執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保政策培訓(xùn)手冊

1、01 前前 言言 2010 年 7 月 1 日起，市人保局（市醫(yī)保辦）對本市 500 多家醫(yī)保定點醫(yī)院全面建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理。這是本市進一步加強醫(yī)保基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用過快上漲而采取的又一項新的舉措。 一、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意義。一、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的目的和意義。目前，本市登記注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有 5 萬名左右。這些執(zhí)業(yè)醫(yī)師在各自的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨、救死扶傷，為廣大市民提供了較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障了人民群眾的生命和健康，為本市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)保改革作出了應(yīng)有的貢獻。同時

2、，執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為醫(yī)保基金使用的“守門人” ，擔(dān)負(fù)著合理使用醫(yī)?；鸬闹匾?zé)任。絕大部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師都能夠認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保、衛(wèi)生、物價等有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，為醫(yī)保基金的合理使用發(fā)揮了重要作用。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，有些執(zhí)業(yè)醫(yī)師還存在一些不規(guī)范的醫(yī)療行為，造成了醫(yī)?；鹄速M，個別醫(yī)師還發(fā)生騙取醫(yī)?；鸬男袨椋@不僅使醫(yī)?；鹗艿胶艽髶p失，還增加了參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，廣大參保人員意見很大。醫(yī)保管理部門通過建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫，實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理，建立獎懲激勵機制，對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督管理，一是將有利于進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為，為廣大參保

3、人員提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)，二是有利于控制醫(yī)療費用不合理增長，減少醫(yī)保基金浪費，維護醫(yī)保基金的公共利益。 二、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫的范圍和要求。二、建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫的范圍和要求。醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫管理的范圍是，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊，在本市各級各類定點醫(yī)院開展醫(yī)療活動，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師） 。定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單上報醫(yī)保管理部門；醫(yī)保管理部門為每一個執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立 ID 碼，納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息管理系統(tǒng)；定點醫(yī)院將執(zhí)業(yè)醫(yī)師在為本市參保人員提供醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的每一條醫(yī)療費用信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；醫(yī)保管理部門對執(zhí)業(yè)

4、醫(yī)師的醫(yī)療費用信息進行觀察和管理。定點醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按要求上傳執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息，并及時辦理執(zhí)業(yè)醫(yī)師新增、注銷或注冊內(nèi)容等情況的變更，否則，醫(yī)保管理部門將不予結(jié)算相關(guān)費用。目前先對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的基本醫(yī)療保險門急診（包括門診大病）醫(yī)療費用進行管理，待條件成熟時，逐步延伸到對住院醫(yī)療費用的管理。 三、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容。三、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的相關(guān)內(nèi)容。首先，醫(yī)保管理部門將對執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生的醫(yī)療費用進行分析和監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為，尤其對腎透析、腎移植或肝移植后抗排異治療等高費用疾病加強監(jiān)管。其次，將對同級同類同科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療費用及構(gòu)成進行排比，對排

5、名居前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行重點監(jiān)管。再次，跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。在此基礎(chǔ)上，我們在經(jīng)過一段時間的管理運行后，總結(jié)經(jīng)驗，進一步完善相關(guān)管理措施。 四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的獎懲措施四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理的獎懲措施對能夠很好地執(zhí)行醫(yī)保政策、維護醫(yī)保基金表現(xiàn)突出的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及其所在定點醫(yī)院，醫(yī)保管理部門將在一定范圍內(nèi)給予鼓勵和表揚。對于經(jīng)查實存在醫(yī)保違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)保管理部門可以采取下列措施，一是對其進行警告、通報批評，并進行重點監(jiān)管，實時監(jiān)督其醫(yī)療行為；二是將違規(guī)信息通報衛(wèi)生行政部門，由衛(wèi)生行政部門作出相應(yīng)的行政處理；三是對嚴(yán)重違規(guī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)保管理

