溫病學——中醫(yī)主治考試

1、溫病學第一單元 前言中醫(yī)歷史：戰(zhàn)國時期出現(xiàn)的中醫(yī)學第一部著作黃帝內(nèi)經(jīng)奠定了中醫(yī)學的理論基礎(chǔ)，從這個時期以后，中醫(yī)學有幾次重大的突破，第一次是張仲景的傷寒雜病論的問世，它大概成書于公元150-219年間，這個過程距離黃帝內(nèi)經(jīng)已經(jīng)有幾百年的歷史了。傷寒雜病論是中醫(yī)學第一部臨床著作，它確立了中醫(yī)學的辯證診治體系，對中醫(yī)學的發(fā)展做出了重大貢獻，所以它是黃帝內(nèi)經(jīng)之后的又一部經(jīng)典著作。在傷寒雜病論之后，再一次重大的突破，就是金、元時期的“金元四大家”-劉完素是寒涼派代表，李東垣是補土派的代表，張子和是攻邪派的代表，朱丹溪是養(yǎng)陰派的代表，從傷寒雜病論的問世到金元四大家的出現(xiàn)經(jīng)歷了將近一千年的時間。之后就是溫

2、病學說的形成，這是又一次重大的突破，這個突破是明清時代完成的，與金元四大家又相隔了幾百年的時間。溫病學形成的時期是清代中期，距今約260年時間。溫病與傷寒都是急性外感熱病，但傷寒是外感寒邪所導(dǎo)致的外感熱病，它的病因是寒邪，而溫病是外感熱邪所導(dǎo)致的外感熱病，它的病因是熱邪。中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。暑病者，熱極重于溫也。太陽中風是表虛證，太陽傷寒是表實證，而太陽溫病則屬于表熱證。太陽溫病為什么不惡寒呢？它是伏氣發(fā)病，是冬天感寒，邪氣伏在體內(nèi)，郁而化熱，到春天腠理開泄時，從里向外發(fā)，它不是新感受的邪氣，它是郁熱從里向外發(fā)，所以表現(xiàn)出來就是“發(fā)熱而渴不

3、惡寒?！倍瑐诤?，至春發(fā)者，謂之溫病。冬不傷寒，而春自感風寒溫氣而病者，亦謂之溫。伏氣溫病以里熱為主，它可以沒有表證，一發(fā)病就見高熱，稱為伏邪自發(fā)；有的伏氣溫病初起也可以有表證，但不是單純的表證，而是表現(xiàn)為表里同病，而且以里熱為主，稱為新感引動伏邪。而新感溫病與伏氣溫病不同，它初起必然有一個明顯的表證過程，然后再由表入里。葉天士：溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)；心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。傷寒是外感寒邪，溫病是外感溫邪，邪氣的性質(zhì)不同，其侵入人體的途徑，寒邪是下受，溫邪是上受。其侵犯的部位，傷寒是先侵犯足太陽膀胱經(jīng)，溫病是先侵犯手太陰肺系。其傳變的途徑

4、，向里傳變的過程，傷寒是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，溫病是順傳于胃，或逆?zhèn)餍陌?。第二單?溫病的概念一、溫病是由感受溫熱邪氣引起的以發(fā)熱為主癥，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。二、范圍：風溫，溫熱，溫疫，溫毒，暑溫，濕溫，秋燥，冬溫，溫瘧溫病條辨三、分類：1、溫熱類溫?。猴L溫、春溫、暑溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧、暑燥疫。治療應(yīng)以清熱保津為原則 濕熱類溫?。簼駵?、伏暑、濕熱疫、霍亂。治療重在化濕透熱。2、根據(jù)發(fā)病特點分：新感溫病和伏邪溫病四、溫病特點：1、有特異的致病因素溫邪2、多具傳染性、滸性、季節(jié)性、地域性3、病程發(fā)展具有一定的規(guī)律性4、臨床表現(xiàn)具有特殊性第三單元溫

