化膿性腹膜炎教案全解

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上湖 北 醫(yī) 藥 學 院 教 案單 位：湖北醫(yī)藥學院護理學院護理三系教 研 室：外科教研室姓 名：劉 俊課程名稱：第四版外科護理學學 期：20102011學年第一學期課程名稱中文名稱外科護理學英文名稱Surgical nusing課程簡介外科護理學注重結合我國護理教育和實踐的現(xiàn)狀，是以人的健康為中心，以整體護理為方向、護理程序為框架，按護理評估、常見護理診斷/問題、護理目標、護理措施、護理評價、健康教育六個方面引導學生學習臨床護理專業(yè)的課程。課程目標是讓學生掌握護理基本理論、基本知識和基本技能，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題、獨立思考和評判性思維的能力，為學習以護

2、理程序為框架的各種臨床護理課程，及日后走上臨床護理工作崗位，應用護理程序開展整體護理，促進病人健康，夯實所必須具備的知識、技術和能力基礎；讓學生能以全面、系統(tǒng)、整體的觀點認識病人的需要和護理技術能力，適應現(xiàn)代護理的發(fā)展需求。本課程為專業(yè)必修課共140個學時。對教師的要求1、教師必需嚴肅認真地備課，精通本學科的內容，同時必需熟悉相關課程，教學中做到能宏觀與微觀相結合，形態(tài)與功能相結合，基礎與臨床相結合。2、教師必需深入研究教學法，根據各專業(yè)培養(yǎng)目標和課程設置目標認真研究教學內容，分層次分專業(yè)教學，充分發(fā)揮學生的主體作用，激發(fā)其求知欲望，培養(yǎng)學生的自學能力。3、在教學過程中，教師應注重學生綜合分析

3、、解決問題能力和實踐技能的培養(yǎng)，注重學生創(chuàng)新意識和思想品德的培養(yǎng)。教材選用外科護理學曹偉新 李樂之主編 第四版 人民衛(wèi)生出版社 規(guī)劃教材參考書籍與常用網地址參考書籍：1.外科學吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，第六版 2.臨床護理（上冊）王興華主編，科學出版社，第一版3.外科護理學自學輔導顧沛主編，科學出版社，第一版   常用網址：丁香園醫(yī)學藥學科學生命專業(yè)網站護理專業(yè)授課章節(jié)第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護理授課對象2011級藥護學院護專1班學時1時 間2011.9.20授課地點5511教室教 材外科護理學教學目的要求教學目標及要求識記 腹外疝的分類及概念 腹腔膿腫的概念理

4、解 繼發(fā)性腹膜炎的常見原因 急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)和處理原則 膈下膿腫和盆腔膿腫的臨床特點運用 急性腹膜炎病人的圍手術期護理 預防腹膜炎術后發(fā)癥發(fā)生的護理教學重點難點教學的重點和難點重點：急性腹膜炎病人的圍手術期護理 難點：預防腹膜炎術后發(fā)癥發(fā)生的護理教學方法1.多媒體課件講授法(聲音、動畫效果)和板書相結合的形式，生動活潑、深入淺出、風趣幽默，將科學性、藝術性、實用性融為一體，結合臨床進行講解。2.與同學雙向互動、提問3.案例分析討論采用多媒體教具多媒體課件、臨床病例授課提綱第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護理導入 1分鐘解剖 1分鐘病因、病理 3分鐘臨床表現(xiàn) 5分鐘輔助檢查 3分鐘治

5、療處理原則 5分鐘病例討論 8分鐘護理評估 3分鐘護理問題 2分鐘護理措施、健康教育 8分鐘本課內容的總結及思考題 1分鐘授課主要內容與步驟備注第二十四章 急性化膿性腹膜炎病人的護理（40分鐘） 第 一 節(jié)概述一、概述定義：為覆蓋于腹、盆腔壁內和腹、盆腔臟器表面的一層薄而光滑的漿膜，由間皮和少量結締組織構成，呈半透明狀。 解剖生理1.腹膜：分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜2.腹膜腔：是壁層和臟層腹膜之間的潛在間隙，是人體最大的體腔。分大、小兩部分，即腹腔和網膜囊，經網膜孔相通男性：封閉女性：經輸卵管、子宮、陰道與體外相通3.少量腹腔液：起潤滑作用 病變時，可容納數升液體或氣體4.大網膜 ：活動度大