6、部門將根據(jù)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定，暫停其發(fā)生的醫(yī)療費用的醫(yī)保結(jié)算，甚至由衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)資格；四是對發(fā)現(xiàn)有犯罪嫌疑的，將移送司法機關(guān)，追究其刑事責(zé)任。同時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師所在的定點醫(yī)院仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)管理責(zé)任，醫(yī)保管理部門將根據(jù)情節(jié)輕重，依據(jù)有關(guān)規(guī)定，采取追款、行政罰款等處理措施。 五、醫(yī)保管理部門進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管、合理控制醫(yī)療費用的相關(guān)措五、醫(yī)保管理部門進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管、合理控制醫(yī)療費用的相關(guān)措施。施。醫(yī)保管理部門十分重視醫(yī)保基金的監(jiān)管，采取多種防范措施。下一步，醫(yī)保管理部門將從以下幾方面，進一步加強醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管：一是在建立醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫的同時，加快推進診療項目庫、

7、藥品代碼庫的建設(shè)工作，通過“三個庫”的建立，規(guī)范定點醫(yī)院上傳費用信息；二是制定實施醫(yī)保監(jiān)管辦法，為醫(yī)保監(jiān)督檢查提供有力的執(zhí)法依據(jù)；三是積極與相關(guān)部門配合，實行聯(lián)合執(zhí)法，加大對浪費醫(yī)?；鹦袨榈拇驌袅Χ龋凰氖茄芯繄?zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保誠信管理，鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師加強自律規(guī)范，增強醫(yī)保服務(wù)的誠信意識。同時，醫(yī)保管理部門還將在定點醫(yī)院分級管理、醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付等方面積極嘗試，從機制上控制醫(yī)療費用過快上漲。 定點醫(yī)院中的執(zhí)業(yè)醫(yī)師既是醫(yī)?；鸬氖褂谜撸彩轻t(yī)?；鸬摹暗谝皇亻T人” ，在一定程度上講，醫(yī)?；鸬闹С鐾耆Q于執(zhí)業(yè)醫(yī)師手中的一支筆。我們懇切希望全市定點醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師管好手中的這支筆，用好醫(yī)?；穑瑘猿忠虿∈?/p>

8、治、合理檢查、合理用藥、合理治療，使參保人員切實享受到價廉質(zhì)優(yōu)的基本醫(yī)療服務(wù)。我們也希望廣大市民積極參與執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的管理，共同關(guān)注、共同維護醫(yī)保基金的合理使用。 上海市醫(yī)療保險辦公室 二一年十一月目 錄前前 言言一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理（一） “一卡一冊”管理1. “一卡一冊”的核驗2. 急診特殊情況處理（二）門診大病就醫(yī)管理1. 門診大病范圍2. 門診大病的登記期限3. 尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療的專項管理4. 尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范二、門（急）診處方用藥管理二、門（急）診處方用藥管理（一）醫(yī)保用藥范圍1.

9、 藥品目錄2. 不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品（二）處方用藥規(guī)定1. 處方用藥品種2. 處方數(shù)量3. 處方用藥量4. 處方有效期（三）門診委托代配藥規(guī)定三、診療項目與支付管理三、診療項目與支付管理（一）醫(yī)保不予支付的診療項目1. 服務(wù)項目類2. 非疾病治療項目類3. 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類4. 治療項目類5. 其它（二）醫(yī)保支付部分費用的項目1. 診療設(shè)備類2. 一次性使用及植入性醫(yī)用材料類3. 其它事項（三）醫(yī)保約定服務(wù)的診療項目1. 治療項目類2. 診療設(shè)備類四、違規(guī)行為的法律責(zé)任四、違規(guī)行為的法律責(zé)任五、舉報獎勵五、舉報獎勵（一）舉報獎勵適用范圍（二）舉報獎勵途徑（三）舉報獎勵形式（四）舉報電話

10、 62723106六、醫(yī)保機構(gòu)相關(guān)信息六、醫(yī)保機構(gòu)相關(guān)信息一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理一、門（急）診及門診大病就醫(yī)管理門急診（門診大病）就醫(yī)管理是醫(yī)療保險管理的第一道屏障，成功與否直接關(guān)系到參保人員的合法權(quán)益和醫(yī)?；鸬钠胶?，就醫(yī)管理主要涉及到：“一卡一冊”管理和門診大病管理（一）（一） “一卡一冊一卡一冊”管理管理1. “一卡一冊一卡一冊”的核驗的核驗所謂“一卡”即指社會保障卡或醫(yī)療保險卡（以下統(tǒng)稱醫(yī)?？ǎ?， “一冊”即指基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)記錄冊 （以下簡稱就醫(yī)記錄冊 ） 。 “一卡一冊”是代表參保人員參保身份的就醫(yī)憑證，必須對其進行有效核查。參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)出

