血液透析臨床檢驗(yàn)

1、血液透析臨床檢驗(yàn)血液透析臨床檢驗(yàn)總綱總綱一、血透臨床指標(biāo)二、感控指標(biāo)一、血透臨床指標(biāo)一、血透臨床指標(biāo)透析指征 透析充分性評(píng)估透析并發(fā)癥 腎性貧血（Hb和TSAT） CKD-MBD病案一：病案一： 何某某，女，43歲，2014年8月13日因“氣促肢腫4月，加重3天”至我院急診就診。 查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及散在濕羅音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心界向左下擴(kuò)大，R：86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢中度浮腫。 完善相關(guān)檢查： 血常規(guī)：Hb 50g/L，WBC 13.1210E9/L； 急診生化：血K + 6.8mmol/L，CO2結(jié)合力12mmol/L，BUN 68

2、.6mmol/L，Scr 1617mol/L； NT-proBNP35000pg/ml；血?dú)夥治觯簆H 7.012 胸片：肺淤血并肺水腫，心臟增大，兩側(cè)胸腔少量積液，考慮心衰 心臟彩超：EF 40%，心臟考慮高血壓改變，左心泵血功能減退，輕中度二漏，輕度主漏 既往慢性腎臟病史既往慢性腎臟病史臨床意義臨床意義體內(nèi)毒素蓄積，體內(nèi)毒素蓄積，尿毒癥判斷的標(biāo)桿尿毒癥判斷的標(biāo)桿病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)肌酐、尿素氮高：肌酐、尿素氮高：Scr 1617mol/LBUN 68.6mmol/L高血鉀高血鉀: :血K + 6.8mmol/L酸中毒酸中毒：pH 7.012 CO2結(jié)合力12mmol/L少尿、水液潴留少尿、水液

3、潴留：肺淤血并肺水腫，兩側(cè)胸腔積液； NT-proBNP35000pg/ml1.影響神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)興奮性，早期表現(xiàn)為口周及四肢麻木，嚴(yán)重者累及呼吸肌，發(fā)生窒息2.2.心律失常，心臟驟停；心律失常，心臟驟停；3.腹痛、惡心、嘔吐1 1.心臟系統(tǒng)：室性心律失常，心肌收縮力，血管擴(kuò)張，血壓；2.中樞抑制/呼吸中樞麻痹；3.骨骼系統(tǒng)：骨鹽釋放心衰心衰慢性腎衰竭透析指征慢性腎衰竭透析指征【一般指征】 有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min?！驹缙谕肝鲋刚鳌?腎衰竭進(jìn)展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞壓積在15%以下

4、；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血清肌酐未達(dá)以上指標(biāo)，也應(yīng)開始透析治療。【緊急透析指征】 藥物不能控制的高血鉀6.5mmol/L； 水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓； 代謝性酸中毒pH7.2； 并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐或精神癥狀等。急性腎衰竭透析指征急性腎衰竭透析指征【透析指征】出現(xiàn)下列任何一種情況即可進(jìn)行透析治療：（一）血清肌酐354umol/L，或尿量0.3ml/（kg.h）持續(xù)24小時(shí)或無尿12小時(shí)以上。（二）高鉀血癥：血清鉀6.5mmol/L。（三）血HCO3小于15mmol/L。（

5、四）體液過多，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高；持續(xù)嘔吐；煩躁或嗜睡。（五）敗血癥休克、多臟衰提倡腎臟支持治療，即早期開始透析?！揪o急透析指征】（一）嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀7.0mmol/L或有嚴(yán)重心律失常。（二）急性肺水腫，對(duì)利尿劑無反應(yīng)。（三）嚴(yán)重代謝性酸中毒，血HCO313mmol/L。透析充分性評(píng)估透析充分性評(píng)估透析充分性評(píng)估透析充分性評(píng)估 廣義的透析充分性指患者通過透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生化質(zhì)量等。 狹義的透析充分性指標(biāo)主要是透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指

6、數(shù)Kt/V和尿素下降率（URR）。參考血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）【評(píng)價(jià)指標(biāo)】 臨床綜合指標(biāo)臨床綜合指標(biāo)：臨床癥狀如食欲、體力等；體征如水腫、血壓等；干體重的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)；血液生化指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白等；影像學(xué)檢查如心臟超聲波檢查等。 尿素清除指標(biāo)尿素清除指標(biāo)： URR、Kt/VKt/V 測(cè)定測(cè)定主要是根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)模型，通過測(cè)定透析前后血尿素水平并計(jì)算得來，目前應(yīng)用較廣的是單室Kt/V（sp Kt/V ）。sp Kt/V =-ln透后血尿素/透前血尿素0.008治療時(shí)間43.5透后血尿素/透前血尿素（透后體重透前體重）/透后體重不同殘腎功能和透析頻

