化膿性腹膜炎教案全解

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上湖 北 醫(yī) 藥 學(xué) 院 教 案單 位：湖北醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院護(hù)理三系教 研 室：外科教研室姓 名：劉 俊課程名稱：第四版外科護(hù)理學(xué)學(xué) 期：20102011學(xué)年第一學(xué)期課程名稱中文名稱外科護(hù)理學(xué)英文名稱Surgical nusing課程簡介外科護(hù)理學(xué)注重結(jié)合我國護(hù)理教育和實踐的現(xiàn)狀，是以人的健康為中心，以整體護(hù)理為方向、護(hù)理程序為框架，按護(hù)理評估、常見護(hù)理診斷/問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評價、健康教育六個方面引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床護(hù)理專業(yè)的課程。課程目標(biāo)是讓學(xué)生掌握護(hù)理基本理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、獨(dú)立思考和評判性思維的能力，為學(xué)習(xí)以護(hù)

2、理程序為框架的各種臨床護(hù)理課程，及日后走上臨床護(hù)理工作崗位，應(yīng)用護(hù)理程序開展整體護(hù)理，促進(jìn)病人健康，夯實所必須具備的知識、技術(shù)和能力基礎(chǔ)；讓學(xué)生能以全面、系統(tǒng)、整體的觀點(diǎn)認(rèn)識病人的需要和護(hù)理技術(shù)能力，適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展需求。本課程為專業(yè)必修課共140個學(xué)時。對教師的要求1、教師必需嚴(yán)肅認(rèn)真地備課，精通本學(xué)科的內(nèi)容，同時必需熟悉相關(guān)課程，教學(xué)中做到能宏觀與微觀相結(jié)合，形態(tài)與功能相結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。2、教師必需深入研究教學(xué)法，根據(jù)各專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置目標(biāo)認(rèn)真研究教學(xué)內(nèi)容，分層次分專業(yè)教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)其求知欲望，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。3、在教學(xué)過程中，教師應(yīng)注重學(xué)生綜合分析

3、、解決問題能力和實踐技能的培養(yǎng)，注重學(xué)生創(chuàng)新意識和思想品德的培養(yǎng)。教材選用外科護(hù)理學(xué)曹偉新 李樂之主編 第四版 人民衛(wèi)生出版社 規(guī)劃教材參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍：1.外科學(xué)吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，第六版 2.臨床護(hù)理（上冊）王興華主編，科學(xué)出版社，第一版3.外科護(hù)理學(xué)自學(xué)輔導(dǎo)顧沛主編，科學(xué)出版社，第一版   常用網(wǎng)址：丁香園醫(yī)學(xué)藥學(xué)科學(xué)生命專業(yè)網(wǎng)站護(hù)理專業(yè)授課章節(jié)第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理授課對象2011級藥護(hù)學(xué)院護(hù)專1班學(xué)時1時 間2011.9.20授課地點(diǎn)5511教室教 材外科護(hù)理學(xué)教學(xué)目的要求教學(xué)目標(biāo)及要求識記 腹外疝的分類及概念 腹腔膿腫的概念理

4、解 繼發(fā)性腹膜炎的常見原因 急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和處理原則 膈下膿腫和盆腔膿腫的臨床特點(diǎn)運(yùn)用 急性腹膜炎病人的圍手術(shù)期護(hù)理 預(yù)防腹膜炎術(shù)后發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)重點(diǎn)：急性腹膜炎病人的圍手術(shù)期護(hù)理 難點(diǎn)：預(yù)防腹膜炎術(shù)后發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理教學(xué)方法1.多媒體課件講授法(聲音、動畫效果)和板書相結(jié)合的形式，生動活潑、深入淺出、風(fēng)趣幽默，將科學(xué)性、藝術(shù)性、實用性融為一體，結(jié)合臨床進(jìn)行講解。2.與同學(xué)雙向互動、提問3.案例分析討論采用多媒體教具多媒體課件、臨床病例授課提綱第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理導(dǎo)入 1分鐘解剖 1分鐘病因、病理 3分鐘臨床表現(xiàn) 5分鐘輔助檢查 3分鐘治

5、療處理原則 5分鐘病例討論 8分鐘護(hù)理評估 3分鐘護(hù)理問題 2分鐘護(hù)理措施、健康教育 8分鐘本課內(nèi)容的總結(jié)及思考題 1分鐘授課主要內(nèi)容與步驟備注第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理（40分鐘） 第 一 節(jié)概述一、概述定義：為覆蓋于腹、盆腔壁內(nèi)和腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑的漿膜，由間皮和少量結(jié)締組織構(gòu)成，呈半透明狀。 解剖生理1.腹膜：分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜2.腹膜腔：是壁層和臟層腹膜之間的潛在間隙，是人體最大的體腔。分大、小兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)網(wǎng)膜孔相通男性：封閉女性：經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通3.少量腹腔液：起潤滑作用 病變時，可容納數(shù)升液體或氣體4.大網(wǎng)膜 ：活動度大

