張溝煤礦打鉆著火事故

1、就張溝煤礦就張溝煤礦打鉆著火打鉆著火事故談安全隱患事故談安全隱患河南煤礦安全培訓(xùn)中心河南煤礦安全培訓(xùn)中心張溝煤礦張溝煤礦“11.8”11.8”打鉆著火事故打鉆著火事故20122012年年1111月月8 8日日1414點(diǎn)點(diǎn)2020分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司張溝煤礦張溝煤礦1616采區(qū)采區(qū)1609116091底板瓦斯抽放巷發(fā)生一起打鉆著火事故，造成底板瓦斯抽放巷發(fā)生一起打鉆著火事故，造成4 4名職工不同程度名職工不同程度COCO中毒。中毒。（一）事故調(diào)查情況（一）事故調(diào)查情況1 1、礦井基本情況、礦井基本情況張溝煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采二張

2、溝煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開采二1 1煤層，最大瓦斯壓力煤層，最大瓦斯壓力0.26MPa0.26MPa，最大瓦斯含量最大瓦斯含量12.41m3/t12.41m3/t；煤塵無爆炸危險(xiǎn)性；煤層為三類不易自燃煤層，；煤塵無爆炸危險(xiǎn)性；煤層為三類不易自燃煤層，自然發(fā)火期為自然發(fā)火期為4.44.4個(gè)月；礦井水文地質(zhì)條件中等，礦井正常涌水量個(gè)月；礦井水文地質(zhì)條件中等，礦井正常涌水量40m40m/h/h，最大涌水量最大涌水量59m59m/h/h。礦井開拓方式為立、斜井單水平上下山開拓。主、副井為立井，回風(fēng)井礦井開拓方式為立、斜井單水平上下山開拓。主、副井為立井，回風(fēng)井為斜井。礦井通風(fēng)方式為中央邊界式，通風(fēng)方

3、法為抽出式，主、副井進(jìn)為斜井。礦井通風(fēng)方式為中央邊界式，通風(fēng)方法為抽出式，主、副井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)?；仫L(fēng)安裝風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)?；仫L(fēng)安裝2 2臺(tái)臺(tái)BDK-6-16BDK-6-16主要通風(fēng)機(jī)（一用一備），礦主要通風(fēng)機(jī)（一用一備），礦井總進(jìn)風(fēng)量為井總進(jìn)風(fēng)量為2527m3/min2527m3/min，總回風(fēng)量為，總回風(fēng)量為2764m3/min2764m3/min，負(fù)壓為，負(fù)壓為1300Pa1300Pa，等，等積孔積孔1.521.52。 掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。礦井原有掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)。礦井原有1111采區(qū)和采區(qū)和1616兩兩個(gè)采區(qū)，個(gè)采區(qū)，1111采區(qū)已回采結(jié)束，目前采掘活動(dòng)全部在采區(qū)已回

4、采結(jié)束，目前采掘活動(dòng)全部在1616采區(qū)。采區(qū)。1616采區(qū)有兩條下山，一條為專用回風(fēng)巷；另一條為集中運(yùn)采區(qū)有兩條下山，一條為專用回風(fēng)巷；另一條為集中運(yùn)輸巷輸巷( (機(jī)軌合一機(jī)軌合一) )。事故發(fā)生前，井下布置有。事故發(fā)生前，井下布置有3 3個(gè)巖巷掘進(jìn)個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面，即工作面，即1616底板?；?、總回風(fēng)改造巷，底板?；?、總回風(fēng)改造巷，1615116151上付巷車上付巷車場(chǎng)；一個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面，即場(chǎng)；一個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面，即1601116011聯(lián)巷。聯(lián)巷。 兩個(gè)采煤工作面，即兩個(gè)采煤工作面，即1605116051工作面、工作面、1606116061備用工作面，采備用工作面，采用走向長壁后退式采煤法

5、，采煤工藝為炮采。用走向長壁后退式采煤法，采煤工藝為炮采。 2 2、事故發(fā)生地點(diǎn)情況、事故發(fā)生地點(diǎn)情況 事故發(fā)生在事故發(fā)生在1616采區(qū)采區(qū)1609116091底板瓦斯抽放巷底板瓦斯抽放巷。該巷設(shè)。該巷設(shè)計(jì)長度計(jì)長度240m240m，距二，距二1 1煤層法線距離煤層法線距離12m12m，凈斷面，凈斷面10.6710.67。1609116091底抽巷采用底抽巷采用2 230KW30KW局部通風(fēng)機(jī)供局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，巷道內(nèi)設(shè)置三組壓風(fēng)自救裝置。事故發(fā)生前風(fēng)，巷道內(nèi)設(shè)置三組壓風(fēng)自救裝置。事故發(fā)生前該巷已施工完成，于該巷已施工完成，于20122012年年7 7月月2828日開始施工底板日開始施工底板穿層

6、抽采鉆孔穿層抽采鉆孔, ,并采用增透卸壓方式對(duì)并采用增透卸壓方式對(duì)1609116091工作工作面及其下付巷條帶區(qū)域煤層進(jìn)行消突。面及其下付巷條帶區(qū)域煤層進(jìn)行消突。 1609116091底抽巷設(shè)計(jì)底抽巷設(shè)計(jì)6 6個(gè)鉆場(chǎng)，共布置個(gè)鉆場(chǎng)，共布置9797個(gè)鉆孔，已個(gè)鉆孔，已施工施工7777個(gè)鉆孔。打鉆使用個(gè)鉆孔。打鉆使用ZDY-3200ZDY-3200型鉆機(jī)（鉆桿型鉆機(jī)（鉆桿長度長度0.8m0.8m、鉆桿直徑、鉆桿直徑63mm63mm、鉆頭直徑、鉆頭直徑113mm113mm），打），打鉆時(shí)鉆孔巖石段采用水力排粉，煤層段采用風(fēng)力鉆時(shí)鉆孔巖石段采用水力排粉，煤層段采用風(fēng)力排粉，鉆孔穿過煤層后進(jìn)入巖層排粉，

7、鉆孔穿過煤層后進(jìn)入巖層0.50.5米終孔，鉆桿米終孔，鉆桿退出后改用水力沖孔。事故發(fā)生前退出后改用水力沖孔。事故發(fā)生前1609116091底抽巷里底抽巷里段使用段使用3 3部鉆機(jī)同時(shí)施工鉆孔，部鉆機(jī)同時(shí)施工鉆孔，1 1號(hào)鉆機(jī)距迎頭號(hào)鉆機(jī)距迎頭21.5m21.5m，2 2號(hào)鉆機(jī)距迎頭號(hào)鉆機(jī)距迎頭9.7m9.7m，3 3號(hào)鉆號(hào)鉆機(jī)距迎頭機(jī)距迎頭53m53m。3 3、事故發(fā)生經(jīng)過、事故發(fā)生經(jīng)過 1609116091底抽巷共有底抽巷共有1414人作業(yè)，其中通風(fēng)隊(duì)人作業(yè)，其中通風(fēng)隊(duì)6 6人；維修隊(duì)人；維修隊(duì)7 7人，人，其中其中4 4人清煤、人清煤、2 2人（張保軍、竇華敏）配合打鉆、人（張保軍、竇華敏