6、，能移至病灶處包裹、填塞、局限炎癥。5.神經：壁層腹膜受體神經支配，對各種刺激敏感，疼痛定位準確。臟層腹膜受自主神經支配，對牽拉、胃腸腔內壓力或炎癥、壓迫較敏感，定位較差6.腹膜面積：與全身皮膚面積相等7.雙向半透性膜：吸收和滲出液體炎癥時，大量滲出稀釋毒素，減少刺激嚴重感染時大量吸收毒素可預防感染性休克滲出液含巨噬細胞：可吞噬細菌、異物、破碎組織；纖維蛋白可沉積、粘連、防感染擴散和修復腹膜具有潤滑、吸收、滲出、防御、修復功能。（一）腹膜內位器官 表面幾乎都被腹膜所覆蓋 胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結腸、乙狀結腸、脾、卵巢和輸卵管。（二）腹膜間位器官 表面大部分被腹膜覆蓋 肝、

7、膽囊、升結腸、降結腸、子宮、充盈的膀胱和直腸上段。（三）腹膜外位器官 僅一面被腹膜覆蓋 腎、腎上腺、輸尿管、空虛的膀胱、十二指腸降部、下部和升部、直腸中、下段及胰。 腹膜炎定義及分類腹膜炎的定義：發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌、化學性或物理性因素引起分類：1.按發(fā)病機制分為原發(fā)性和繼發(fā)性2.按病因分為細菌性和非細菌性3.按臨床過程分為急性、亞急性、慢性4.按累及范圍分為彌漫性和局限性 各類型間可以轉化第 二 節(jié)急性化膿性腹膜炎急性腹膜炎的病因 繼發(fā)性腹膜炎：是急性化膿性腹膜炎最常見的，占98%，主要致病菌為大腸桿菌。常見于腹腔內器官穿孔或破裂、缺血、滲出、腹腔炎癥擴散、腹部手術污染

8、，術后嚴重感染導致化膿 原發(fā)性腹膜炎：無原發(fā)病灶，細菌經血行、泌尿道及女性生殖道播散至腹膜腔。多見于兒童、肝硬化并發(fā)腹水或腎病等。病因急性腹膜炎的常見原因按有無細菌感染(1)非細菌性肝破裂大血管破裂出血早期無細菌，但6一8小時后均要繼發(fā)細菌感染(2)細菌性幾乎所有的腹膜炎都是細菌性的 按病變范圍(1)局限性局限于腹部一個象限(即1/4).(2)彌漫性病變超過一個象限.急性腹膜炎的病理生理 腹膜受消化液和細菌毒素刺激，充血水腫，產生滲出液。滲出液中的巨噬細胞、中性粒細胞以及壞死組織、細菌和凝固的纖維蛋白，形成膿性液體。以大腸桿菌為主。轉歸 感染控制：炎癥吸收 感染擴散: 彌漫性化膿性腹膜炎 感染

9、局限：形成膿腫 腹腔膿腫、膈下膿腫、 盆腔膿腫、腸間膿腫急性腹膜炎的臨床表現(xiàn) (一)癥狀1.腹痛最主要、呈持續(xù)性、劇烈，原發(fā)病灶處最明顯2.惡心、嘔吐一早期出現(xiàn),后期為麻痹性腸梗阻所致.3.發(fā)熱體溫隨病情加重而逐漸增高 4.休克胃十二指腸穿孔，實質腔器破裂大出血，可早期出現(xiàn)休克。其它原因引起時出現(xiàn)休克稍遲。5.全身反應表情痛苦，煩燥不安，卷曲臥位，發(fā)熱；口干，眼眶凹陷，皮膚彈性差，呼吸脈搏增快，血壓下降等脫水，酸中毒，休克表現(xiàn) 體征 1.腹膜刺激征即壓痛、反跳痛、腹肌緊張，肌緊張重者可有板狀腹2.氣腹征胃腸穿孔才有,即肝濁音界縮小或消失,腹部立位平片可見膈下有游離氣體，板狀腹3.腹式呼吸減弱或

10、消失 ,腹部叩有移動性濁音,腸鳴音減弱或消失輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)影像學檢查：有胃腸穿孔，腹部X線可見膈下游離氣體、有腸麻痹（麻痹性腸梗阻），可見小腸積氣積液，腹脂線不清。 B超可明確膿腫的位置及大小、CT對腹腔實質性內臟器官的病變由診斷價值。1.腹穿:部位右下腹或左下腹麥氏點.注意:穿刺處應叩診有移濁音才能穿刺.(1)肉眼觀A.鮮血：為肝脾血管破裂出血，不凝或遲凝B.紫暗色血性液：壞死性胰腺炎，絞窄性腸梗阻腸壞死，查淀粉酶可鑒別C.膿性：闌尾，肝膿腫破裂D.膽汁：膽囊穿孔（壞疽性膽囊炎）十二指腸穿孔E.白色渾濁液有食物殘渣：胃穿孔F.有小腸液糞便，為腸穿孔處理原則 非手術治療 體位：半臥

