胃大部切除術(shù)的各種手術(shù)步驟

1、胃大部切除術(shù)的各種手術(shù)步驟手術(shù)室 張曉蕊內(nèi)容概要一、胃的解剖 胃的位置與形態(tài) 胃壁的結(jié)構(gòu) 胃的毗鄰與韌帶 胃的動脈 胃的靜脈胃的位置與形態(tài) 胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因體型、體位、胃內(nèi)容物的多少及呼吸而改變，有時胃大彎可達(dá)臍下甚至盆腔。 一般將胃分為五個區(qū)域 1.賁門:食管與胃交界處，在第11胸椎左側(cè)，其近端為食管下端括約肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，與第七肋軟骨胸骨關(guān)節(jié)處于同一平面。 2.胃底:胃的最上部分，位于賁門至胃大彎水平連線之上。胃底上界為橫膈，其外側(cè)為脾，食道與胃底的左側(cè)為His角。 胃的位置與形態(tài) 3.胃體:胃底以下部分為胃體，其左界為胃大彎，右界為胃小

2、彎；胃小彎垂直向下突然轉(zhuǎn)向右，其交界處為胃角切跡，胃角切跡到對應(yīng)的胃大彎連線為其下界。胃體所占面積最大，含大多數(shù)壁細(xì)胞 4.胃竇:胃角切跡向右至幽門的部分稱為胃竇部，主要為G細(xì)胞。 5.幽門:位于第一腰椎右側(cè)，幽門括約肌連接胃竇和十二指腸。胃壁的結(jié)構(gòu) 胃壁組織由外而內(nèi)分為四層,即1. 漿膜層2. 肌層3. 粘膜下層4. 粘膜層胃的毗鄰與韌帶 胃前壁左側(cè)與左半肝鄰近，右側(cè)與膈鄰近，其后壁隔網(wǎng)膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網(wǎng)膜。 1.肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶 肝胃韌帶連接肝左葉下橫溝和胃小彎，肝十二指腸韌帶連接

3、肝門與十二指腸，共同構(gòu)成小網(wǎng)膜，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)。肝十二指腸韌帶中含膽總管，肝動脈和門靜脈。 胃的毗鄰與韌帶 2.胃結(jié)腸韌帶 連接胃和橫結(jié)腸，向下延伸為大網(wǎng)膜，為四層腹膜結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)膜后層與橫結(jié)腸系膜的上層相連，在橫結(jié)腸肝區(qū)與脾區(qū)處，二者之間相連較松，容易解剖分離；而在中間，兩者相連較緊，解剖胃結(jié)腸韌帶時，注意避免傷及橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中動脈。 胃的毗鄰與韌帶 3.胃脾韌帶 連接脾門與胃大彎左側(cè)，內(nèi)有胃短血管。 4.胃膈韌帶 由胃大彎上部胃底連接膈肌，全胃切除術(shù)時，游離胃賁門及食道下段需切斷此韌帶。 5.胃胰韌帶 胃竇部后壁連接胰頭頸部的腹膜皺襞，此外，胃小彎賁門處至胰腺的腹膜皺襞，其內(nèi)有胃左靜脈

4、。在門靜脈高壓時，血液可經(jīng)胃左靜脈至食道靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈，可發(fā)生食道胃底靜脈曲張。 胃左動脈胃左動脈 胃右動脈胃右動脈 胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜左動脈 胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜右動脈 胃后動脈胃后動脈 胃短動脈胃短動脈胃的動脈胃的動脈胃的動脈胃的靜脈：胃的靜脈：胃的靜脈與各同名動脈伴行，均匯入門靜脈系統(tǒng)。遠(yuǎn)端脾胃的靜脈與各同名動脈伴行，均匯入門靜脈系統(tǒng)。遠(yuǎn)端脾腎靜脈吻合術(shù)能有效地為胃食道靜脈曲張減壓，足以證明胃內(nèi)廣泛的靜脈吻合網(wǎng)絡(luò)腎靜脈吻合術(shù)能有效地為胃食道靜脈曲張減壓，足以證明胃內(nèi)廣泛的靜脈吻合網(wǎng)絡(luò) (1)胃左靜脈胃左靜脈 即胃冠狀靜脈，匯入門靜脈。即胃冠狀靜脈，匯入門靜脈。 (2)胃右靜脈胃右