8、）配合打鉆、1 1人開人開水泵；另有安全員呂游。水泵；另有安全員呂游。1616采區(qū)?；赜胁蓞^(qū)專回有9 9名維修隊(duì)職工在名維修隊(duì)職工在擴(kuò)修巷道。擴(kuò)修巷道。 1111月月8 8日日7 7點(diǎn)點(diǎn)3030分左右，八點(diǎn)班的通風(fēng)隊(duì)和維修隊(duì)工人陸續(xù)分左右，八點(diǎn)班的通風(fēng)隊(duì)和維修隊(duì)工人陸續(xù)到達(dá)到達(dá)1609116091底抽巷，交接班后開始作業(yè)。當(dāng)班底抽巷，交接班后開始作業(yè)。當(dāng)班1 1號(hào)鉆機(jī)（中號(hào)鉆機(jī)（中間的鉆機(jī)）由鉆工張新正、張保軍負(fù)責(zé)，施工下間的鉆機(jī)）由鉆工張新正、張保軍負(fù)責(zé)，施工下2626號(hào)鉆孔，號(hào)鉆孔，至第至第4646桿終孔（其中第桿終孔（其中第1 14141桿為巖層，第桿為巖層，第42424545桿為煤桿為

9、煤層，第層，第4646桿為巖層）后，張新正開始退鉆，桿為巖層）后，張新正開始退鉆，沒有開通風(fēng)管沒有開通風(fēng)管排粉，退出排粉，退出4 4桿后卡鉆，因鉆機(jī)卡盤損壞，強(qiáng)拉硬磨桿后卡鉆，因鉆機(jī)卡盤損壞，強(qiáng)拉硬磨3030分分鐘左右仍不能退鉆，隨停鉆機(jī)，并開通風(fēng)管。鐘左右仍不能退鉆，隨停鉆機(jī)，并開通風(fēng)管。 2 2號(hào)鉆機(jī)（最里邊的鉆機(jī)）由張東坤、竇華敏負(fù)責(zé)，穩(wěn)鉆號(hào)鉆機(jī)（最里邊的鉆機(jī)）由張東坤、竇華敏負(fù)責(zé)，穩(wěn)鉆后，打補(bǔ)上后，打補(bǔ)上8 8號(hào)鉆孔，共施工號(hào)鉆孔，共施工8 8桿（全巖）停鉆。桿（全巖）停鉆。3 3號(hào)鉆機(jī)號(hào)鉆機(jī)（最外邊的鉆機(jī)）由王建華、蔡廣服負(fù)責(zé)，施工（最外邊的鉆機(jī)）由王建華、蔡廣服負(fù)責(zé)，施工X6X6號(hào)

10、鉆號(hào)鉆孔至第孔至第4444桿終孔，退桿終孔，退1616桿后，夾持器壞了，不能退鉆，桿后，夾持器壞了，不能退鉆，停止作業(yè)。停止作業(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)打鉆人員向跟班技術(shù)員寧志強(qiáng)匯報(bào)后，于現(xiàn)場(chǎng)打鉆人員向跟班技術(shù)員寧志強(qiáng)匯報(bào)后，于1414時(shí)時(shí)1010分分離開現(xiàn)場(chǎng)、升井，并把便攜式離開現(xiàn)場(chǎng)、升井，并把便攜式COCO檢測(cè)報(bào)警儀帶走。維修檢測(cè)報(bào)警儀帶走。維修隊(duì)人員也相繼離開現(xiàn)場(chǎng)、升井。隊(duì)人員也相繼離開現(xiàn)場(chǎng)、升井。1609116091底抽巷只剩下班技底抽巷只剩下班技術(shù)員術(shù)員寧志強(qiáng)和安監(jiān)員呂游寧志強(qiáng)和安監(jiān)員呂游等待交班。等待交班。 八點(diǎn)班維修隊(duì)的八點(diǎn)班維修隊(duì)的9 9名職工到名職工到1616采區(qū)專用回風(fēng)巷擴(kuò)修巷道，采區(qū)專用

11、回風(fēng)巷擴(kuò)修巷道，當(dāng)班任務(wù)是擴(kuò)修兩棚，約當(dāng)班任務(wù)是擴(kuò)修兩棚，約1414時(shí)時(shí)2020分?jǐn)U修完畢，分?jǐn)U修完畢，8 8名工人相名工人相繼離開現(xiàn)場(chǎng)、升井，跟班副隊(duì)長繼離開現(xiàn)場(chǎng)、升井，跟班副隊(duì)長姬仁秀姬仁秀在現(xiàn)場(chǎng)等待交班。在現(xiàn)場(chǎng)等待交班。 1414時(shí)時(shí)3030分分左右，寧志強(qiáng)和呂游在左右，寧志強(qiáng)和呂游在1609116091底抽巷聞到有股刺底抽巷聞到有股刺鼻的氣味，發(fā)現(xiàn)下鼻的氣味，發(fā)現(xiàn)下2626號(hào)鉆孔向外冒煙，用便攜式甲烷檢測(cè)號(hào)鉆孔向外冒煙，用便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀測(cè)到下報(bào)警儀測(cè)到下2626號(hào)鉆孔處瓦斯?jié)舛葹樘?hào)鉆孔處瓦斯?jié)舛葹?.87%3.87%，隨后兩人開隨后兩人開始撤離。寧志強(qiáng)跑到始撤離。寧志強(qiáng)跑到3 3

12、號(hào)鉆機(jī)以外沉淀池號(hào)鉆機(jī)以外沉淀池處摔倒、昏迷，處摔倒、昏迷，呂游拖著他又走了呂游拖著他又走了3030多米實(shí)在拖不動(dòng)了，便放下寧志強(qiáng)向多米實(shí)在拖不動(dòng)了，便放下寧志強(qiáng)向外撤離，當(dāng)撤到外撤離，當(dāng)撤到1609116091底抽巷第一道風(fēng)門處后，遇到接班底抽巷第一道風(fēng)門處后，遇到接班的四點(diǎn)班安全員司松智，他告訴司松智的四點(diǎn)班安全員司松智，他告訴司松智1609116091底抽巷瓦斯底抽巷瓦斯?jié)舛雀?，寧志?qiáng)還在里面沒出來。司松智將其架到第二道濃度高，寧志強(qiáng)還在里面沒出來。司松智將其架到第二道風(fēng)門外面后，立即風(fēng)門外面后，立即向向調(diào)度室、安檢科匯報(bào)了情調(diào)度室、安檢科匯報(bào)了情況。隨后呂況。隨后呂游被現(xiàn)場(chǎng)工人運(yùn)送升井

13、。游被現(xiàn)場(chǎng)工人運(yùn)送升井。安全員司松智進(jìn)入底抽巷救人安全員司松智進(jìn)入底抽巷救人錄音錄音 司松智司松智向調(diào)度室匯報(bào)情況后，讓四點(diǎn)班瓦檢員向調(diào)度室匯報(bào)情況后，讓四點(diǎn)班瓦檢員徐華明徐華明在風(fēng)在風(fēng)門外把著不讓人員進(jìn)入，然后帶上自救器進(jìn)入門外把著不讓人員進(jìn)入，然后帶上自救器進(jìn)入1609116091底抽底抽巷搶救寧志強(qiáng)。當(dāng)他走到第二組壓風(fēng)自救裝置處發(fā)現(xiàn)寧志巷搶救寧志強(qiáng)。當(dāng)他走到第二組壓風(fēng)自救裝置處發(fā)現(xiàn)寧志強(qiáng)頭朝外仰面躺在地上，已經(jīng)昏迷，向外拉他幾米后拉不強(qiáng)頭朝外仰面躺在地上，已經(jīng)昏迷，向外拉他幾米后拉不動(dòng)將其放下，又到巷道里面查看情況，沒有發(fā)現(xiàn)其他人員，動(dòng)將其放下，又到巷道里面查看情況，沒有發(fā)現(xiàn)其他人員，看