11、示其醫(yī)?？?。定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)對參保人員的醫(yī)保卡和就醫(yī)記錄冊進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造和出借就醫(yī)憑證。除代配藥外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為持他人就醫(yī)憑證的人員提供醫(yī)療除代配藥外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得為持他人就醫(yī)憑證的人員提供醫(yī)療服務(wù)并將有關(guān)費用納入醫(yī)保結(jié)算。服務(wù)并將有關(guān)費用納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門門急診病歷書寫規(guī)定，在就醫(yī)記錄冊上記錄本次就醫(yī)內(nèi)容、就診病史、必要的檢查和治療等，并簽章。用藥處方和檢查單與就醫(yī)記錄冊記錄必須相符。同時，經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師還應(yīng)認(rèn)真查閱就醫(yī)記錄冊的既往疾病診斷或印象、檢查和用藥等記錄，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥。經(jīng)治醫(yī)師需對本次就醫(yī)記錄進行修

12、改時，應(yīng)當(dāng)在修改處簽章。 定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)就醫(yī)記錄冊有涂改、缺頁的，應(yīng)告知參保人員到區(qū)、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)重新申領(lǐng)；發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)就醫(yī)記錄冊就醫(yī)記錄冊的標(biāo)記序號已經(jīng)作廢的標(biāo)記序號已經(jīng)作廢的，應(yīng)告知參保人員出示有效的的，應(yīng)告知參保人員出示有效的就醫(yī)記錄冊就醫(yī)記錄冊 ；發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用、變造（涂改、撕頁） 、出借就醫(yī)記錄冊情形的，定點醫(yī)療機構(gòu)可予以扣留，并及時告知所屬區(qū)縣醫(yī)保辦。 定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按規(guī)定核驗一卡一冊，造成嚴(yán)重失職行為，定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員和經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按規(guī)定核驗一卡一冊，造成嚴(yán)重失職行為，市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）將責(zé)令其限期改

13、正，追回已經(jīng)支付的醫(yī)療市人力資源和社會保障局（市醫(yī)療保險辦公室）將責(zé)令其限期改正，追回已經(jīng)支付的醫(yī)療費用，并可處以警告、罰款等相應(yīng)的行政處理費用，并可處以警告、罰款等相應(yīng)的行政處理。2.2. 急診特殊情況處理急診特殊情況處理 參保人員在急診就醫(yī)時未帶就醫(yī)記錄冊的，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)保急診就醫(yī)附頁 ，并加蓋醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)急診專用章，經(jīng)治醫(yī)師在附頁上記錄本次就醫(yī)內(nèi)容并簽章。此次就醫(yī)的醫(yī)療費用先由參保人員現(xiàn)金支付，事后憑醫(yī)保卡、 就醫(yī)記錄冊和附頁向區(qū)縣醫(yī)保中心申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。（二）門診大病就醫(yī)管理（二）門診大病就醫(yī)管理 為了保證職工患門診大病享受基本醫(yī)療，從改革之初

14、市醫(yī)保辦制定了門診大病范圍，并在以后逐步完善過程中進一步擴大大病治療項目范圍，制定了門診大病相關(guān)減負(fù)政策，從根本上減輕患門診大病人員的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)。1.1. 門診大病范圍門診大病范圍城保鎮(zhèn)保惡性腫瘤門診化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）惡性腫瘤門診放射治療同位素抗腫瘤治療介入抗腫瘤治中醫(yī)藥抗腫瘤治重癥尿毒癥門診血透腹透腎移植后的抗排異治療精神分裂癥、抑郁癥（中、重度） 、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病。*惡性腫瘤的相關(guān)治療限于 2 所定點醫(yī)療機構(gòu)*同一治療項目只能選擇 1 所定點醫(yī)療機構(gòu)2.2. 門診大病的登記期限門診大病的登記期限 病人需進行門診大病醫(yī)

