)反復(fù)檢查，避 免漏診。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為， CPDJ 醫(yī)源性損傷出現(xiàn)以下

10、任一征象即可確診： （1） 膽管探條自十二指腸降部外側(cè)或胰腺穿出，或在腹膜后觸及。（2）經(jīng) T 管注入生理鹽水或美藍(lán)后，十二指腸降部附近、胰周或腹膜后出現(xiàn)滲液或藍(lán) 染。（ 3）淡黃色膽汁或清亮胰液從破口滲出。 （ 4）術(shù)中膽管造影時發(fā)現(xiàn)造 影劑外滲。 （ 5 ）術(shù)中膽管鏡發(fā)現(xiàn)膽管壁穿孔。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ERCP、EST術(shù)中發(fā)現(xiàn)CPDJ周圍或遠(yuǎn)處積氣，包括腹膜后積氣、氣腹、氣胸甚至 皮下氣腫等也提示 CPDJ 損傷可能 12 。有研究認(rèn)為，術(shù)中經(jīng) T 管注水 試驗(yàn)是目前判斷和尋找破口最有效、實(shí)用的方法4。2.2 術(shù)后診斷 若術(shù)中未及時發(fā)現(xiàn) CPDJ 損傷， 因其解剖位置深， 吸 收性強(qiáng)，臨床癥狀

11、常不明顯，術(shù)后易漏診或誤診，難以確診。病人術(shù)后若 出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)均應(yīng)高度懷疑損傷發(fā)生： （ 1 ）持續(xù)性右腹痛或全腹痛并 向腰背部放射，同時可伴腹膜炎體征。 （ 2 ）右側(cè)腰背部水腫及右側(cè)腰部抬 舉痛。（ 3 ）感染癥狀進(jìn)行性加重，如持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)水平進(jìn)行性升高，甚至進(jìn)展為膿毒血癥或感染性休克。（ 4 ）消化道出血，常表現(xiàn)為便血或柏油樣便。 （ 5 ）腹腔引流液淀粉酶明 顯升高、可引出淡黃色或膽汁樣液體。 （ 6）經(jīng) T 管、胃管或口服美藍(lán)后腹 腔引流液變藍(lán)。 （ 7）造影劑經(jīng) T 管外溢。此外，超聲、 CT 等檢查發(fā)現(xiàn)胰 周、十二指腸、腹腔或腹膜后積氣、

12、積液或膿腫，重者可見腎周脂肪囊界 限不清及右髂窩積液。 Katzarov 等 9發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清淀粉酶和脂肪酶水平明顯升高也提示 CPDJ 的損傷。 Momani 等 1 3 認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥、低血壓甚至休克，此時應(yīng)該注意與ERCP 造成的脾周血腫或肝血腫進(jìn)行鑒別。3 治療CPDJ 醫(yī)源性損傷可造成嚴(yán)重后果，無論采取任何治療方案，主要目標(biāo)都 是避免或盡量減少損傷區(qū)域膽汁、胰液及十二指腸液等消化液混合，保證 膽汁及胰液流出道通暢，降低消化液對周圍組織的腐蝕。3.1 術(shù)中處理 術(shù)中應(yīng)高度重視， 預(yù)判損傷可能， 盡量及時發(fā)現(xiàn)損傷 并積極處理。同時，注意嚴(yán)格依據(jù)損傷部位及程度不同而采取相應(yīng)的治療 策

13、略，避免過度治療引起的不必要創(chuàng)傷。 （1）當(dāng)損傷部位單純位于膽總管 遠(yuǎn)端時，可行 Kocher 切口，進(jìn)行充分暴露、全面探查，進(jìn)而修補(bǔ)破口并 行 T 管引流。若未能找到破口，則可行單純 T 管引流 +腹腔引流。若損傷 嚴(yán)重，破口較大致修補(bǔ)困難時，應(yīng)選擇膽胰分流術(shù)甚至胰十二指腸切除術(shù) 14。（2）當(dāng)胰腺段膽總管顯露不清，且確定十二指腸后壁無損傷時， 行 T 管及十二指腸后方引流。 （ 3）當(dāng)十二指腸壁段膽總管損傷時，可行 T 管引流。（ 4）當(dāng)膽總管損傷合并胰腺損傷時， 應(yīng)行徹底的膽胰分流術(shù)。 （ 5） 當(dāng)胰腺段膽總管合并十二指腸后壁穿通性復(fù)合損傷時，需顯露、縫合后壁 破損處，行 T 管引流，短