14、到看到1 1號(hào)鉆機(jī)處下號(hào)鉆機(jī)處下2626號(hào)鉆孔向外冒煙、噴火，司松智立即號(hào)鉆孔向外冒煙、噴火，司松智立即向外撤離到新鮮風(fēng)流處，感覺頭暈。隨后總工程師唐照成、向外撤離到新鮮風(fēng)流處，感覺頭暈。隨后總工程師唐照成、安監(jiān)科長弋新道等也趕到現(xiàn)場(chǎng)，簡要了解安監(jiān)科長弋新道等也趕到現(xiàn)場(chǎng)，簡要了解1609116091底抽巷情底抽巷情況后，安排現(xiàn)場(chǎng)工人護(hù)送司松智升井。況后，安排現(xiàn)場(chǎng)工人護(hù)送司松智升井。安全員司松智救人不成撤出安全員司松智救人不成撤出電話錄音電話錄音 1414時(shí)時(shí)3232分，通風(fēng)調(diào)度值班人員分，通風(fēng)調(diào)度值班人員李衍李衍發(fā)現(xiàn)地面監(jiān)控系統(tǒng)總發(fā)現(xiàn)地面監(jiān)控系統(tǒng)總回風(fēng)巷回風(fēng)巷COCO傳感器預(yù)警（濃度為傳感器預(yù)

15、警（濃度為20PPM20PPM），且），且COCO濃度迅速上濃度迅速上升，升，1414時(shí)時(shí)3636分分COCO濃度達(dá)濃度達(dá)242PPM242PPM，同時(shí)調(diào)度員戶成新打電，同時(shí)調(diào)度員戶成新打電話向井下作業(yè)地點(diǎn)只詢問有無放炮作業(yè)，井下匯報(bào)沒有話向井下作業(yè)地點(diǎn)只詢問有無放炮作業(yè)，井下匯報(bào)沒有放炮。接著他又向通風(fēng)隊(duì)詢問總回風(fēng)巷放炮。接著他又向通風(fēng)隊(duì)詢問總回風(fēng)巷COCO濃度超限的原濃度超限的原因。隨后通風(fēng)調(diào)度員李衍通知安全監(jiān)測(cè)工張銀蛟入井查因。隨后通風(fēng)調(diào)度員李衍通知安全監(jiān)測(cè)工張銀蛟入井查看看COCO傳感器報(bào)警原因，張銀蛟到總回風(fēng)巷后，發(fā)現(xiàn)傳感器報(bào)警原因，張銀蛟到總回風(fēng)巷后，發(fā)現(xiàn)COCO傳傳感器正在報(bào)警，

16、數(shù)據(jù)顯示感器正在報(bào)警，數(shù)據(jù)顯示200PPM200PPM左右，他檢查后認(rèn)為是左右，他檢查后認(rèn)為是COCO傳感器故障，于傳感器故障，于1515時(shí)時(shí)2020分左右拆掉傳感器帶著升井了。分左右拆掉傳感器帶著升井了。誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音1誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音2向礦長匯報(bào)向礦長匯報(bào)CO超限，礦長超限，礦長未指示撤人電話錄音未指示撤人電話錄音 1414時(shí)時(shí)4040分鄭煤集團(tuán)公司總調(diào)度室發(fā)現(xiàn)張溝煤礦總分鄭煤集團(tuán)公司總調(diào)度室發(fā)現(xiàn)張溝煤礦總回風(fēng)巷回風(fēng)巷COCO濃度超限報(bào)警后，詢問張溝煤礦調(diào)度室濃度超限報(bào)警后，詢問張溝煤礦調(diào)度室COCO超限原因，張溝煤礦調(diào)度員戶成新匯報(bào)說是探超限原因

17、，張溝煤礦調(diào)度員戶成新匯報(bào)說是探頭故障、誤報(bào)警，已安排人員去處理了。頭故障、誤報(bào)警，已安排人員去處理了。 1515時(shí)時(shí)1010分左右張溝煤礦礦長田建輝、總工程師唐分左右張溝煤礦礦長田建輝、總工程師唐照成趕到調(diào)度室，了解照成趕到調(diào)度室，了解COCO超限情況，安排人員查超限情況，安排人員查找原因，隨后總工程師唐照成、安全科長弋新道找原因，隨后總工程師唐照成、安全科長弋新道帶領(lǐng)四點(diǎn)班安全員李華敏等入井查看情況。帶領(lǐng)四點(diǎn)班安全員李華敏等入井查看情況。 1515時(shí)時(shí)1414分監(jiān)控系統(tǒng)顯示總回風(fēng)巷分監(jiān)控系統(tǒng)顯示總回風(fēng)巷COCO濃度為濃度為256PPM256PPM。1515時(shí)時(shí)1717分調(diào)度室通知井下變電所

18、切斷各作業(yè)地點(diǎn)動(dòng)力電源。分調(diào)度室通知井下變電所切斷各作業(yè)地點(diǎn)動(dòng)力電源。 1515時(shí)時(shí)2020分鄭煤集團(tuán)公司總調(diào)度室向鄭煤集團(tuán)救援中心下達(dá)分鄭煤集團(tuán)公司總調(diào)度室向鄭煤集團(tuán)救援中心下達(dá)救災(zāi)命令。救災(zāi)命令。1515時(shí)時(shí)2121分鄭煤集團(tuán)救援中心兩個(gè)直屬小隊(duì)趕赴分鄭煤集團(tuán)救援中心兩個(gè)直屬小隊(duì)趕赴張溝煤礦。張溝煤礦。 1515時(shí)時(shí)2525分張溝煤礦總工程師唐照成在井下向調(diào)度室打電話，分張溝煤礦總工程師唐照成在井下向調(diào)度室打電話，要求立即通知井下撤人。要求立即通知井下撤人。1515時(shí)時(shí)2626分調(diào)度室開始通知井下各分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離。作業(yè)地點(diǎn)人員撤離。 1515時(shí)時(shí)5050分，鄭煤集團(tuán)

19、救援中心救護(hù)隊(duì)員到達(dá)張溝煤礦，簡分，鄭煤集團(tuán)救援中心救護(hù)隊(duì)員到達(dá)張溝煤礦，簡單了解井下情況后，第二小隊(duì)于單了解井下情況后，第二小隊(duì)于1616時(shí)入井。時(shí)入井。 從從1414時(shí)時(shí)3232分礦井調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)總回風(fēng)巷分礦井調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)總回風(fēng)巷COCO傳感器預(yù)警、且傳感器預(yù)警、且COCO濃度快速上升，到濃度快速上升，到1515時(shí)時(shí)2626分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤了人員撤離，中間耽誤了5454分鐘。分鐘。4 4、事故直接原因、事故直接原因工人在工人在1609116091底板瓦斯抽放巷施工下底板瓦斯抽放巷施工下2626號(hào)鉆孔終孔后，在退號(hào)鉆孔終孔