11、位 禁食、胃腸減壓 糾正水電解質紊亂 合理應用抗菌藥 對癥處理：鎮(zhèn)靜、止痛及吸氧 處理原則 手術治療：清除原發(fā)病灶、腹腔引流 適應證： 經非手術治療6-8h后癥狀和體征無緩解 原發(fā)病嚴重：胃腸道、膽囊穿孔、內臟器官破裂（案例骨科肝破裂） 腹腔內感染嚴重合并休克、大量積液且無局限趨勢護理評估術前評估1.健康史及相關因素2.身體狀況 -局部：腹部癥狀、體征 -全身：精神、生命體征、飲食和活動 3.心理和社會支持狀況護理評估術后評估： 評估麻醉方式、手術類型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性狀、切口愈合情況。常見護理診斷/問題 1.腹痛、腹脹 與腹腔內感染刺激腹膜有關2.發(fā)熱 與腹腔內感染毒素吸收

12、有關3.體液不足 與攝入減少和腹腔內大量滲出、體液丟失過多有關4.潛在并發(fā)癥 ：腹腔膿腫或切口感染護理目標1.疼痛緩解或疼痛控制2.維持體溫于正常3.體液平衡得以維持，無電解質紊亂4.并發(fā)癥得到預防或及時發(fā)現(xiàn)、處理護理措施（1） 減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適：1.減少毒素吸收：半臥體位或仰臥中凹位，術后平臥6小時后生命體征平穩(wěn)改半臥位2.禁食、胃腸減壓3.止痛4.避免按壓腹部，休克病人必要時吸氧護理措施（2） 控制感染、加強支持治療1.合理應用抗菌藥2.降溫：物理或藥物措施3.支持治療：必要時腸外營養(yǎng)，靜脈輸入卡文、脂肪乳、氨基酸等 護理措施（3） 維持體液平衡和生命體征穩(wěn)定1.建立靜脈通路，

13、按順序進行合理補液 2.準確記錄出入液量3.治療休克：必要時監(jiān)測中心靜脈壓及血氣分析護理措施（4） 并發(fā)癥的預防和護理1.加強病情觀察：生命體征監(jiān)測、腹部癥狀變化2.有效引流：連接與固定、有效負壓、觀察與記錄、拔管指征3.有效控制感染，保持切口干燥4.適當活動，以利術后康復 護理評價1.病人腹痛是否緩解2.病人體溫是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命體征是否平穩(wěn)、體液是否維持平衡，若發(fā)生失衡，是否及時糾正4.病人是否發(fā)生并發(fā)癥，如腹腔內膿腫 若發(fā)生有否及時發(fā)現(xiàn)、處理和護理健康教育1.出現(xiàn)腹痛、腹脹時應及時就診2.原有消化系統(tǒng)疾病者若出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱及原有癥狀加重者應及早就診3.手術治療者

14、，術后應早期下床活動，促進腸蠕動，以利術后康復4.定期到醫(yī)院門診復查第 三 節(jié)腹腔膿腫腹腔膿腫的種類膈下膿腫盆腔膿腫膈下膿腫膿液積聚于膈肌以下、橫結腸及其系膜以上的間隙內，統(tǒng)稱為膈下膿腫。膈下膿腫的臨床特點全身癥狀：發(fā)熱，脈搏增快，舌苔厚膩，乏力、消瘦、厭食等。局部癥狀：膿腫部位（肋緣下或劍突下）可有持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，可牽涉到肩、頸部，并可刺激膈肌而引起呃逆，可通過淋巴引起胸膜和肺反應，出現(xiàn)胸水、氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。血常規(guī)檢查：WBC和中性粒細胞比例增加。X線：可見患側膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔積液。膈下膿腫的治療膿腫未形成時非手術治療：大量抗生素抗感染及支持療法。膿腫形成后的治療

15、經皮穿刺置管引流術膿腫所在部位切開引流盆腔膿腫的特點常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中或闌尾穿孔、結直腸手術后。腹部手術后體溫下降后又升高，脈速，腹部檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)。全身中毒癥狀輕，有典型的直腸或膀胱刺激征。直腸指診有觸痛，有時有波動感。B超和CT檢查可明確診斷。盆腔膿腫的治療膿腫較小或未形成時應非手術治療。抗生素熱坐浴溫鹽水保留灌腸物理透熱等療法膿腫較大者需手術治療。經直腸前壁切開引流已婚女性病人亦可經陰道后穹隆切開引流思考題1.化膿性腹膜炎病人的臨床表現(xiàn)？2.化膿性腹膜炎病人的護理問題？3.化膿性腹膜炎病人的健康教育？圖片導入，回顧解剖知識，講解2分鐘結合圖片，生動形象的引導學生理解，3分鐘有