15、療的，應(yīng)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療機構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心辦理登記手續(xù)。每次門診大病醫(yī)療登記有效期為 6 個月（從定點醫(yī)療機構(gòu)開具門診大病登記申請單之日起計） ，超過 6 個月后需要繼續(xù)治療的，應(yīng)重新辦理登記。 惡性腫瘤病人享受大病醫(yī)療待遇的期限，為首次確診或復(fù)發(fā)之日起惡性腫瘤病人享受大病醫(yī)療待遇的期限，為首次確診或復(fù)發(fā)之日起 1818 個月個月。期滿后，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)需繼續(xù)治療的，可延長 6 個月。3.3. 尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療的專項管理尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療的專項管理 近幾年來，腎病終末期透析治療及腎移植術(shù)后抗排異門診大病治療的醫(yī)療費用上升較快，存在較大浪費

16、。為了加強管理，減少浪費，市醫(yī)保辦制定了尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療的綜合管理措施。 定點就醫(yī)：定點就醫(yī)：門診透析及抗排異治療病人首次確診后，應(yīng)選定一所醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診大病治療，并固定就診。因醫(yī)療原因需要轉(zhuǎn)院的，應(yīng)憑轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)證明材料，到轉(zhuǎn)入醫(yī)院所在區(qū)縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)院大病登記手續(xù)；因居住地搬遷原因需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)憑居住地搬遷的相關(guān)證明，到轉(zhuǎn)入醫(yī)院所在區(qū)縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)院大病登記手續(xù)。 定醫(yī)師：定醫(yī)師：門診透析及抗排異治療的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)是經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)編制內(nèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，原則上透析治療限于腎內(nèi)科（無腎內(nèi)科的限于內(nèi)科的指定醫(yī)師） 、抗排異

17、治療限于泌尿外科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時申報本院門診透析及抗排異治療執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單。對執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報名單以外的醫(yī)務(wù)人員，為門診透析及抗排異治療病人就診開藥，并發(fā)生透析或抗排異醫(yī)療費用，醫(yī)保部門將不予結(jié)算。 使用專用就醫(yī)記錄卡：使用專用就醫(yī)記錄卡：門診透析及抗排異治療專用就醫(yī)記錄卡（下稱專用就醫(yī)卡 ）應(yīng)與就醫(yī)記錄冊同時使用，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在專用就醫(yī)卡與就醫(yī)記錄冊上分別記錄本次就診的相關(guān)內(nèi)容。 專用就醫(yī)卡由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部保管，保管期為 3 年。經(jīng)治醫(yī)師在診療時應(yīng)認(rèn)真查閱專用就醫(yī)卡上上一次就醫(yī)記錄，根據(jù)病情需要掌握藥品用量，對上次處方尚有用藥余量的，適當(dāng)控制相同品種的藥品數(shù)量。4.4. 尿

18、毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范尿毒癥透析及腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范為切實加強和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理，堅持因病施治，特制定腎透析與抗排異門診治療的約定服務(wù)規(guī)范，服務(wù)規(guī)范對治療原則、相關(guān)輔助治療用藥以及相關(guān)輔助檢驗和檢查進行了相應(yīng)規(guī)定。 （1 1）尿毒癥透析約定服務(wù)規(guī)范尿毒癥透析約定服務(wù)規(guī)范 治療原則：治療原則：一般患者血透原則上為每周 2 次，部分患者因病情需要增加至每周 3 次者，應(yīng)當(dāng)在病歷中做好相應(yīng)的病情分析記錄。每次血透時間不應(yīng)少于 45 小時。輔助治療用藥：輔助治療用藥：促紅細(xì)胞生成素、抗高血壓藥、降血脂藥、糾正鈣、磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、抗感染類藥物