20、后，在退鉆過程中未供風(fēng)，煤粉排出不暢，導(dǎo)致卡鉆；且鉆機(jī)卡盤鉆過程中未供風(fēng)，煤粉排出不暢，導(dǎo)致卡鉆；且鉆機(jī)卡盤損壞；打鉆人員強(qiáng)行退鉆，鉆頭、鉆桿長時(shí)間與煤（巖）損壞；打鉆人員強(qiáng)行退鉆，鉆頭、鉆桿長時(shí)間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內(nèi)高溫；恢復(fù)供風(fēng)后，鉆孔內(nèi)高溫煤粉體摩擦，造成鉆孔內(nèi)高溫；恢復(fù)供風(fēng)后，鉆孔內(nèi)高溫煤粉燃燒產(chǎn)生大量燃燒產(chǎn)生大量COCO氣體。氣體。 5 5、事故間接原因、事故間接原因 八點(diǎn)班打鉆人員未嚴(yán)格執(zhí)行八點(diǎn)班打鉆人員未嚴(yán)格執(zhí)行張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施和操作規(guī)程和操作規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)卡盤損壞后，未進(jìn)行的有關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)卡盤損壞后，未進(jìn)行維修，仍繼續(xù)鉆進(jìn)，

21、導(dǎo)致退鉆時(shí)鉆桿不能正常退出。停鉆維修，仍繼續(xù)鉆進(jìn)，導(dǎo)致退鉆時(shí)鉆桿不能正常退出。停鉆后未停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)。后未停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)。 八點(diǎn)班打鉆人員違反八點(diǎn)班打鉆人員違反張溝煤礦通風(fēng)隊(duì)安全生產(chǎn)管理制張溝煤礦通風(fēng)隊(duì)安全生產(chǎn)管理制度度, ,未與四點(diǎn)班打鉆人員交接班；且離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，將便未與四點(diǎn)班打鉆人員交接班；且離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，將便攜式攜式COCO檢測(cè)報(bào)警儀帶走，導(dǎo)致檢測(cè)報(bào)警儀帶走，導(dǎo)致COCO超限的異常情況未被及時(shí)超限的異常情況未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。發(fā)現(xiàn)和處理。 鉆工張新正未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)異常情況下鉆工張新正未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)異常情況下撤離時(shí)未使用自救器。撤離時(shí)未使用自救器。 160

22、9116091底抽巷是獨(dú)頭巷道，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)量小、底抽巷是獨(dú)頭巷道，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)量小、風(fēng)速慢，導(dǎo)致打鉆著火產(chǎn)生的風(fēng)速慢，導(dǎo)致打鉆著火產(chǎn)生的COCO氣體不能被及時(shí)帶走和稀氣體不能被及時(shí)帶走和稀釋。釋。 礦井安全管理人員應(yīng)急處置不當(dāng)?，F(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)鉆孔冒煙，礦井安全管理人員應(yīng)急處置不當(dāng)。現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)鉆孔冒煙，沒有采取措施處理就撤離現(xiàn)場(chǎng)；地面值班人員發(fā)現(xiàn)監(jiān)控系沒有采取措施處理就撤離現(xiàn)場(chǎng)；地面值班人員發(fā)現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)統(tǒng)COCO傳感器報(bào)警后，不是先通知井下人員撤離，再排查險(xiǎn)傳感器報(bào)警后，不是先通知井下人員撤離，再排查險(xiǎn)情；而是錯(cuò)誤判斷情；而是錯(cuò)誤判斷COCO傳感器出現(xiàn)故障、誤報(bào)警，延誤了搶

23、傳感器出現(xiàn)故障、誤報(bào)警，延誤了搶救時(shí)機(jī)。從救時(shí)機(jī)。從1414時(shí)時(shí)3232分通風(fēng)調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)地面監(jiān)控系統(tǒng)分通風(fēng)調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)地面監(jiān)控系統(tǒng)顯示總回風(fēng)巷顯示總回風(fēng)巷COCO傳感器預(yù)警、且傳感器預(yù)警、且COCO濃度迅速上升，到濃度迅速上升，到1515時(shí)時(shí)2626分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤了了5454分鐘。分鐘。 礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善，礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)不完善，COCO傳感器設(shè)置數(shù)量不足，僅在傳感器設(shè)置數(shù)量不足，僅在總回風(fēng)巷（風(fēng)井底附近）設(shè)置總回風(fēng)巷（風(fēng)井底附近）設(shè)置1 1臺(tái)臺(tái)COCO傳感器，距離打鉆作傳感器，距離打鉆作業(yè)地點(diǎn)太

24、遠(yuǎn)，業(yè)地點(diǎn)太遠(yuǎn)，COCO傳感器超限報(bào)警時(shí)間嚴(yán)重滯后。根據(jù)下傳感器超限報(bào)警時(shí)間嚴(yán)重滯后。根據(jù)下2626號(hào)鉆孔與總回風(fēng)巷號(hào)鉆孔與總回風(fēng)巷COCO傳感器之間的距離和風(fēng)速，經(jīng)計(jì)算傳感器之間的距離和風(fēng)速，經(jīng)計(jì)算COCO由下由下2626號(hào)鉆孔到達(dá)總回風(fēng)巷號(hào)鉆孔到達(dá)總回風(fēng)巷COCO傳感器位置需要傳感器位置需要11.8211.82分鐘。分鐘。 1609116091底抽巷打鉆作業(yè)的同時(shí)，在其回風(fēng)側(cè)的底抽巷打鉆作業(yè)的同時(shí)，在其回風(fēng)側(cè)的1616采區(qū)專用采區(qū)專用回風(fēng)下山內(nèi)安排人員擴(kuò)修作業(yè)，造成事故擴(kuò)大?；仫L(fēng)下山內(nèi)安排人員擴(kuò)修作業(yè)，造成事故擴(kuò)大。 維修隊(duì)在維修隊(duì)在1616采區(qū)專用回風(fēng)巷擴(kuò)修作業(yè)時(shí)，違反采區(qū)專用回風(fēng)巷擴(kuò)修

25、作業(yè)時(shí)，違反1616專用回專用回風(fēng)巷擴(kuò)修安全技術(shù)措施風(fēng)巷擴(kuò)修安全技術(shù)措施規(guī)定，未設(shè)置規(guī)定，未設(shè)置COCO傳感器，不能及傳感器，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)COCO超限情況。超限情況。 該礦使用的該礦使用的ZY15YZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器（額定防護(hù)時(shí)間型隔絕式壓縮氧自救器（額定防護(hù)時(shí)間1515分鐘），不符合分鐘），不符合煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定規(guī)定“所有井工煤礦應(yīng)為入井人員配備額定防護(hù)時(shí)間不所有井工煤礦應(yīng)為入井人員配備額定防護(hù)時(shí)間不低于低于3030分鐘的自救器，入井人員應(yīng)隨身攜帶分鐘的自救器，入井人員應(yīng)隨身攜帶”的規(guī)定。的規(guī)定。 違反違反16091160