14、臂須經(jīng)過損傷處，并超過乳頭進(jìn)入十二指腸。若 十二指腸破口較大，術(shù)后十二指腸瘺可能性極大，可行十二指腸憩室化手 術(shù)。（ 6）單純十二指腸穿通傷， 應(yīng)及時修補(bǔ)十二指腸破口， 先行一期修補(bǔ)，Makni并放置 T 管及引流管引流。若破口較大，可考慮十二指腸憩室化 等15認(rèn)為， ERCP、 EST 術(shù)中出現(xiàn)氣腹、氣胸或皮下氣腫等情況時，應(yīng)立即停止操作，密切監(jiān)護(hù)。若病人病情加重，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。( 8)我國學(xué)者建議，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn) CPDJ 損傷較嚴(yán)重時，優(yōu)先考慮膽胰分流術(shù)，不 建議立即行胰十二指腸切除術(shù) 4 。3.2 術(shù)后處理 術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)的 CPDJ 損傷，常出現(xiàn)嚴(yán)重的腹腔 或腹膜后積液、膿腫，甚至全

15、身膿毒血癥，病死率高，病人個體差異大， 臨床情況復(fù)雜不一 2。針對術(shù)后 CPDJ 損傷，國外學(xué)者提出處理方法 不能“一概而論”，要因人而異；對于治療效果的追求更不能“一蹴而就”， 須循序漸進(jìn) 16。應(yīng)根據(jù)病人整體狀況、確診時間、損傷類型、范圍和 程度等因素，選擇合適的手術(shù)時機(jī)及合理的術(shù)式，制定“個體化”治療方案17。以全面探查尋找漏口、合理修補(bǔ)、徹底清創(chuàng)及有效腹腔引流，積極控制感染及營養(yǎng)支持為基礎(chǔ)，秉持損傷控制外科(damage controllaparotomy ， DCL )理念行分期手術(shù)， 酌情行徹底膽胰分流術(shù)或十二指腸 憩室化，同時聯(lián)合多學(xué)科協(xié)同治療，全力提高病人生存率及改善預(yù)后18。

16、3.2.1 全面探查尋找漏口 在確保操作安全的前提下，應(yīng)全面探查， 積極尋找漏口。 Mukai 等 1 9 認(rèn)為，對于十二指腸損傷的破口，因十二 指腸黏膜外翻，故破口較大，一般能準(zhǔn)確找到；而對于非十二指腸損傷，般不強(qiáng)求找到破口，應(yīng)以徹底清除壞死感染組織為主3.2.2 合理修補(bǔ) 修補(bǔ)漏口的目的在于縮小漏口和減少漏出量， 而非 強(qiáng)行關(guān)閉漏口。除了術(shù)后 48 h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)的情況，否則都應(yīng)遵循“不在膿液里 縫合”這一外科基本原則 20。國內(nèi)有學(xué)者指出對于膽總管漏口，應(yīng)根據(jù) 其大小、形態(tài)及破損處膽管口徑來確定縫合修補(bǔ)的方法。盡可能選擇橫行 縫合以避免膽管狹窄， 縫合邊距不宜過大； 經(jīng)膽總管探查口向下插入探

17、條， 可避免修補(bǔ)時縫針鉤到后壁，從而確保膽管通暢。3.2.3 徹底清創(chuàng)及腹腔引流 術(shù)中未能及時發(fā)現(xiàn)的 CPDJ 醫(yī)源性損 傷，可致膽汁、胰液及十二指腸液滲漏和積聚，造成局部嚴(yán)重感染，乃至 擴(kuò)散全身。因此，有效又充分的腹腔引流是術(shù)后處理的關(guān)鍵部分之一。術(shù) 中徹底清除壞死組織，沖洗膿腔，于腹膜后放置多根雙腔或三腔管以持續(xù) 負(fù)壓沖洗引流， “三明治填塞引流”可用于腹膜后有不明原因出血 4。術(shù) 后定期復(fù)查腹部 CT,觀察引流效果及膿腔變化，隨時調(diào)整引流管位置以 充分引流。3.2.4 積極控制感染及營養(yǎng)支持 為加快病人術(shù)后康復(fù)， 應(yīng)積極控制全身感染及營養(yǎng)支持，注意預(yù)防真菌與霉菌感染，尤其是呼吸及泌尿系統(tǒng)