5、靜脈 途中收納幽門前靜脈，位于幽途中收納幽門前靜脈，位于幽門與十二指腸交界處前面上行進(jìn)入門靜脈，門與十二指腸交界處前面上行進(jìn)入門靜脈，幽門前靜脈是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志。幽門前靜脈是辨認(rèn)幽門的標(biāo)志。 (3)胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈 注入脾靜脈。注入脾靜脈。 (4)胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈 注入腸系膜上靜脈，也是注入腸系膜上靜脈，也是有用的解剖標(biāo)志。有用的解剖標(biāo)志。 (5) 胃短靜脈胃短靜脈 經(jīng)胃脾韌帶入脾靜脈。經(jīng)胃脾韌帶入脾靜脈。 (6) 胃后靜脈胃后靜脈 經(jīng)胃膈韌帶，注入脾靜脈。經(jīng)胃膈韌帶，注入脾靜脈。 胃左靜脈胃左靜脈胃右靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃短靜脈

6、胃后靜脈胃后靜脈二、術(shù)式：二、術(shù)式：由于胃腸道重建方式不同分二類： 1.Billroth式：胃殘端直接與十二指腸吻合。 2.Billroth式：胃殘端與空腸吻合。三、各種術(shù)式的評價1Billroth式： 優(yōu)點(diǎn)：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。 缺點(diǎn)：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時，操作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。2Billroth式： 優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。 缺點(diǎn)：操作較畢式復(fù)雜，

7、吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。 適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。胃大部切除術(shù)（畢式）手術(shù)步驟與手術(shù)配合 適應(yīng)癥： 1.慢性胃潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血2.消化性潰瘍合并急性穿孔，慢性潰瘍3.瘢痕性幽門梗阻4.胃潰瘍并有惡性病變者 手術(shù)體位：水平仰臥位 手術(shù)切口：上腹部正中切口胃大部切除術(shù)（畢式）手術(shù)步驟與手術(shù)配合 用物準(zhǔn)備：器械：基礎(chǔ)、胃腸器械、盆碗、方盤敷料：打臺包、大開口、擴(kuò)創(chuàng)敷料、手術(shù)衣、棉球、紗布、紗墊一次性物品：輸液器、Y型針、輸液包、貼膜、麻包（腰麻、腰硬聯(lián)合）、無菌手套、23#11#刀片、1#4#7#線、電刀、負(fù)極板

8、、清潔片、止血靈、明膠海綿、吸引器裝置、吸引器頭、引流管、引流袋、胃腸減壓器、大傷口貼等手術(shù)步驟手術(shù)配合1.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、消毒皮膚雙人配合徒手打臺，清點(diǎn)器械敷料縫針數(shù)目。遞有齒短鑷夾酒精棉球消毒皮膚，遞干紗墊2塊，布巾鉗2把固定2.沿腹正中線切開皮膚、皮下組織遞23#刀開皮，干紗布2塊拭血，小彎鉗夾/4#絲線結(jié)扎/電凝止血，遞甲狀腺拉鉤牽開術(shù)野3.切開腹白線，顯露腹膜更換刀片，遞23#刀切一小口，組織剪擴(kuò)大4.切開腹膜，保護(hù)切口遞中彎鉗2把提起腹膜，遞23#刀/電刀切一小口，組織剪擴(kuò)大打開腹膜，遞濕墊保護(hù)切口，腹腔拉鉤牽開顯露術(shù)野5探查腹腔遞生理鹽水洗手探查，更換深部手術(shù)器械 6.游離胃大彎，

9、切斷胃網(wǎng)膜左動脈、靜脈，胃短動脈、靜脈分支及胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈遞中彎鉗游離鉗夾，組織剪剪開，4#絲線結(jié)扎或縫扎，胃左動脈用7#/4#絲線結(jié)扎7.游離幽門及十二指腸4#絲線結(jié)扎止血8.游離胃小彎，切斷胃右動脈、靜脈及胃左動脈下行支遞中彎鉗游離鉗夾，組織剪剪開，4#絲線結(jié)扎或縫扎9.游離十二指腸，于幽門下 2cm處切斷十二指腸濕墊保護(hù)切口周圍，2把直扣扣鉗夾十二指腸斷腸處，幽門斷端濕紗布包裹，取下標(biāo)本及刀一并放入彎盤內(nèi)，碘伏棉球消毒殘端，更換吸引器頭及污染器械10.十二指腸殘端小圓針4#線連續(xù)縫合，小圓針4#線間斷縫合漿肌層11.胃空腸吻合，于結(jié)腸前距Treitz韌帶812cm處空腸與胃吻合，近端對大彎側(cè)，間斷縫合胃腸后壁漿肌層，全層縫合胃腸后壁、前壁，最后間斷縫合胃腸前壁漿肌層用無齒長鑷，小圓針4#線縫合12.清理腹腔遞溫鹽水沖洗腹腔，吸引器吸凈腹腔內(nèi)液體，更換干凈濕墊，清點(diǎn)臺上所有器械敷料數(shù)目。13.關(guān)腹 （1）縫合后鞘及腹膜遞中彎鉗數(shù)把