5、病的辨證一、辨證內(nèi)容：以衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證為理論核心二、衛(wèi)氣營血辨證1、衛(wèi)分證：溫邪襲表，肺衛(wèi)失宣，以發(fā)熱惡寒，口微渴為要點。2、氣分證：邪入氣分，熱熾津傷，以壯熱不惡寒，口渴，苔黃為要點。3、營分證：熱灼營陰，心神被擾，以身熱夜甚，心煩譫語，舌紅絳為要點。4、血分證：熱盛迫血，熱瘀交結(jié)，以斑疹，出血見癥和舌質(zhì)深絳為要點。衛(wèi)分證侯：溫熱邪氣侵襲體表，導(dǎo)致人體衛(wèi)外功能失常。病機：溫熱襲表，衛(wèi)外失司，肺失宣降。表現(xiàn)：發(fā)熱、微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。要點：發(fā)熱，微惡風寒。不是表閉而是“表郁”。氣分證：邪氣在里，導(dǎo)致臟腑功能失常的病變階段。病機：正邪激爭，熱熾

6、津傷，臟腑功能失常。特點：壯熱（39度），不惡寒反惡熱，渴喜冷飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。要點：壯熱惡熱，渴喜冷飲，舌苔黃。營分證：熱邪深入血脈病變的初期階段。病機：熱灼營陰，心神被擾。表現(xiàn)：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴或竟不渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數(shù)。要點：身熱夜甚（陽入于陰），心煩譫語，舌紅絳。血分證候：是熱邪深入血脈病變的深重階段。病機：熱入血脈，耗血動血。表現(xiàn)：身熱灼手，躁擾不安，甚則狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血，非時經(jīng)血、發(fā)斑、舌質(zhì)絳紫，脈數(shù)。要點：出血癥與舌質(zhì)絳紫。三、三焦辨證上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆

7、，決而逐之，兼以解毒。上焦證侯：手太陰肺與手厥陰心包的病變。一是溫熱邪氣侵襲體表導(dǎo)致衛(wèi)外失司，肺失宣降。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛、咳、口微渴、舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)-屬衛(wèi)分證。二是熱邪壅肺的里熱證，臨床表現(xiàn)是身熱、汗出、咳喘，或胸悶、胸痛、舌紅苔黃燥，脈數(shù)-屬氣分證。1、邪在上焦（1）手太陰肺衛(wèi)證：邪襲肺衛(wèi)，肺氣失宣，以發(fā)熱惡寒，咳嗽，口微渴，脈浮數(shù)要點。（2）手太陰肺熱證：邪熱壅肺，肺氣郁閉，以身熱，口渴，咳喘，苔黃為要點。（3）手厥陰心包證：邪陷心包，機竅阻閉，以昏譫，肢厥，舌紅絳為主。2、邪在中焦（1）足陽明胃證：胃經(jīng)熱盛，熏蒸于外，以壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大。

8、（2）手陽明大腸證：腸道熱結(jié)，腑氣不通，以潮熱，便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力。（3）足太陰脾證：濕熱固脾，氣機郁阻，以身熱不揚，脘痞苔膩，脈濡為主。3、邪在下焦（1）足少陰腎證：熱邪久留，腎陰耗損，以手足心熱甚于手足背，口干咽燥，脈虛神倦為主。（2）足厥陰肝證：水不涵木，虛風內(nèi)動，以手指里動或瘛疭，舌干絳而痿，脈虛弱為主。第四單元溫病常用診法與治療原則主要是辨舌驗齒，辨斑疹白培以及辨常見癥狀辨舌：衛(wèi)分證與氣分證邪淺、病輕，以實證為主，主要反映舌苔上。營分證、血分證因為損傷了血中的津液，甚至于損傷血液，舌象的變化主要反映在舌質(zhì)上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以觀察濁氣的多少，望苔色白、黃、灰、黑的變

9、化，以判斷熱邪的淺深輕重；望舌苔的潤燥，一般情況下潤者多為津液未傷或有濕邪，燥者多屬熱盛傷津。望舌質(zhì)，主要是觀察其顏色紅、絳、紫的變化，以判斷營血損傷的程度。驗齒：齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)。熱邪不燥胃津，必耗腎液。辨斑疹：斑為出血所致，血已經(jīng)溢出脈外，不在血脈中，用手按壓血液沒有回路而不能褪色。斑為陽明熱毒。發(fā)斑的機制是氣分高熱竄入血分，形成氣血兩燔之勢，熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，使血不循經(jīng)，溢出脈外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。發(fā)疹的機制是衛(wèi)分風熱竄入營分，形成衛(wèi)營同病之勢，衛(wèi)有邪陰，營有熱逼，使血液瘀于膚表的細小血絡(luò)之中而形成丘疹。斑宜清化，疹宜透發(fā)。疹的形成機制是衛(wèi)營同病，斑的形成機制是氣血兩燔