19、。輔助檢驗和檢查：輔助檢驗和檢查：1）全血分析：每 2-4 周一次；2）透析充分性評估檢測：每 3-6 個月一次；3）血氣分析或 CO2 結(jié)合力、電解質(zhì)：每 13 個月一次；4）血鈣、磷、iPTH：每 3 個月一次；5）肝炎病毒標(biāo)志物檢測：每 3 至 6 個月一次；6）肝功能檢查：每 3 至 6 個月一次；7）抗-HIV 檢測：每 6 個月一次。（2 2）腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范）腎移植術(shù)后抗排異門診治療約定服務(wù)規(guī)范治療原則：治療原則： 1）以硫唑嘌呤為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，既往一直沿用以硫唑嘌呤為主的方案，療效穩(wěn)定，無不良反應(yīng)者應(yīng)繼續(xù)使用此方案。 2）以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制方案是

20、腎移植病人首選方案，不能耐受者方可采用其他方案。3）以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，主要適用于：不能耐受環(huán)孢素毒、副作用者；使用環(huán)孢素免疫抑制療效不佳，需要轉(zhuǎn)換治療者；高致敏患者。輔助治療用藥：輔助治療用藥：實施相關(guān)并發(fā)癥治療的指證為：高血壓癥：收縮壓高于 140mmHg 和（或）舒張壓高于 90mmHg。高脂血癥：總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等高于正常值，在去除病因、改變生活方式等一般療法仍不能改善者可應(yīng)用降脂藥物治療。藥物性肝臟功能損害：因免疫抑制藥物所致轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素高于正常值者。高尿酸血癥：血尿酸高于正常值，有明顯痛風(fēng)癥狀者。藥物性骨髓抑制。輔助檢驗和檢查：輔助檢驗和檢查：1）濃度

21、監(jiān)測和常規(guī)檢驗頻次：原則上腎移植術(shù)后 1 個月以內(nèi)每周 2 次，1 個月至 3個月每周一次，3 個月至 6 個月每 2 周一次，半年以后每月一次。如遇有藥物劑量調(diào)整可適當(dāng)增加監(jiān)測頻次。2）移植腎 B 超、彩超指證：臨床癥狀或檢驗結(jié)果提示移植腎功能異常者，可根據(jù)病情需要進行檢查。3）移植腎活檢指證：移植腎功能異常者或需施行計劃性活檢者。二、門（急）診處方用藥管理二、門（急）診處方用藥管理 為了保障職工基本醫(yī)療，規(guī)范基本醫(yī)療用藥管理，堅持“因病施治、合理用藥”，市醫(yī)保管理部門陸續(xù)頒布上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 、先后出臺了門急診用藥若干規(guī)定 、 門診代配藥制度等政策，并進行了多

22、次重申，各位執(zhí)業(yè)醫(yī)師在臨床醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。（一）醫(yī)保用藥（一）醫(yī)保用藥范圍范圍1.1. 藥品目錄藥品目錄各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)藥品目錄的有關(guān)規(guī)定（包括目錄范圍、限制使用范圍和適應(yīng)癥等）因病施藥。醫(yī)保藥品分甲類、乙類藥品。甲類藥品按照參保人員相應(yīng)醫(yī)保待遇支付；乙類藥品的支付比例分為三檔：一是參照甲類支付（在藥品目錄支付一欄中顯示甲類） ；二是按10%自負(fù)比例支付，由參保人員先自負(fù) 10%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付；三是按 20%自負(fù)比例支付，由參保人員先自負(fù) 20%比例現(xiàn)金，其余費用再按參保人員相應(yīng)的醫(yī)保待遇支付。在藥品目錄 “限定支付與備注”一欄標(biāo)注了適

23、應(yīng)癥（或病種）的藥品是指參保人員就診時其病情符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生的費用醫(yī)保按規(guī)定支付，如當(dāng)時病情不符合適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保不予支付。具體限定如下：（1）標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。（2）標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。（3）標(biāo)含“”的藥品，是指參保人員在住院或急診搶救的情況下，使用該藥品所發(fā)生地費用醫(yī)保按規(guī)定支付。（4）標(biāo)注為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶醋鞔讼薅ǖ乃幤?，既屬于醫(yī)保也屬于工傷保