6、，能移至病灶處包裹、填塞、局限炎癥。5.神經(jīng)：壁層腹膜受體神經(jīng)支配，對各種刺激敏感，疼痛定位準(zhǔn)確。臟層腹膜受自主神經(jīng)支配，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力或炎癥、壓迫較敏感，定位較差6.腹膜面積：與全身皮膚面積相等7.雙向半透性膜：吸收和滲出液體炎癥時，大量滲出稀釋毒素，減少刺激嚴(yán)重感染時大量吸收毒素可預(yù)防感染性休克滲出液含巨噬細(xì)胞：可吞噬細(xì)菌、異物、破碎組織；纖維蛋白可沉積、粘連、防感染擴(kuò)散和修復(fù)腹膜具有潤滑、吸收、滲出、防御、修復(fù)功能。（一）腹膜內(nèi)位器官 表面幾乎都被腹膜所覆蓋 胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢和輸卵管。（二）腹膜間位器官 表面大部分被腹膜覆蓋 肝、

7、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、子宮、充盈的膀胱和直腸上段。（三）腹膜外位器官 僅一面被腹膜覆蓋 腎、腎上腺、輸尿管、空虛的膀胱、十二指腸降部、下部和升部、直腸中、下段及胰。 腹膜炎定義及分類腹膜炎的定義：發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性或物理性因素引起分類：1.按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.按病因分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性3.按臨床過程分為急性、亞急性、慢性4.按累及范圍分為彌漫性和局限性 各類型間可以轉(zhuǎn)化第 二 節(jié)急性化膿性腹膜炎急性腹膜炎的病因 繼發(fā)性腹膜炎：是急性化膿性腹膜炎最常見的，占98%，主要致病菌為大腸桿菌。常見于腹腔內(nèi)器官穿孔或破裂、缺血、滲出、腹腔炎癥擴(kuò)散、腹部手術(shù)污染

8、，術(shù)后嚴(yán)重感染導(dǎo)致化膿 原發(fā)性腹膜炎：無原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散至腹膜腔。多見于兒童、肝硬化并發(fā)腹水或腎病等。病因急性腹膜炎的常見原因按有無細(xì)菌感染(1)非細(xì)菌性肝破裂大血管破裂出血早期無細(xì)菌，但6一8小時后均要繼發(fā)細(xì)菌感染(2)細(xì)菌性幾乎所有的腹膜炎都是細(xì)菌性的 按病變范圍(1)局限性局限于腹部一個象限(即1/4).(2)彌漫性病變超過一個象限.急性腹膜炎的病理生理 腹膜受消化液和細(xì)菌毒素刺激，充血水腫，產(chǎn)生滲出液。滲出液中的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，形成膿性液體。以大腸桿菌為主。轉(zhuǎn)歸 感染控制：炎癥吸收 感染擴(kuò)散: 彌漫性化膿性腹膜炎 感染

9、局限：形成膿腫 腹腔膿腫、膈下膿腫、 盆腔膿腫、腸間膿腫急性腹膜炎的臨床表現(xiàn) (一)癥狀1.腹痛最主要、呈持續(xù)性、劇烈，原發(fā)病灶處最明顯2.惡心、嘔吐一早期出現(xiàn),后期為麻痹性腸梗阻所致.3.發(fā)熱體溫隨病情加重而逐漸增高 4.休克胃十二指腸穿孔，實質(zhì)腔器破裂大出血，可早期出現(xiàn)休克。其它原因引起時出現(xiàn)休克稍遲。5.全身反應(yīng)表情痛苦，煩燥不安，卷曲臥位，發(fā)熱；口干，眼眶凹陷，皮膚彈性差，呼吸脈搏增快，血壓下降等脫水，酸中毒，休克表現(xiàn) 體征 1.腹膜刺激征即壓痛、反跳痛、腹肌緊張，肌緊張重者可有板狀腹2.氣腹征胃腸穿孔才有,即肝濁音界縮小或消失,腹部立位平片可見膈下有游離氣體，板狀腹3.腹式呼吸減弱或

10、消失 ,腹部叩有移動性濁音,腸鳴音減弱或消失輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)影像學(xué)檢查：有胃腸穿孔，腹部X線可見膈下游離氣體、有腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見小腸積氣積液，腹脂線不清。 B超可明確膿腫的位置及大小、CT對腹腔實質(zhì)性內(nèi)臟器官的病變由診斷價值。1.腹穿:部位右下腹或左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn).注意:穿刺處應(yīng)叩診有移濁音才能穿刺.(1)肉眼觀A.鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝B.紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死，查淀粉酶可鑒別C.膿性：闌尾，肝膿腫破裂D.膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔E.白色渾濁液有食物殘渣：胃穿孔F.有小腸液糞便，為腸穿孔處理原則 非手術(shù)治療 體位：半臥