10、。第五單元溫病的治療原則1、衛(wèi)氣營血：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！?、三焦：“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉）?！钡诹鶈卧獪責犷悳夭∫弧⒅饕獪責犷悳夭〉膫髯円?guī)律1、風溫：多發(fā)于春、冬兩季，發(fā)病較急，初起以肺衛(wèi)表熱證為主要表現(xiàn)。傳變較速，可傳入氣分和逆?zhèn)餍陌?。病程中以肺?jīng)病變?yōu)橹鳎詿醾挝钢帪橹饕±碜兓?、春溫：多見于春季或冬春之交、春夏之際。發(fā)病急驟，熱象偏盛，初起即見里熱證候，有發(fā)于氣分、發(fā)于營分之別。后期尤以肝腎陰虧為著，易致虛風內(nèi)動。3、暑溫：病發(fā)于夏季暑熱當令之時(夏至立秋)。起病急，變化

11、快，初起以陽明氣分熱盛為主要證候，可由氣分迅速深入營血分。病程中暑熱傷津耗氣，易見津氣欲脫、神昏、痙厥、出血等危重證候。后期多表現(xiàn)氣陰虧虛、正虛邪戀的證候。部分病程中閉竅、動風持續(xù)時間較長者，常有痰、熱、瘀留滯的后遺證。4、秋燥：病發(fā)于早秋燥熱偏盛時節(jié)。初起除具有肺衛(wèi)表熱證外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮膚等干燥的見癥。病程中以燥干陰液為主要病理變化，病變重心在肺，影響到胃腸；病情較輕，傳變較少，極少出現(xiàn)邪入營血或下焦肝腎的病變。后期多見肺胃陰傷之證。二、溫熱類溫病主要證治（一）衛(wèi)分證治1、邪襲肺衛(wèi)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風寒，無汗或少汗，頭痛，咳，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，宣肺

12、泄熱方藥：銀翹散、桑菊飲（二）氣分證治1、肺熱腑實臨床表現(xiàn)：潮熱，痰涎壅滯，喘促，便秘，舌苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。治法：宣肺化痰，通腑泄熱。方藥：宣白承氣湯2、燥熱傷肺臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，胸脅滿悶，咽喉干燥，鼻燥，心煩口渴，乏力，苔薄白干燥或苔薄黃干燥，舌邊尖紅赤。治法：清肺泄熱，養(yǎng)陰潤燥。方藥：清燥救肺湯。（三）營分證治1、熱灼營陰臨床表現(xiàn)：身熱夜甚，心煩不寐，甚或時有譫語，或斑點隱隱，口反不甚渴，舌紅絳苔少或無苔，脈細數(shù)。（胃中津液缺乏會導(dǎo)致無苔或少苔）治法：清營解毒，透熱養(yǎng)陰。方藥：清營湯。（四）熱陷心包證治1、熱陷心包臨床表現(xiàn)：身灼熱，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢

13、厥，痰壅氣粗，色鮮絳苔黃燥，脈細數(shù)。治法：清心涼營，豁痰開竅。方藥：清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹。（五）熱盛動風證治1、熱盛動風臨床表現(xiàn)：高熱，頭痛頭脹，心中躁擾，甚則神昏，四肢抽搐，頸項強直，甚或角弓反張，舌紅或舌絳，脈弦數(shù)。治法：清熱涼肝，息風止痙。方藥：羚角鉤藤湯。（六）血分證治1、熱盛迫血臨床表現(xiàn)：身灼熱，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，發(fā)斑，斑色紫黑成片，或衄血，吐血，便血，尿血，舌深絳，脈細數(shù)。治法：清熱解毒，涼血散血。方藥：犀角地黃湯。（七）真陰耗竭證治1、真陰耗竭臨床表現(xiàn)：低熱不退，手足心熱甚于手足背，咽干口燥，唇黑，或心悸，或神倦欲眠，耳聾，舌質(zhì)干絳甚或枯萎，或紫晦而干，脈虛