24、險基金支付范圍。（5）西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的部分與藥品目錄中名稱（藥品目錄中的藥品必須為口服劑型）一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付；西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的部分與藥品目錄中名稱一致且劑型相同，同時有“兒童” 、 “小兒” 、 “嬰幼兒” 、 “兒童用” 、 “小兒用”或“嬰幼兒用”作為藥品名稱一部分的，可以限定在兒童使用時支付。2.2. 不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品不納入醫(yī)保用藥范圍的藥品 （1）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；（3）用

25、中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外） ； （6）市醫(yī)保辦規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。3 3醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材醫(yī)保不支付的中藥飲片及藥材單味使用不予支付的中藥飲片及藥材：阿膠、阿膠珠、鹿角膠、鱉甲膠、三七、龜角膠、龜鹿二仙膠、龜板膠、藏紅花、生曬參。單味或復(fù)方使用均不予支付的中藥飲片及藥材：鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、海龍、瑪瑙、玳瑁、冬蟲夏草、馬寶、牛黃、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窩、人參（生曬參除外） ，以及各種可以藥用的動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。（上述所列藥品包括

26、生藥及炮制后的飲片及藥材。 ）（二）處方用藥（二）處方用藥規(guī)定規(guī)定1.1. 處方用藥品種處方用藥品種（1）每張西藥處方限 1 至 5 個品種；（2）每張中成藥處方限 1 至 3 個品種。（3）惡性腫瘤患者，一次門診限 1 至 6 個品種。（4）一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品。2.2. 處方數(shù)量處方數(shù)量 在一個科室門診就醫(yī)時，只能開具 1 張?zhí)幏剑灰虿∏樾枰?lián)合使用西藥、中藥或者使用外用藥的，可以開具兩張?zhí)幏?，但藥品總量?5 個品種以內(nèi)（惡性腫瘤患者限 6 個品種以內(nèi)） ，其中中成藥不得超過 3 個品種。3.3. 處方用藥量處方用藥量（1）急診處方限 1 至 3 天用量（包括西藥、中成藥

27、、中藥湯劑） 。（2）門診西藥、中成藥的處方量限 1 至 5 天用量；中藥湯劑處方量限 1 至 7 天用量。（3）門診慢性病西藥、中成藥、中藥湯劑的處方量限 2 周內(nèi)用量。（4）對于部分慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）診斷明確、病情穩(wěn)定，因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方量可酌情限 1 個月內(nèi)用量。 （5）就醫(yī)職工上次門診處方尚有 3 天以上用藥余量，或慢性病上次門診處方尚有 1周以上用藥余量的，本次門診不得重復(fù)開具相同品種的藥品。4.4. 處方有效期處方有效期急診處方當(dāng)日內(nèi)有效，門診處方自開具之日起 3 日內(nèi)有效。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥有關(guān)規(guī)定，不得采用限制每張?zhí)幏浇?/p>

28、額、人為分解處方等方法損害參保人員的正當(dāng)醫(yī)療需求。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員提供處方，采用電子處方的單位，應(yīng)按規(guī)定為要求外配藥品的參保人員打印處方并由處方醫(yī)生簽章。（三）門診委托代配藥規(guī)定（三）門診委托代配藥規(guī)定 市醫(yī)保辦對門診委托代配藥出臺了相應(yīng)政策規(guī)定：原則上參保人員不得門診委托代原則上參保人員不得門診委托代配藥。配藥。因特殊情況至醫(yī)療機構(gòu)就診確有困難而需臨時門診委托代配藥的，僅限于經(jīng)臨床醫(yī)師診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定的門診慢性病。委托代配藥原則上不得連續(xù)超過委托代配藥原則上不得連續(xù)超過 3 3次次，此后應(yīng)到門診復(fù)查。 定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)門診病歷記載的治