7、率時(shí)不同殘腎功能和透析頻率時(shí)spKt/V最低要求最低要求透析次數(shù)（次透析次數(shù)（次/ /周）周）Kru2ml/min/1.73m2Kru2ml/min/1.73m22不推薦2.031.20.940.80.650.50.4血標(biāo)本的留取血標(biāo)本的留取（1）透前抽血1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者：于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺處直接抽血。2）深靜脈置管者：于透前先抽取10血液并丟棄后，再抽血樣送檢。 避免血液標(biāo)本被肝素封管溶液等稀釋。（2）透后抽血：為排除透析及透后尿素反彈等因素影響血尿素水平，要求在透析將結(jié)束時(shí)，采取如下抽血方法：1）方法1：首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50ml/min維持10秒鐘，停止血

8、泵，于20秒鐘內(nèi)從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。或首先設(shè)定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100ml/min，15-39秒鐘后從動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本。2）方法2：首先設(shè)定超濾速度為0，然后將透析液設(shè)置為旁路，血流仍以正常速度運(yùn)轉(zhuǎn)3-5min后，從血路管任何部位抽取血標(biāo)本。參考血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）Kt/V監(jiān)測(cè)頻率：監(jiān)測(cè)頻率：對(duì)于透析穩(wěn)定患者，建議至少每對(duì)于透析穩(wěn)定患者，建議至少每3 3月評(píng)估月評(píng)估1 1次；對(duì)次；對(duì)于不穩(wěn)定患者，建議于不穩(wěn)定患者，建議每月評(píng)估評(píng)估1 1次。次。血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥血液透析并發(fā)癥一：腎性貧血血液透析并發(fā)癥一：腎性貧血11610411023.3腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：

9、腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)： 依據(jù)KDIGO 2012版發(fā)布的指南，腎性貧血定義為海平面地區(qū)年齡15歲的CKD患者，男性血紅蛋白男性血紅蛋白130g/L130g/L，女性血紅蛋白女性血紅蛋白120g/L120g/L，即可診斷。盡管糾正貧血能夠給患者帶來更好的心血管預(yù)后、更低的的住院率和死亡率、更高的生活質(zhì)量、更好的運(yùn)動(dòng)耐力，KDIGO指南仍然將貧血糾正的目標(biāo)值定為110110120g/L120g/L之間。維持性血液透析患者貧血主要原因：一、促紅細(xì)胞生成素低反應(yīng)性 1 1、造血原料不足、造血原料不足 2 2、微炎癥狀態(tài)、微炎癥狀態(tài)/ /感染感染 3 3、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 4

10、4、透析不充分與血液凈化方式的選擇、透析不充分與血液凈化方式的選擇 5 5、其他、其他二、慢性失血 1 1、消化道長(zhǎng)期慢性失血、消化道長(zhǎng)期慢性失血 2 2、透析器失血（無肝素透析）、透析器失血（無肝素透析） 3 3、女性月經(jīng)過多失血、女性月經(jīng)過多失血三、治療因素（指南依從性）四、其他因素貧血評(píng)估貧血評(píng)估伴有貧血的CKD患者（無論年齡和CKD分期），初次評(píng)估貧血需包括以下檢測(cè)（未分級(jí)）：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，其中包括Hb濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血清鐵蛋白水平血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）血清維生素B12和葉酸水平血紅蛋白（血紅蛋白（HbHb）監(jiān)測(cè)頻率：）監(jiān)測(cè)頻率：

11、1、ESA治療初始階段，至少每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次Hb濃度。（未分級(jí)）2、CKD非透析期患者，ESA治療維持階段至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)Hb濃度。3、CKD5D期患者，ESA治療維持階段至少每月監(jiān)測(cè)Hb濃度。鐵狀態(tài)（鐵蛋白和鐵狀態(tài)（鐵蛋白和TSATTSAT）評(píng)估：）評(píng)估：1 1、靶目標(biāo)值：、靶目標(biāo)值：為達(dá)到EPO的最佳效果，根據(jù)2006年K/DOQI的建議：血液透析患者血清鐵蛋白200g/L，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）20%。2 2、治療時(shí)機(jī)：、治療時(shí)機(jī)：存在以下情況時(shí)先補(bǔ)足鐵再開始EPO治療：血清鐵蛋白100g/L；TSAT20%；低色素性紅細(xì)胞占全部紅細(xì)胞的比率10%。監(jiān)測(cè)指標(biāo)為TSAT和鐵蛋白。 注：