14、軟或結(jié)代。治法：滋養(yǎng)肝腎陰液。方藥：加減復(fù)脈湯。（八）虛風內(nèi)動證治1、陰虛動風臨床表現(xiàn)：低熱，手足蠕動，或瘈疭，心悸或心中譫譫大動，甚或心痛，形消神倦，咽干齒黑，舌干絳，脈虛細無力。治法：滋養(yǎng)陰血，柔肝息風方藥：三甲復(fù)脈湯、大定風珠。（九）后期正虛邪戀證治1、陰虛火熾臨床表現(xiàn)：身熱，心煩躁擾不得臥，口干咽燥，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細數(shù)。治法：瀉心火，育腎陰。方藥：黃連阿膠湯2、邪留陰分臨床表現(xiàn)：夜熱早涼，熱退無汗，能食形瘦，精神倦怠，舌紅少苔，脈細略數(shù)。治法：滋陰透邪。方藥：表蒿鱉甲湯。第七單元濕熱類溫病一、主要濕熱類溫病的傳變規(guī)律1、濕溫：多夏秋季節(jié)發(fā)病，初起以濕熱郁遏衛(wèi)氣分見證為特征，亦可

15、見有邪阻膜原之特殊類型，初起陽熱征象不顯； 自始至終以脾胃為病變中心。起病滯緩，傳變較慢，病勢纏綿，病程較長，愈后易復(fù)發(fā)再燃?？蓾駨臒峄驘釓臐窕?、伏暑：夏季感受暑濕病邪，于秋冬季節(jié)發(fā)病。初起多見表里同病，后期皆氣陰大傷。二、濕熱類溫病主要證治（一）濕溫病初發(fā)證治（汗之則神昏耳聾，甚則目暝不欲言；下之則洞泄；潤之則病深不解）1、濕遏衛(wèi)氣臨床表現(xiàn)：身熱不揚，午后熱甚，惡寒，無汗或少汗，頭重如裹，身重肢倦，胸脘痞悶，面淡黃，口不渴，舌苔白膩，脈濡緩。治法：芳香宣散，祛除表里濕邪。方藥：藿樸夏苓湯、三仁湯。（二）濕困中焦證治1、濕重熱輕，困阻中焦臨床表現(xiàn)：身熱不揚，胸悶脘痞，腹脹，惡心欲吐，口不

16、渴，或口干不欲飲，或喜熱飲，大便溏滯不爽，小便渾濁，舌苔白膩，脈濡緩。治法：芳香宣化，燥濕運脾。方藥：雷氏芳香化濁法，或配合三仁湯。（三）濕阻膜原證治1、邪阻膜原，濕濁偏盛臨床表現(xiàn)：寒熱往來，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚濁如積粉，脈緩。治法：疏利透達膜原濕濁。方藥：達原散、雷氏宣透膜原法。（四）濕熱中阻證治1、濕熱并重，困阻中焦臨床表現(xiàn)：發(fā)熱汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，小便短赤，便溏色黃，苔黃滑膩，脈濡數(shù)。治法：辛開苦降，燥濕泄熱。方藥：王氏連樸飲。（五）濕熱蘊毒證治1、濕熱蘊毒臨床表現(xiàn)：發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，小便黃赤，或身目發(fā)黃，脘腹脹滿，身痛，肢酸倦怠，苔

17、黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕解毒。方藥：甘露消毒丹。（六）濕熱釀痰蒙蔽心包證治1、濕熱釀痰蒙，蔽心包臨床表現(xiàn)：身熱不揚，朝輕暮重，神志呆癡，時昏時醒，晝輕夜重，昏則譫語，苔濁膩，脈濡滑數(shù)。治法：清熱化濕，豁痰開竅。方藥：菖蒲郁金湯送服蘇合香丸或至寶丹。（七）暑濕郁阻少陽證治1、暑濕郁阻少陽 臨床表現(xiàn)：寒熱如瘧、身熱午后加重，入暮尤劇，天明得汗諸癥稍減，但胸腹灼熱不減，口渴心煩，脘痞嘔惡，舌紅，苔薄黃而膩。治法：清泄少陽，分消濕熱方藥：蒿芩清膽湯(青蒿 黃芩 竹茹 仙半夏 枳殼 陳皮 赤苓 碧玉散)（八）暑濕彌漫三焦證治1、暑濕彌漫三焦證臨床表現(xiàn)：身熱汗出口渴，面赤耳聾，眩暈，胸悶喘咳，痰中帶血，脘痞腹脹，下利稀水，小便短赤，色黃味臭，舌紅，苔黃滑，脈滑數(shù)。治法：清暑化濕，宣通三焦。方藥：三石湯。（九）余濕留戀證治1、后期余濕留連 臨床表現(xiàn)：身熱已退，或有低熱，脘中微悶，知饑不食，苔薄膩，脈濡緩。治法：輕清芳化，清滌余濕方藥：薜氏五葉蘆根湯(藿香葉 鮮荷葉 枇杷葉 佩蘭葉