急性心肌梗死 講課

1、急性心肌梗死 一一、 概述概述 急性心肌梗死由于急性心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。 1.發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理（1）、）、冠脈內(nèi)血栓形成、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣管痙攣 冠脈閉塞冠脈閉塞 （2）、休克、出血、嚴(yán)重）、休克、出血、嚴(yán)重心律失常心律失常心排血量心排血量冠狀動(dòng)脈灌注冠狀動(dòng)脈灌注； （3）、）、BP心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷兒茶酚胺兒茶酚胺心肌需氧心肌需氧量量(冠脈灌注相對(duì)冠脈灌注相對(duì)); 嚴(yán)重持久心肌缺血嚴(yán)重持久心肌缺血 （1h）心肌梗死心肌梗死誘因誘因n交感神經(jīng)

2、張力高交感神經(jīng)張力高 早晨、早晨、重度體力勞動(dòng)、情緒重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)激動(dòng)時(shí)心肌收縮力、心率、血壓高，心肌收縮力、心率、血壓高，心肌需氧需心肌需氧需血量增加。血量增加。n飽餐飽餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n睡眠睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動(dòng)脈痙攣；迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動(dòng)脈痙攣；n大便大便 增加心臟負(fù)荷增加心臟負(fù)荷 病理病理冠脈閉塞冠脈閉塞心肌溶解壞死心肌溶解壞死肉芽形成肉芽形成纖維疤痕形成纖維疤痕形成30分鐘分鐘6-8周周二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨

3、床表現(xiàn) 一、先兆表現(xiàn)一、先兆表現(xiàn)n 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；療效差；n 2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；衰；n 3、心電圖：明顯的、心電圖：明顯的ST-T改變；改變；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n二、癥狀二、癥狀（一）疼痛（一）疼痛 心前區(qū)心前區(qū)胸骨后劇烈而持久胸骨后劇烈而持久的疼痛的疼痛為最突出的癥狀。為最突出的癥狀。長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，伴有瀕死感瀕死感，面，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛色蒼

4、白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n （二）胃腸道癥狀：（二）胃腸道癥狀：1/3患者伴有惡心，嘔患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。吐和上腹痛，腹脹，呃逆。（三）（三） 、心律失常心律失常：多發(fā)生于起病后：多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，周內(nèi)，尤其尤其24小時(shí)內(nèi)。小時(shí)內(nèi)。 室性心律失常：室性心律失常：室性早搏室性早搏最多見。最多見。 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速 緩慢心律失常緩慢心律失常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、心力衰竭心力衰竭 急性左心衰竭急性左心衰竭：最：最多見，多見，病人可發(fā)生急病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭右心衰竭 。 急性右心衰竭急性右心衰竭：右

5、右心室心肌梗塞者，一心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。竭的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6、低血壓和休克低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周；低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周； 休克：休克：SBP80mmHg； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟?；煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量尿量(30min; 相鄰相鄰2個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高2mm； 發(fā)病發(fā)病6h; 年齡年齡70歲。歲。2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：P

6、TCA或或PCI 3、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)： 6-8小時(shí)內(nèi)施行 溶栓與PCI的選擇n直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢(shì)消失，國(guó)際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 n如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補(bǔ)救PCI。 長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療A.Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心絞痛抗心絞痛nBeta-blocker 預(yù)防心律失常預(yù)防心律失常 Blood pressure con

7、trol 控制血壓控制血壓C. Cholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙戒煙D. Diet control 飲食控制飲食控制 diabetes treatment 治療糖尿病治療糖尿病nEducation 健康宣傳健康宣傳 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉n 心肌炎心肌炎n心肌炎指心肌本身的炎癥病變。n1、病因：n （1）病毒：柯薩奇病毒A、B，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感病毒等。為主要病因，病毒性心肌炎占心肌炎的半數(shù)。n （2）還有細(xì)菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反應(yīng)、放射線照射和結(jié)締組織病等癥狀：癥

8、狀：前驅(qū)感染：前驅(qū)感染： 全身癥狀：全身癥狀： 心臟受累：心臟受累： 13周前，有上感或腸道感染史周前，有上感或腸道感染史心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診左右的病人以心律失常為主訴就診 病毒性心肌炎病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大叩：心臟增大聽聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速：心率：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速 心律：各種心律失常，心律：各種心律失常，室早最常見室早最常見 心音：心尖部心音：

9、心尖部S1，S3、S4 癥狀：癥狀： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 心肌酶譜：心肌酶譜： AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒性心肌炎病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大線檢查：心臟可輕、中度增大 透視下心臟搏動(dòng)減弱透視下心臟搏動(dòng)減弱心電圖：心電圖： ST、T改變：改變：ST段壓低、段壓低、T波低平波低平或倒置或倒置 各種心律失常各種心律失常超聲心動(dòng)圖：心肌收縮功能異常超聲心動(dòng)圖：心肌收縮功能異常 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大心肌活檢：可確診心肌活檢：可確診 病毒性心肌炎

10、病毒性心肌炎輔助檢查輔助檢查 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷心肌損傷 病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因 病毒性心肌炎病毒性心肌炎診斷診斷 一般治療：臥床休息一般治療：臥床休息 給予易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食給予易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食 對(duì)癥治療：如抗心律失常、心衰、心源性對(duì)癥治療：如抗心律失常、心衰、心源性休克等休克等 抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根等抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根等 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因

11、子等因子等 營(yíng)養(yǎng)心肌：營(yíng)養(yǎng)心?。?0-14天天 促進(jìn)心肌炎癥修復(fù)促進(jìn)心肌炎癥修復(fù) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎治療要點(diǎn)：無特效治療治療要點(diǎn)：無特效治療大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無不適不必用藥無不適不必用藥 病毒性心肌炎病毒性心肌炎預(yù)后預(yù)后急性心包炎急性心包炎（ Acute Pericarditis ）心包的解剖和生理心包的解剖和生理病因?qū)W病因?qū)W n特發(fā)性 n感染性n免疫-炎癥性 n腫瘤性 n放射性n心臟手術(shù)后早期n創(chuàng)傷n儀器和操作相關(guān)n其他病理解剖病理解剖n纖維蛋白性心包炎 n滲出性心包炎n縮窄性心包炎病理生理學(xué)病理生理學(xué)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀癥狀 1.胸痛 2.呼吸困難 3.全

12、身癥狀 n體征體征 1.急性纖維蛋白性心包炎: 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎最特異體 征,具有確診價(jià)值 2.急性滲出性心包炎 （1）心臟 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈絕對(duì)濁音 心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及 心音低而遙遠(yuǎn) （2）體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝腫大，腹水和下肢浮腫 3.心臟壓塞征象 靜脈壓顯著升高，頸靜脈怒張 血壓下降 奇脈 急性大量心包滲液體征 Beck三聯(lián)征：血壓突然下降或休克，頸靜脈顯著怒張，心音低弱遙遠(yuǎn)輔助檢查輔助檢查n心電圖：ST段呈弓背向下抬高，T波改變； PR段移位 ； QRS波低電壓 ； 無病理性Q波nX線n超聲心動(dòng)圖n磁共振顯像 或CT心包穿刺 心包穿刺適應(yīng)癥：心臟壓塞及未能明確病因的滲出性心包炎 圖圖1 1 急性心包炎急性心包炎1 1例，可見廣泛例，可見廣泛 ST ST 段抬高段抬高和和PRPR段壓低段壓低圖3 胸片：大量心包積液導(dǎo)致心影增大呈燒瓶狀圖4 二維超聲心動(dòng)圖顯示心包積液圖6 CT平掃顯