12、對(duì)于血清血清鐵蛋白注：對(duì)于血清血清鐵蛋白500g/L500g/L的的CKDCKD患者，不推薦常規(guī)使用患者，不推薦常規(guī)使用靜脈補(bǔ)鐵。靜脈補(bǔ)鐵。 ESA治療時(shí)，至少每三個(gè)月評(píng)估鐵狀態(tài)（TSAT和鐵蛋白)，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)使用鐵劑治療。(未分級(jí)) 初始或增加ESA劑量、體內(nèi)血液丟失、靜脈鐵劑治療后監(jiān)測(cè)療效和出現(xiàn)鐵儲(chǔ)備減少的情況時(shí)，需要更頻繁的監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)(TSAT和鐵蛋白)。(未分級(jí))鐵狀態(tài)監(jiān)測(cè)頻率鐵狀態(tài)監(jiān)測(cè)頻率慢性腎臟病慢性腎臟病- -礦物質(zhì)和骨代謝紊亂礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（ Chronic Kidney DiseaseMineral and Bone Disorder, CKD-

13、MBD ）血液透析并發(fā)癥二：血液透析并發(fā)癥二：病案二病案二 林某某，女，57歲，維持性血透患者，2006年2月10日首透?，F(xiàn)透析方案：每周3次，每次4h。甲狀旁腺ECT提示：1.甲狀旁腺增大，攝取異常增高，符合功能亢進(jìn)；2.未見功能亢進(jìn)異位甲狀旁腺征象；3.甲狀腺密度減低，未除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。排除手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，2014年10月30日我院大學(xué)城分院行甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)。定義定義 CKD-MBD: 是由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，是由于慢性腎臟病導(dǎo)致的礦物質(zhì)及骨代謝異常綜合征，臨床上具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：臨床上具有以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)： 鈣、磷、鈣、磷、PTHPTH或維生素

14、或維生素D D代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容代謝異常；骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容 量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；血管或其他軟組織鈣化。量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；血管或其他軟組織鈣化。 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（ Renal Osteodystrophy ）：特指與特指與CKDCKD相關(guān)的骨病相關(guān)的骨病理學(xué)改變，包括纖維性骨炎、骨軟化癥、無動(dòng)力性骨病和混合性骨病、理學(xué)改變，包括纖維性骨炎、骨軟化癥、無動(dòng)力性骨病和混合性骨病、輕度骨損害等類型。輕度骨損害等類型。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（Secondary hyperparathyroidism, SHPT）:指由于指由

15、于CKD導(dǎo)致的甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生導(dǎo)致的甲狀旁腺組織繼發(fā)性增生/腺瘤形成及血腺瘤形成及血清清PTH水平升高。鈣磷代謝異常、活性維生素水平升高。鈣磷代謝異常、活性維生素D缺乏、甲狀旁腺細(xì)胞缺乏、甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體表達(dá)減少及骨對(duì)鈣敏感受體表達(dá)減少及骨對(duì)PTH抵抗等均是其促發(fā)因素。抵抗等均是其促發(fā)因素。生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)：監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)：對(duì)于成人對(duì)于成人CKDCKD患者，推薦從患者，推薦從CKD3CKD3期開始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、期開始監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、iPTHiPTH及堿性磷酸酶（及堿性磷酸酶（ALPALP）活性的水平，并建議檢測(cè)）活性的水平，并建議檢測(cè)25-25-羥維生素羥維生素D

16、 D水平水平。 （1C1C） 【參考參考KDIGO 2009KDIGO 2009版指南版指南】l 鈣的分布：鈣的分布： 99%以羥磷酸鹽的形式沉積在骨； 血清鈣只占體內(nèi)總鈣的1%左右l 血漿中鈣的三種存在形式：血漿中鈣的三種存在形式： 與蛋白質(zhì)結(jié)合：占47%，其中與白蛋白結(jié)合者為37% 與陰離子結(jié)合：占10%，與磷酸、硫酸、枸櫞酸等結(jié)合 離子鈣：約占血清總鈣40%-50%，具有重要生理作用 臨床常規(guī)使用自動(dòng)生化儀比色法檢測(cè)血清總鈣水平。低蛋白血癥時(shí)，血清鈣離子相對(duì)增加；此時(shí)，血清總鈣值可能低估了離子鈣的濃度。各項(xiàng)生化指標(biāo)的說明各項(xiàng)生化指標(biāo)的說明（一）血清鈣（一）血清鈣臨床意義：臨床意義：鈣攝入