26、91下付巷底抽巷穿層鉆孔設(shè)計(jì)及施工方案下付巷底抽巷穿層鉆孔設(shè)計(jì)及施工方案“16091“16091底抽巷采用底抽巷采用2 2部鉆機(jī)施工部鉆機(jī)施工”的規(guī)定，的規(guī)定，1609116091底抽巷底抽巷實(shí)際采用實(shí)際采用3 3部鉆機(jī)同時(shí)作業(yè)。部鉆機(jī)同時(shí)作業(yè)。6 6、防范措施和建議：、防范措施和建議： 煤礦企業(yè)要提高事故應(yīng)急處置能力，發(fā)現(xiàn)煤礦企業(yè)要提高事故應(yīng)急處置能力，發(fā)現(xiàn)COCO傳感器報(bào)警后傳感器報(bào)警后應(yīng)先撤人、后分析報(bào)警原因，及時(shí)消除安全隱患。應(yīng)先撤人、后分析報(bào)警原因，及時(shí)消除安全隱患。 鉆機(jī)要定期檢查維修，不能帶病作業(yè)，特別是卡盤和夾持鉆機(jī)要定期檢查維修，不能帶病作業(yè)，特別是卡盤和夾持器的卡瓦、彈簧屬

27、于易損部件，應(yīng)及時(shí)更換。器的卡瓦、彈簧屬于易損部件，應(yīng)及時(shí)更換。 進(jìn)一步完善打鉆作業(yè)安全技術(shù)措施，改進(jìn)打鉆工藝，凡利進(jìn)一步完善打鉆作業(yè)安全技術(shù)措施，改進(jìn)打鉆工藝，凡利用風(fēng)力排粉或干式打眼必須采用供水降溫措施。用風(fēng)力排粉或干式打眼必須采用供水降溫措施。 煤礦井下打鉆施工地點(diǎn)要加強(qiáng)對(duì)瓦斯、一氧化碳等有毒有煤礦井下打鉆施工地點(diǎn)要加強(qiáng)對(duì)瓦斯、一氧化碳等有毒有害氣體的檢測(cè)監(jiān)控，施工瓦斯抽放鉆孔回風(fēng)側(cè)害氣體的檢測(cè)監(jiān)控，施工瓦斯抽放鉆孔回風(fēng)側(cè)2 2米范圍內(nèi)米范圍內(nèi)必須設(shè)置必須設(shè)置COCO傳感器，并懸掛傳感器，并懸掛COCO便攜儀。便攜儀。 煤礦企業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，提高其鉆孔施工安全煤礦企業(yè)要加強(qiáng)職工

28、安全教育培訓(xùn)，提高其鉆孔施工安全操作技能，掌握正確佩戴和使用自救器的知識(shí)，提升自主操作技能，掌握正確佩戴和使用自救器的知識(shí)，提升自主保安和互保聯(lián)保能力。保安和互保聯(lián)保能力。 在施工鉆孔過程中，應(yīng)優(yōu)先采用水力排粉工藝。采用風(fēng)力在施工鉆孔過程中，應(yīng)優(yōu)先采用水力排粉工藝。采用風(fēng)力排粉時(shí)，凡是出現(xiàn)鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立排粉時(shí)，凡是出現(xiàn)鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止打鉆。即停止打鉆。 嚴(yán)禁鉆機(jī)帶鉆桿、鉆頭原地旋轉(zhuǎn)與煤（巖）體硬磨，出現(xiàn)嚴(yán)禁鉆機(jī)帶鉆桿、鉆頭原地旋轉(zhuǎn)與煤（巖）體硬磨，出現(xiàn)高溫發(fā)熱現(xiàn)象。凡出現(xiàn)鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現(xiàn)象，高溫發(fā)熱現(xiàn)象。凡出現(xiàn)鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現(xiàn)

29、象，應(yīng)立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。應(yīng)立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。 任何情況下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門，停止向鉆孔內(nèi)任何情況下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門，停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，防止出現(xiàn)高溫和煤粉燃燒。供風(fēng)，防止出現(xiàn)高溫和煤粉燃燒。 煤礦企業(yè)必須配備足夠數(shù)量、符合規(guī)定的自救器。煤礦企業(yè)必須配備足夠數(shù)量、符合規(guī)定的自救器。 頂（底）板瓦斯抽放巷應(yīng)形成全風(fēng)壓通風(fēng)。不能形成全頂（底）板瓦斯抽放巷應(yīng)形成全風(fēng)壓通風(fēng)。不能形成全風(fēng)壓通風(fēng)的，要采取必要的安全措施，保證風(fēng)量充足、風(fēng)壓通風(fēng)的，要采取必要的安全措施，保證風(fēng)量充足、風(fēng)速符合規(guī)定要求。風(fēng)速符合規(guī)定要求。 煤礦企業(yè)要推廣井下掘進(jìn)工作面和打鉆施煤礦企業(yè)要推廣井下掘進(jìn)工

30、作面和打鉆施工現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)及井下語音廣播系統(tǒng)。工現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)及井下語音廣播系統(tǒng)。（二）事故點(diǎn)評(píng)u這起事故雖然很僥幸沒有造成人員死亡，但是這起事故雖然很僥幸沒有造成人員死亡，但是暴露出該礦管理人員暴露出該礦管理人員“安全第一安全第一”的意識(shí)不強(qiáng)、的意識(shí)不強(qiáng)、礦井安全制度措施落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)礦井安全制度措施落實(shí)不到位、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格、職工安全素質(zhì)低、工人違章作業(yè)和礦井安格、職工安全素質(zhì)低、工人違章作業(yè)和礦井安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善、應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)韧怀鋈珯z測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善、應(yīng)急處置不當(dāng)?shù)韧怀鰡栴}問題。事故原因是多方面的，教訓(xùn)很多、也很。事故原因是多方面的，教訓(xùn)很多、也很深刻。深刻。1、

31、不執(zhí)行鄭煤集團(tuán)相關(guān)規(guī)定p 鄭煤集團(tuán)公司煤層中機(jī)械打鉆防止引發(fā)火災(zāi)的若干規(guī)鄭煤集團(tuán)公司煤層中機(jī)械打鉆防止引發(fā)火災(zāi)的若干規(guī)定（修訂）定（修訂）（鄭煤集團(tuán)通【（鄭煤集團(tuán)通【20102010】4343號(hào)）、號(hào)）、鄭煤集鄭煤集團(tuán)張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施和打鉆工操作規(guī)程團(tuán)張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施和打鉆工操作規(guī)程和和張溝煤礦通風(fēng)隊(duì)安全生產(chǎn)管理制度張溝煤礦通風(fēng)隊(duì)安全生產(chǎn)管理制度中規(guī)定：中規(guī)定： 每班打鉆前，檢修鉆機(jī)，保證鉆機(jī)的完好可靠。每班打鉆前，檢修鉆機(jī)，保證鉆機(jī)的完好可靠。 在卡盤和夾持器損壞或鉆桿夾持不緊的情況下，嚴(yán)禁打在卡盤和夾持器損壞或鉆桿夾持不緊的情況下，嚴(yán)禁打鉆作業(yè)。鉆作業(yè)。 在施工瓦斯抽采鉆孔

32、過程中，應(yīng)優(yōu)先采用水力排粉工藝；在施工瓦斯抽采鉆孔過程中，應(yīng)優(yōu)先采用水力排粉工藝；必須采用風(fēng)力排粉時(shí)，凡是出現(xiàn)鉆孔排粉不暢、鉆孔堵必須采用風(fēng)力排粉時(shí)，凡是出現(xiàn)鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現(xiàn)象，應(yīng)立即停止打鉆。塞現(xiàn)象，應(yīng)立即停止打鉆。嚴(yán)禁鉆機(jī)帶鉆桿、鉆頭原地旋轉(zhuǎn)與煤（巖）嚴(yán)禁鉆機(jī)帶鉆桿、鉆頭原地旋轉(zhuǎn)與煤（巖）體硬磨，出現(xiàn)高溫發(fā)熱現(xiàn)象。體硬磨，出現(xiàn)高溫發(fā)熱現(xiàn)象。凡出現(xiàn)鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現(xiàn)象，凡出現(xiàn)鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。任何情況應(yīng)立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。任何情況下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門，停止向鉆下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門，停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，防止出現(xiàn)高溫煤粉