29、療方案的藥物處方配藥，并在就醫(yī)記錄冊上記錄代配藥品種、用藥量以及代配藥的次數(shù)，在處方上注明注明“代配藥代配藥”字樣字樣。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)指定管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)保門診代配藥管理。委托代配藥應(yīng)到醫(yī)療機構(gòu)指定的管理部門予以登記，并出示就醫(yī)職工醫(yī)療保險卡和被委托人的有效證件，經(jīng)審核后在門診處方上加蓋“代配藥”字樣章后方可記帳配藥。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)妥善保管委托代配藥登記表，以備核查。三、診療項目與支付管理三、診療項目與支付管理（一）醫(yī)保不予支付的診療項目（一）醫(yī)保不予支付的診療項目1.1. 服務(wù)項目類服務(wù)項目類 病歷工本費、磁卡工本費等；出診費(不包括家庭病床查房費)、會診費等；特需醫(yī)療服務(wù)項目。2.2. 非疾

30、病治療項目類非疾病治療項目類（1）各種美容、整形項目：如皮膚色素沉著、痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、美容性潔齒、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等。 （2）矯形治療項目：（先天性斜頸、唇腭裂、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、義齒修復(fù)（包括樁冠、套冠、安裝義齒） 、種植牙、鼻鼾手術(shù)（呼吸窘迫癥除外） 、平足等項目。（3）各種健美治療項目：如減肥、增胖、增高等。（4）各種健康體檢項目：如職工體檢、疾病普查等。 （5）各種預(yù)防、保健性診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等。（6）各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測診療

31、項目：如各種疾病咨詢費（二、三級精神衛(wèi)生防治機構(gòu)開展的心理咨詢除外） ，指脈儀、微循環(huán)檢查儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀（包括中醫(yī)電腦診斷儀）、生命信息診治儀等。（7）各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定） ，精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等。3.3. 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類診療設(shè)備及醫(yī)用材料類（1）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET） 、電子束 CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)（帕金森?。┑却笮歪t(yī)療儀器、設(shè)備進行的檢查、治療項目。（2）各種自用的保健、按摩、康復(fù)、檢查、治療器械和用品：如矯形鞋、助力器、健腦器、頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托

32、、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、熱敷帶、藥枕、藥墊、皮下給藥裝置、快速血糖檢測儀、電話傳輸心電圖監(jiān)護系統(tǒng)（心臟 BP 機） 、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、拐杖、輪椅、健身按摩器，各種磁療用品等。（3）市物價局、市衛(wèi)生局、市醫(yī)保辦規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。4.4. 治療項目類治療項目類（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨移植以外的其它器官或組織移植。（3）近視和斜視眼的矯形術(shù)。（4）氣功療法、音樂療法（精神病除外） 、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等治療項目。（5）抗腫瘤細(xì)胞免疫療法（如 LAKE 細(xì)胞治療等）

33、。5.5. 其它其它（1）組織間粒子植入術(shù)、腦循環(huán)分析檢測、外周血淋巴細(xì)胞微核試驗、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析、胃蛋白酶原 I 測定、胃蛋白酶原 II 測定、配偶單個核細(xì)胞免疫、封閉抗體獨特型抗體檢測、封閉抗體檢測、胎兒纖維連接蛋白（fFN）檢測預(yù)測早產(chǎn)、串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病檢測。（2）各多項腫瘤標(biāo)志物芯片檢測項目。（3）無痛人流服務(wù)項目所涉及的麻醉操作、麻醉監(jiān)護、麻醉藥品及麻醉材料等。（4）激光血管內(nèi)照射療法、激光血管內(nèi)照射加輸液療法、半導(dǎo)體激光血液療法、光照磁極化、血磁吸附去脂凈化平衡療法、血液平衡稀釋、血清療法、半導(dǎo)體血液療法。（5）各種科研性和臨床驗證性的診療項目。（6）各種不育（孕）

34、癥、性功能障礙的診療項目。（7）各種疫苗預(yù)防接種時涉及的檢查、化驗、用藥治療等項目。（8）因自殺、自殘（精神病除外） 、酗酒、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項目。（9）凡屬于一次性診斷多次治療的項目，如門診換藥、理療、針灸、推拿、血透、放療等，按每療程（5 次治療）收取一次診療費。對注射、靜脈注射、補液等一律不得重復(fù)收取診療費。對分解門診人次所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付。（二）醫(yī)保支付部分費用的項目（二）醫(yī)保支付部分費用的項目醫(yī)保支付部分費用的診療項目主要分為兩種：醫(yī)保按比例支付部分費用的項目和醫(yī)保按定額支付部分費用的項目。1.1. 診療設(shè)備類診療設(shè)備類（1）核磁