11、位 禁食、胃腸減壓 糾正水電解質(zhì)紊亂 合理應(yīng)用抗菌藥 對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛及吸氧 處理原則 手術(shù)治療：清除原發(fā)病灶、腹腔引流 適應(yīng)證： 經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后癥狀和體征無緩解 原發(fā)病嚴(yán)重：胃腸道、膽囊穿孔、內(nèi)臟器官破裂（案例骨科肝破裂） 腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重合并休克、大量積液且無局限趨勢護(hù)理評估術(shù)前評估1.健康史及相關(guān)因素2.身體狀況 -局部：腹部癥狀、體征 -全身：精神、生命體征、飲食和活動 3.心理和社會支持狀況護(hù)理評估術(shù)后評估： 評估麻醉方式、手術(shù)類型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性狀、切口愈合情況。常見護(hù)理診斷/問題 1.腹痛、腹脹 與腹腔內(nèi)感染刺激腹膜有關(guān)2.發(fā)熱 與腹腔內(nèi)感染毒素吸收

12、有關(guān)3.體液不足 與攝入減少和腹腔內(nèi)大量滲出、體液丟失過多有關(guān)4.潛在并發(fā)癥 ：腹腔膿腫或切口感染護(hù)理目標(biāo)1.疼痛緩解或疼痛控制2.維持體溫于正常3.體液平衡得以維持，無電解質(zhì)紊亂4.并發(fā)癥得到預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)、處理護(hù)理措施（1） 減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適：1.減少毒素吸收：半臥體位或仰臥中凹位，術(shù)后平臥6小時后生命體征平穩(wěn)改半臥位2.禁食、胃腸減壓3.止痛4.避免按壓腹部，休克病人必要時吸氧護(hù)理措施（2） 控制感染、加強(qiáng)支持治療1.合理應(yīng)用抗菌藥2.降溫：物理或藥物措施3.支持治療：必要時腸外營養(yǎng)，靜脈輸入卡文、脂肪乳、氨基酸等 護(hù)理措施（3） 維持體液平衡和生命體征穩(wěn)定1.建立靜脈通路，

13、按順序進(jìn)行合理補(bǔ)液 2.準(zhǔn)確記錄出入液量3.治療休克：必要時監(jiān)測中心靜脈壓及血?dú)夥治鲎o(hù)理措施（4） 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.加強(qiáng)病情觀察：生命體征監(jiān)測、腹部癥狀變化2.有效引流：連接與固定、有效負(fù)壓、觀察與記錄、拔管指征3.有效控制感染，保持切口干燥4.適當(dāng)活動，以利術(shù)后康復(fù) 護(hù)理評價1.病人腹痛是否緩解2.病人體溫是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命體征是否平穩(wěn)、體液是否維持平衡，若發(fā)生失衡，是否及時糾正4.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)膿腫 若發(fā)生有否及時發(fā)現(xiàn)、處理和護(hù)理健康教育1.出現(xiàn)腹痛、腹脹時應(yīng)及時就診2.原有消化系統(tǒng)疾病者若出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱及原有癥狀加重者應(yīng)及早就診3.手術(shù)治療者

14、，術(shù)后應(yīng)早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動，以利術(shù)后康復(fù)4.定期到醫(yī)院門診復(fù)查第 三 節(jié)腹腔膿腫腹腔膿腫的種類膈下膿腫盆腔膿腫膈下膿腫膿液積聚于膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)，統(tǒng)稱為膈下膿腫。膈下膿腫的臨床特點(diǎn)全身癥狀：發(fā)熱，脈搏增快，舌苔厚膩，乏力、消瘦、厭食等。局部癥狀：膿腫部位（肋緣下或劍突下）可有持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，可牽涉到肩、頸部，并可刺激膈肌而引起呃逆，可通過淋巴引起胸膜和肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。血常規(guī)檢查：WBC和中性粒細(xì)胞比例增加。X線：可見患側(cè)膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔積液。膈下膿腫的治療膿腫未形成時非手術(shù)治療：大量抗生素抗感染及支持療法。膿腫形成后的治療

15、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)膿腫所在部位切開引流盆腔膿腫的特點(diǎn)常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中或闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)后。腹部手術(shù)后體溫下降后又升高，脈速，腹部檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。全身中毒癥狀輕，有典型的直腸或膀胱刺激征。直腸指診有觸痛，有時有波動感。B超和CT檢查可明確診斷。盆腔膿腫的治療膿腫較小或未形成時應(yīng)非手術(shù)治療。抗生素?zé)嶙佧}水保留灌腸物理透熱等療法膿腫較大者需手術(shù)治療。經(jīng)直腸前壁切開引流已婚女性病人亦可經(jīng)陰道后穹隆切開引流思考題1.化膿性腹膜炎病人的臨床表現(xiàn)？2.化膿性腹膜炎病人的護(hù)理問題？3.化膿性腹膜炎病人的健康教育？圖片導(dǎo)入，回顧解剖知識，講解2分鐘結(jié)合圖片，生動形象的引導(dǎo)學(xué)生理解，3分鐘有