33、燃燒?？變?nèi)供風(fēng)，防止出現(xiàn)高溫煤粉燃燒。打鉆工必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班。打鉆工必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班。點(diǎn) 評(píng) 11.1. 八點(diǎn)班打鉆工在施工八點(diǎn)班打鉆工在施工1609116091底板瓦斯抽放巷下底板瓦斯抽放巷下2626號(hào)鉆孔過號(hào)鉆孔過程中，發(fā)現(xiàn)卡盤損壞后，未進(jìn)行維修，仍繼續(xù)鉆進(jìn)；終程中，發(fā)現(xiàn)卡盤損壞后，未進(jìn)行維修，仍繼續(xù)鉆進(jìn)；終孔后退鉆過程中未供風(fēng)，煤粉排出不暢，導(dǎo)致卡鉆；在孔后退鉆過程中未供風(fēng)，煤粉排出不暢，導(dǎo)致卡鉆；在鉆桿不能正常退出的情況下強(qiáng)行退鉆，鉆頭、鉆桿長時(shí)鉆桿不能正常退出的情況下強(qiáng)行退鉆，鉆頭、鉆桿長時(shí)間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內(nèi)高溫；停鉆后又恢復(fù)間與煤（巖）體摩擦，造成鉆孔內(nèi)高溫；停鉆后

34、又恢復(fù)向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，造成鉆孔內(nèi)高溫煤粉遇氧氣燃燒，產(chǎn)生向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，造成鉆孔內(nèi)高溫煤粉遇氧氣燃燒，產(chǎn)生大量大量COCO氣體，造成人員中毒。氣體，造成人員中毒。 工人這么嚴(yán)重違規(guī)違章作業(yè)，造成事故是必然的。工人這么嚴(yán)重違規(guī)違章作業(yè)，造成事故是必然的。2.2. 八點(diǎn)班打鉆工未與四點(diǎn)班打鉆工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班，提前升八點(diǎn)班打鉆工未與四點(diǎn)班打鉆工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班，提前升井（八點(diǎn)班打鉆工井（八點(diǎn)班打鉆工1414時(shí)時(shí)1010分左右離開現(xiàn)場(chǎng)，這時(shí)四點(diǎn)班打分左右離開現(xiàn)場(chǎng)，這時(shí)四點(diǎn)班打鉆工還未入井）。鉆工還未入井）。 有現(xiàn)場(chǎng)交接班制度，為啥不執(zhí)行？一是工人自身素質(zhì)低，有現(xiàn)場(chǎng)交接班制度，為啥不執(zhí)行？一是工人自身素質(zhì)低，

35、有章不循。二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員不負(fù)責(zé)任，監(jiān)管不到位。有章不循。二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員不負(fù)責(zé)任，監(jiān)管不到位。3.3. 打鉆工歸通風(fēng)隊(duì)管理，事故當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)技術(shù)員就在現(xiàn)場(chǎng)跟打鉆工歸通風(fēng)隊(duì)管理，事故當(dāng)班通風(fēng)隊(duì)技術(shù)員就在現(xiàn)場(chǎng)跟班，發(fā)現(xiàn)打鉆人員違規(guī)違章作業(yè)和未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班就離班，發(fā)現(xiàn)打鉆人員違規(guī)違章作業(yè)和未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接班就離開現(xiàn)場(chǎng)未制止。開現(xiàn)場(chǎng)未制止。 作為監(jiān)管人員的技術(shù)員，責(zé)任心哪里去了？安全意識(shí)還有作為監(jiān)管人員的技術(shù)員，責(zé)任心哪里去了？安全意識(shí)還有沒有？沒有？4.4.煤礦企業(yè)對(duì)于違規(guī)違章作業(yè)的工人和責(zé)任煤礦企業(yè)對(duì)于違規(guī)違章作業(yè)的工人和責(zé)任心不強(qiáng)的安全監(jiān)管人員必須嚴(yán)肅處理，否心不強(qiáng)的安全監(jiān)管人員必須嚴(yán)肅處理，否

36、則礦井安全管理水平難以提升，安全生產(chǎn)則礦井安全管理水平難以提升，安全生產(chǎn)也沒有保證。也沒有保證。 通風(fēng)隊(duì)跟班技術(shù)員向調(diào)度通風(fēng)隊(duì)跟班技術(shù)員向調(diào)度室匯報(bào)打鉆情況電話錄音室匯報(bào)打鉆情況電話錄音2、安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善 p張溝礦安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善，僅張溝礦安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善，僅在礦井總回風(fēng)巷（風(fēng)井底附近）設(shè)置在礦井總回風(fēng)巷（風(fēng)井底附近）設(shè)置1 1臺(tái)臺(tái)COCO傳感器，傳感器，COCO傳感器設(shè)置數(shù)量嚴(yán)重傳感器設(shè)置數(shù)量嚴(yán)重不足。不足。 點(diǎn) 評(píng) 2p 全礦井僅有的全礦井僅有的1 1臺(tái)臺(tái)COCO傳感器距離打鉆作業(yè)地點(diǎn)太遠(yuǎn)，傳感器距離打鉆作業(yè)地點(diǎn)太遠(yuǎn)，COCO傳傳感器超限報(bào)警時(shí)間嚴(yán)重滯后（根據(jù)感器超限報(bào)

37、警時(shí)間嚴(yán)重滯后（根據(jù)1609116091底板瓦斯抽放巷底板瓦斯抽放巷下下2626號(hào)鉆孔與總回風(fēng)巷號(hào)鉆孔與總回風(fēng)巷COCO傳感器之間的距離和風(fēng)速，經(jīng)計(jì)傳感器之間的距離和風(fēng)速，經(jīng)計(jì)算算COCO由下由下2626號(hào)鉆孔到達(dá)總回風(fēng)巷號(hào)鉆孔到達(dá)總回風(fēng)巷COCO傳感器位置需要傳感器位置需要11.8211.82分鐘）。而現(xiàn)場(chǎng)打鉆人員雖然帶著便攜式分鐘）。而現(xiàn)場(chǎng)打鉆人員雖然帶著便攜式COCO檢測(cè)報(bào)警儀，檢測(cè)報(bào)警儀，但是離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)隨身將便攜式但是離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)隨身將便攜式COCO檢測(cè)報(bào)警儀帶走升井。導(dǎo)檢測(cè)報(bào)警儀帶走升井。導(dǎo)致致COCO超限的異常情況不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。超限的異常情況不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 礦井安全監(jiān)

38、測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善這么重大的事故隱患礦領(lǐng)導(dǎo)礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善這么重大的事故隱患礦領(lǐng)導(dǎo)不知道嗎？為什么沒有引起重視呢？如果在不知道嗎？為什么沒有引起重視呢？如果在1609116091底板瓦底板瓦斯抽放巷打鉆施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置斯抽放巷打鉆施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置COCO傳感器，即使鉆孔著火，也傳感器，即使鉆孔著火，也會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3、礦井安全管理人員應(yīng)急處置不當(dāng) p 八點(diǎn)班跟班的通風(fēng)隊(duì)技術(shù)員和安全員在八點(diǎn)班跟班的通風(fēng)隊(duì)技術(shù)員和安全員在1609116091底板瓦斯抽底板瓦斯抽放巷等待現(xiàn)場(chǎng)交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)下放巷等待現(xiàn)場(chǎng)交班時(shí)，發(fā)現(xiàn)下2626號(hào)鉆孔向外冒煙，沒有采號(hào)鉆孔向外冒煙，沒有采取措施處