18、 4。一項(xiàng) Meta 分析結(jié)果表明，術(shù)后應(yīng)用生長抑素可減少胰液分泌，促 進(jìn)修補(bǔ)處愈合 21 。病人排氣后，應(yīng)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循足量和循序 漸進(jìn)的原則，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少腸道菌群異位的發(fā)生22 。3.2.5 損傷控制及分期手術(shù)理念對于術(shù)后延遲診斷的病人， 其手術(shù)耐受性降低且 CPDJ 周圍組織水腫，局部解剖關(guān)系不清，再手術(shù)風(fēng)險高。 此時，不建議一次性手術(shù)解決問題， 而應(yīng)根據(jù)病人狀態(tài)， 行分期手術(shù)治療。 首次手術(shù)應(yīng)以縮小漏口、有效引流、控制腹腔感染、改善全身膿毒血癥為 目的，待病人整體情況改善后，再在首次手術(shù)半年后行膽管重建或胃腸道 重建等手術(shù)，以恢復(fù)病人正常解剖和生理功能，提高生活質(zhì)量4

19、。3.2.6 徹底膽胰分流術(shù)及十二指腸憩室化 為了阻止膽汁對胰酶原 的激活，降低胰液對周圍組織的腐蝕作用，減輕腹腔感染及促進(jìn)破口的愈 合，徹底的膽胰分流術(shù)及十二指腸憩室化可根據(jù)病人整體狀態(tài)酌情應(yīng)用。膽胰分流方式主要包括膽總管遠(yuǎn)端結(jié)扎 +近端 T 管外引流、膽總 管遠(yuǎn)端氣囊阻斷+近端T管外引流、T管短臂近十二指腸端結(jié)扎+T管短臂 為支撐膽管遠(yuǎn)端結(jié)扎和膽腸 Roux-en-Y 吻合 14 。此外，尚有應(yīng)用 T 管短臂近十二指腸端可吸收線結(jié)扎的方法成功救治嚴(yán)重感染病人的報道 26 。其中，膽腸 Roux-en-Y 吻合雖然分流效果最佳，但由于手術(shù)創(chuàng)傷 大、時間長，破壞了 Oddi 括約肌功能，在嚴(yán)重

20、感染時不提倡一期使用。 而膽總管遠(yuǎn)端氣囊阻斷或 T管短臂十二指腸端結(jié)扎這兩種術(shù)式可能因注入 氣體不足，從而不能完全膽胰分流；也可能因注入氣體過多引發(fā)膽絞痛， 但其避免了較大的創(chuàng)傷，且保留了 Oddi 括約肌功能及正常膽管系統(tǒng)解剖 結(jié)構(gòu)，有利于病人恢復(fù)。因此，應(yīng)根據(jù)損傷與腹腔感染的嚴(yán)重程度選擇合 理的分流方式 十二指腸憩室化適用于合并十二指腸損傷的病人。術(shù)式包括單純胃造口、胃空腸吻合、畢U式遠(yuǎn)端胃大部切除、胃竇部縫扎+胃空腸吻合、胃竇部可吸收線縫扎 + 胃造口術(shù)等，后三者的效果更優(yōu)14 。然而，對于感染嚴(yán)重的病人，難以耐受畢U式遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后常引 發(fā)吻合口漏、感染或出血。因此，應(yīng)權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇。然而，有研究 認(rèn)為，胃竇部可吸收線縫扎 + 胃造口術(shù)簡單易行，且最符合損傷控制外科 理念，利于病人快速康復(fù)。3.2.7 多學(xué)科協(xié)同治療 由于 CPDJ 包含膽管、 胰腺及十二指腸等重 要組織器官，涉及的問題并非一個科室所能獨(dú)立解決。因此，應(yīng)聯(lián)合消化 內(nèi)科、超聲科、影像科、藥劑科等，采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組模式( multidisciplinary diagnosis and treatment pattern， MDT )，提高對CPDJ 醫(yī)源性損傷的認(rèn)識水平及診治效果，給病人提供更優(yōu)化的診療模式 和更優(yōu)質(zhì)的遠(yuǎn)期療效 23。4 預(yù)防CPDJ 醫(yī)源性損傷后果