35、共振成像裝置（MRI）檢查治療費；（2）心臟及血管造影 X 線機（含數(shù)字減影設(shè)備） （DSA）檢查治療費；（3） 單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）檢查費；（4）高壓氧治療費（搶救治療除外） ；（5）體外震波碎石治療費。應(yīng)用診療設(shè)備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費，先由參保人員按 10%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。2.2. 一次性使用及植入性醫(yī)用材料類一次性使用及植入性醫(yī)用材料類 按比例支付的項目：按比例支付的項目： （1）人工晶體材料費； （2）心臟瓣膜材料費； （3）冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架材料費； （4）外周血管、神經(jīng)血管疾病介入治療發(fā)生的一

36、次性使用及植入性醫(yī)用材料費用。 應(yīng)用國產(chǎn)或合資的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，先由參保人員按 20%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；應(yīng)用進口的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，先由參保人員按 30%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。限定最高支付標(biāo)準(zhǔn)的項目：限定最高支付標(biāo)準(zhǔn)的項目：項目名稱最高支付標(biāo)準(zhǔn)（元/人次）脊柱以外其它部位治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用10000人工關(guān)節(jié)置換發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費用15000脊柱內(nèi)固定治療發(fā)生的骨內(nèi)固定材料費用20000安裝心臟起博器發(fā)生的一次性醫(yī)用材料費25000先天性心臟病介入治療發(fā)生

37、的一次性使用及植入性醫(yī)用材料費用25000最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下（含最高支付標(biāo)準(zhǔn)）的，根據(jù)實際費用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定支付，最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上費用本市基本醫(yī)療保險不予支付。3.3. 其它事項其它事項 （1） 高壓氧搶救治療的以下指征之一者，不納入醫(yī)保部分支付診療項目范圍，仍按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付： 各種原因引起的心跳、呼吸驟停；急性中樞及末梢循環(huán)衰竭；急性一氧化碳及其它有害氣體中毒；急性神經(jīng)損傷；厭氧菌感染；急性減壓病。（2）診療設(shè)備類項目中需要使用造影劑的，醫(yī)保支付范圍和支付辦法按照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。（3）本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人進行有關(guān)治療

38、發(fā)生的費用不實行分類自負(fù)。（三）醫(yī)保約定服務(wù)的診療項目（三）醫(yī)保約定服務(wù)的診療項目未列入醫(yī)保診療項目約定服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，其發(fā)生的以下診療項目醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。具體包括：1.1. 治療項目類治療項目類 （1）冠狀動脈疾病介入治療；（2）腎臟移植治療；（3）血液透析治療；（4）高壓氧治療；（5）惡性腫瘤放射治療；（6）造血干細(xì)胞移植治療；（7）人工心臟起搏器植入治療；（8）人工關(guān)節(jié)置換治療。2.2. 診療設(shè)備類診療設(shè)備類（1）心臟及血管造影 X 線機（含數(shù)字減影設(shè)備 DSA，大型） ；（2）磁共振掃描裝置（MRI）四、違規(guī)行為的法律責(zé)任四、違規(guī)行為的法律責(zé)任定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違

39、反醫(yī)保規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險基金損失的，市醫(yī)保辦應(yīng)當(dāng)作出：責(zé)令期限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、3000 元以上 10 萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的可中止其基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系或者取消其醫(yī)保定點資格。定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的，市醫(yī)保辦可以采?。簳和Ｆ溽t(yī)療保險費用結(jié)算支付的措施。五、舉報獎勵五、舉報獎勵（一）舉報獎勵適用范圍（一）舉報獎勵適用范圍單位或者個人，對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定、侵害參保人員利益以及侵占醫(yī)?；鸬南铝羞`規(guī)行為向醫(yī)療保險舉報受理部門所作的反映、檢舉和揭發(fā)： （1）個人冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證的行為。 （2）定點醫(yī)療機構(gòu)對超出基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