39、理就撤離現(xiàn)場(chǎng)。取措施處理就撤離現(xiàn)場(chǎng)。p 地面調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)地面調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)COCO傳感器報(bào)警后，傳感器報(bào)警后，錯(cuò)誤的判斷錯(cuò)誤的判斷COCO傳感器出現(xiàn)故障、誤報(bào)警，沒有在第一時(shí)間傳感器出現(xiàn)故障、誤報(bào)警，沒有在第一時(shí)間通知井下人員撤離。通知井下人員撤離。p 當(dāng)調(diào)度值班人員向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)當(dāng)調(diào)度值班人員向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)COCO傳感器傳感器報(bào)警后，礦領(lǐng)導(dǎo)也未指示立即通知井下人員撤離，而是讓報(bào)警后，礦領(lǐng)導(dǎo)也未指示立即通知井下人員撤離，而是讓排查排查COCO傳感器故障。傳感器故障。 點(diǎn) 評(píng) 3p 礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)顯示：礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)顯

40、示：1414點(diǎn)點(diǎn)3232分礦井總回風(fēng)巷分礦井總回風(fēng)巷COCO傳傳感器預(yù)警（預(yù)警濃度感器預(yù)警（預(yù)警濃度20ppm20ppm），并且），并且COCO濃度快速上升，濃度快速上升，1414時(shí)時(shí)3636分分COCO濃度達(dá)到濃度達(dá)到242ppm242ppm，超過安全值，超過安全值24ppm24ppm的的1010倍多。倍多。p 從從1414時(shí)時(shí)3232分礦井調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)地面安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)分礦井調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)地面安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)顯示礦井總回風(fēng)巷顯示礦井總回風(fēng)巷COCO傳感器預(yù)警、且傳感器預(yù)警、且COCO濃度快速上升，到濃度快速上升，到1515時(shí)時(shí)2626分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間分調(diào)

41、度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤了耽誤了5454分鐘。分鐘。 時(shí)間就是生命！多么寶貴的時(shí)間就是生命！多么寶貴的5454分鐘！分鐘！ 這起事故中，如果一氧化碳濃度足夠高，還不知道會(huì)造成這起事故中，如果一氧化碳濃度足夠高，還不知道會(huì)造成多么嚴(yán)重的后果呢！多么嚴(yán)重的后果呢！ 如果礦井管理人員發(fā)現(xiàn)安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)如果礦井管理人員發(fā)現(xiàn)安全檢測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)COCO傳感器報(bào)警后，傳感器報(bào)警后，立即通知井下人員撤離，并積極開展搶救工作，也不會(huì)造立即通知井下人員撤離，并積極開展搶救工作，也不會(huì)造成這么嚴(yán)重的后果。成這么嚴(yán)重的后果。 這也充分反映出礦井管理人員沒有真正把安全放在第一位，這也充分反映出礦井管

42、理人員沒有真正把安全放在第一位，安全素質(zhì)低，應(yīng)急處置能力差。安全素質(zhì)低，應(yīng)急處置能力差。誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音1誤判誤判CO超限電話錄音超限電話錄音2向礦長匯報(bào)向礦長匯報(bào)CO超限，礦超限，礦長未指示撤人電話錄音長未指示撤人電話錄音4、違反煤礦瓦斯抽采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定 p 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、國國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國家發(fā)展和改革委員會(huì)、國家能源局、國家煤礦安全監(jiān)察局聯(lián)合下發(fā)的家能源局、國家煤礦安全監(jiān)察局聯(lián)合下發(fā)的煤礦瓦斯抽煤礦瓦斯抽采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定采達(dá)標(biāo)暫行規(guī)定（安監(jiān)總煤裝（安監(jiān)總煤裝20112011163163號(hào)）第十三號(hào)）第十三條第四款規(guī)定：條第四款

43、規(guī)定：“在煤層底（頂）板布置專用抽采瓦斯巷道，采用穿層鉆孔在煤層底（頂）板布置專用抽采瓦斯巷道，采用穿層鉆孔抽采瓦斯時(shí)抽采瓦斯時(shí), ,其專用抽采瓦斯巷道應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：敷其專用抽采瓦斯巷道應(yīng)當(dāng)滿足下列要求：敷設(shè)抽采管路、布置鉆場(chǎng)及鉆孔的抽采巷道采用礦井全風(fēng)壓設(shè)抽采管路、布置鉆場(chǎng)及鉆孔的抽采巷道采用礦井全風(fēng)壓通風(fēng)時(shí)，巷道風(fēng)速不得低于通風(fēng)時(shí)，巷道風(fēng)速不得低于“0.5m/s”0.5m/s”。點(diǎn) 評(píng) 4p 張溝煤礦張溝煤礦1609116091底板瓦斯抽放巷是獨(dú)頭巷道，采用局部通底板瓦斯抽放巷是獨(dú)頭巷道，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)量小、風(fēng)速慢，導(dǎo)致打鉆著火產(chǎn)生的風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)量小、風(fēng)速慢，導(dǎo)致打鉆著火產(chǎn)生的

44、COCO氣體氣體不能被及時(shí)稀釋和帶走。不能被及時(shí)稀釋和帶走。1609116091底板瓦斯抽放巷為錨網(wǎng)噴底板瓦斯抽放巷為錨網(wǎng)噴漿半圓拱形巷道，凈斷面漿半圓拱形巷道，凈斷面10.6710.67，采用，采用2 230KW30KW局部通風(fēng)局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)筒直徑機(jī)供風(fēng)，風(fēng)筒直徑800mm800mm，供風(fēng)距離，供風(fēng)距離405m405m，出風(fēng)口風(fēng)量，出風(fēng)口風(fēng)量281m281m3 3/min/min，巷道回風(fēng)流風(fēng)速只有，巷道回風(fēng)流風(fēng)速只有0.44m/s0.44m/s。 風(fēng)速不符合規(guī)定，沒有人發(fā)現(xiàn)嗎？還是根本就不當(dāng)回事？風(fēng)速不符合規(guī)定，沒有人發(fā)現(xiàn)嗎？還是根本就不當(dāng)回事？5、對(duì)施工瓦斯抽采鉆孔時(shí)安全隱患未采取措

45、施p 該礦在該礦在1609116091底板瓦斯抽放巷安排施工瓦斯抽采鉆孔的同底板瓦斯抽放巷安排施工瓦斯抽采鉆孔的同時(shí)，在其回風(fēng)側(cè)的時(shí)，在其回風(fēng)側(cè)的1616采區(qū)專用回風(fēng)下山內(nèi)安排維修隊(duì)人員采區(qū)專用回風(fēng)下山內(nèi)安排維修隊(duì)人員進(jìn)行巷道擴(kuò)修作業(yè)。維修隊(duì)在進(jìn)行巷道擴(kuò)修作業(yè)。維修隊(duì)在1616采區(qū)專用回風(fēng)巷進(jìn)行巷道采區(qū)專用回風(fēng)巷進(jìn)行巷道擴(kuò)修作業(yè)時(shí)，擴(kuò)修作業(yè)時(shí)，進(jìn)風(fēng)側(cè)未設(shè)置進(jìn)風(fēng)側(cè)未設(shè)置COCO傳感器或懸掛傳感器或懸掛COCO便攜便攜檢測(cè)報(bào)檢測(cè)報(bào)警儀，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)警儀，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)COCO超限情況；八點(diǎn)班跟班副隊(duì)長在現(xiàn)超限情況；八點(diǎn)班跟班副隊(duì)長在現(xiàn)場(chǎng)等待交班時(shí)，場(chǎng)等待交班時(shí)，COCO中毒昏迷在現(xiàn)場(chǎng)，造成事故擴(kuò)大；

46、八點(diǎn)中毒昏迷在現(xiàn)場(chǎng)，造成事故擴(kuò)大；八點(diǎn)班的其他工人，由于完成當(dāng)班擴(kuò)修班的其他工人，由于完成當(dāng)班擴(kuò)修2 2棚的任務(wù)后提前離開棚的任務(wù)后提前離開現(xiàn)場(chǎng)升井而幸免?，F(xiàn)場(chǎng)升井而幸免。張溝礦16采區(qū)專用回風(fēng)巷點(diǎn) 評(píng) 5p 1609116091底板瓦斯抽放巷施工瓦斯抽采鉆孔可能會(huì)對(duì)其回風(fēng)底板瓦斯抽放巷施工瓦斯抽采鉆孔可能會(huì)對(duì)其回風(fēng)側(cè)的側(cè)的1616采區(qū)專用回風(fēng)下山內(nèi)巷道擴(kuò)修人員形成威脅這一安采區(qū)專用回風(fēng)下山內(nèi)巷道擴(kuò)修人員形成威脅這一安全隱患，沒有引起礦井管理人員的重視，張溝礦編制的全隱患，沒有引起礦井管理人員的重視，張溝礦編制的1616專用回風(fēng)巷擴(kuò)修安全技術(shù)措施專用回風(fēng)巷擴(kuò)修安全技術(shù)措施中根本就沒有防范這中根

47、本就沒有防范這一隱患的措施。一隱患的措施。 這也反映出措施的編審人員素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)。這也反映出措施的編審人員素質(zhì)不高、責(zé)任心不強(qiáng)。6、鉆機(jī)操作工無證上崗p 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第三十號(hào)令國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第三十號(hào)令特種作業(yè)人員安特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定規(guī)定：特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受規(guī)定：特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)接受與其所從事的特種作業(yè)相應(yīng)的安全技術(shù)理論培訓(xùn)和實(shí)際操與其所從事的特種作業(yè)相應(yīng)的安全技術(shù)理論培訓(xùn)和實(shí)際操作培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，取得特種作業(yè)人員操作資格證書后，作培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，取得特種作業(yè)人員操作資格證書后，持證上崗；煤礦井下瓦斯抽采鉆孔施工作業(yè)人員

48、屬于特種持證上崗；煤礦井下瓦斯抽采鉆孔施工作業(yè)人員屬于特種作業(yè)人員。作業(yè)人員。p 鄭煤集團(tuán)打鉆安全技術(shù)措施和打鉆工操作規(guī)程鄭煤集團(tuán)打鉆安全技術(shù)措施和打鉆工操作規(guī)程規(guī)定規(guī)定“鉆機(jī)操作工必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，了解鉆機(jī)工作原理，熟鉆機(jī)操作工必須經(jīng)過專門培訓(xùn)，了解鉆機(jī)工作原理，熟悉操作程序悉操作程序”。點(diǎn) 評(píng) 6p 張溝煤礦施工張溝煤礦施工1609116091底板瓦斯抽放巷底板瓦斯抽放巷下下2626號(hào)鉆孔的鉆機(jī)操作工未經(jīng)專門培號(hào)鉆孔的鉆機(jī)操作工未經(jīng)專門培訓(xùn)，無證上崗。訓(xùn)，無證上崗。 國家有規(guī)定為什么不執(zhí)行？煤礦自己國家有規(guī)定為什么不執(zhí)行？煤礦自己也有規(guī)定為什么還不執(zhí)行？問題很嚴(yán)也有規(guī)定為什么還不執(zhí)行？問題

49、很嚴(yán)重！重！ 7、不執(zhí)行煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定 p 煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定暫行規(guī)定（安監(jiān)總煤裝（安監(jiān)總煤裝201120111515號(hào)）規(guī)定號(hào)）規(guī)定“所有井工煤礦應(yīng)為入所有井工煤礦應(yīng)為入井人員配備額定防護(hù)時(shí)間不低于井人員配備額定防護(hù)時(shí)間不低于3030分鐘的自救器，入井人員應(yīng)隨身攜分鐘的自救器，入井人員應(yīng)隨身攜帶帶”。 點(diǎn) 評(píng) 7p 張溝礦使用的張溝礦使用的ZY15YZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器，額定防護(hù)時(shí)型隔絕式壓縮氧自救器，額定防護(hù)時(shí)間間1515分鐘，不符合規(guī)定。分鐘，不符合規(guī)定。p 現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)異常情況后撤離過程中未使用自救器?，F(xiàn)場(chǎng)人

50、員發(fā)現(xiàn)異常情況后撤離過程中未使用自救器。p 事故發(fā)生后，四點(diǎn)班安全員入井走到事故發(fā)生后，四點(diǎn)班安全員入井走到1609116091底板瓦斯抽放底板瓦斯抽放巷風(fēng)門外，得知巷風(fēng)門外，得知1609116091底板瓦斯抽放巷內(nèi)還有遇險(xiǎn)人員沒底板瓦斯抽放巷內(nèi)還有遇險(xiǎn)人員沒有出來，佩戴好自救器進(jìn)入有出來，佩戴好自救器進(jìn)入1609116091底板瓦斯抽放巷內(nèi)救人，底板瓦斯抽放巷內(nèi)救人，因自救器防護(hù)時(shí)間短，不但沒有搶救出遇險(xiǎn)人員，自己也因自救器防護(hù)時(shí)間短，不但沒有搶救出遇險(xiǎn)人員，自己也因自救器內(nèi)的氧氣用盡而因自救器內(nèi)的氧氣用盡而COCO中毒。中毒。 有令不行，有禁不止，是很要命的！有令不行，有禁不止，是很要命的！ 安全員司松智進(jìn)入底抽巷救人安全員司松智進(jìn)入底抽巷救人錄音錄音安全員司松智救人不成撤出安全員司松智救人不成撤出電話錄音電話錄音8、不執(zhí)行設(shè)計(jì)及施工方案p 張溝礦張溝礦1609116091下付巷底抽巷穿層鉆孔設(shè)計(jì)及施工方案下付巷底抽巷穿層鉆孔設(shè)計(jì)及施工方案規(guī)定規(guī)定“1609116091底抽巷采用底抽巷采用2 2部鉆機(jī)施工部鉆機(jī)施工”，實(shí)際采用，實(shí)際采用3 3部鉆部鉆機(jī)同時(shí)施工。機(jī)同時(shí)施工。點(diǎn)點(diǎn) 評(píng)評(píng) 8 8p 有設(shè)計(jì)、有方案不執(zhí)行，反映出礦井領(lǐng)導(dǎo)重生產(chǎn)、輕安全，有設(shè)計(jì)、有方案不