17、不足骨骼對(duì)PTH脫鈣作用抵抗活性維生素D缺乏CKD低鈣血癥低鈣血癥高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲旁亢死亡率增加【1】Am J Kidney Dis, 2008. 52(3): p. 519-30.【2】Am Soc Nephrol, 2004. 15(8): p. 2208-18.含鈣磷結(jié)合劑活性維生素D及其類似物高鈣透析液CKDCKD高鈣血癥高鈣血癥轉(zhuǎn)移性鈣化、死亡風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移性鈣化、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加增加心肌和瓣心肌和瓣膜：膜：房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、心律失常等外周血管外周血管：骨和軟組織壞死、截肢皮膚血管皮膚血管：尿毒癥鈣化性血管病肺：肺：限制性通氣功能障礙、彌散障礙鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變

18、目標(biāo)值：目標(biāo)值： 對(duì)于CKD3-5D期患者，建議血清校正鈣水平維持在2.1-2.5mmol/L。（二）血清磷二）血清磷 l 臨床意義臨床意義繼發(fā)性甲旁亢礦物質(zhì)和骨代謝異常心臟瓣膜、血管和軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素根本原因：根本原因：腎臟對(duì)磷濾過下降高磷血癥促進(jìn)骨吸收增加骨吸收增加，磷進(jìn)一步從骨骼釋放藥源性：藥源性：應(yīng)用活性維生素D及其類似物飲食飲食攝入過多磷CKD高磷血癥高磷血癥【1】Am Soc Nephrol, 2004. 15(8): p. 2208-18.【2】Am J Kidney Dis, 2011. 58(5): p. 826-34.【3】 J Am Soc Nephr

19、ol, 2009. 20(2): p. 381-7.目標(biāo)值：目標(biāo)值：結(jié)合KDIGO 2009版指南和KDOQI指南，推薦： CKD3-5期：建議血清磷維持在0.87-1.45mmol/L； CKD5D期：建議降低升高的血清磷水平，維持血清磷在1.13-1.78mmol/L。（三）甲狀旁腺激素三）甲狀旁腺激素 一種含84個(gè)氨基酸的多肽激素，在血循環(huán)中以四種形四種形式式存在：全段PTH(1-84 PTH)氨基端片段PTH中間段PTH羧基端片段PTHPTH檢測(cè)的主要困難在于檢測(cè)的主要困難在于片段片段PTH H的存在，尤其在的存在，尤其在CKDCKD患者中。目前實(shí)驗(yàn)室患者中。目前實(shí)驗(yàn)室常規(guī)使用的是常規(guī)

20、使用的是二代二代PTHPTH檢檢測(cè)技術(shù)測(cè)技術(shù)，該法曾被認(rèn)為只，該法曾被認(rèn)為只檢測(cè)全段檢測(cè)全段PTH(iPTH)PTH(iPTH)。最。最近有研究顯示，近有研究顯示，iPTHiPTH測(cè)定測(cè)定包含包含1-84 PTH和和7-84 PTH兩種片段，后者有減弱1-84 PTH升高血鈣及增加尿磷排泄的作用。CKD5期患者1-84 PTH水平比iPTH檢測(cè)值預(yù)測(cè)死亡的效果更好?！?】Clin Lab, 2005. 51(1-2): p. 21-9.【2】Kidney Int, 2001. 60(4): p. 1460-8.l 臨床意義：臨床意義：iPTH升高升高過低過低【1】Kidney Int, 200

21、6. 70(4): p. 771-80.目標(biāo)水平：目標(biāo)水平： 對(duì)對(duì)CKD3-5期非透析期患者期非透析期患者，最佳的iPTH水平目前尚不清楚。KDIGO2009版指南將CKD5期患者iPTH目標(biāo)值定為參考值上限2-9倍。 CKD 5D期患者期患者iPTH目目標(biāo)值：標(biāo)值： K/DOQI指南將目標(biāo)值定為150-300pg/ml； 然而，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道， K/DOQI指南目標(biāo)值并不能很好 地預(yù)測(cè)CKD 5D期患者的骨組織學(xué)改變。 綜合已有的研究，尚沒有能夠改變KDIGO指南推薦的關(guān)于CKD 5D期患者iPTH目標(biāo)值更強(qiáng)有力的證據(jù)，即CKD 5D期期患者控制患者控制iPTH水平于正常值上限的水平于正常值

22、上限的2-9倍倍。【1】 Clin Nephrol, 2008. 70(4): p. 296-305【2】 Kidney Int, 2008. 73(6): p. 771-7（四）堿性磷酸酶（四）堿性磷酸酶 血清的ALP主要來源于肝臟和骨骼。在肝臟疾病和骨骼疾病時(shí)都會(huì)出現(xiàn)ALP升高。建議將總堿性磷酸酶（ t-ALP ）作為CKD-MBD診斷和評(píng)估的輔助手段。若數(shù)值偏高，則需要進(jìn)一步查肝功能，以除外肝病對(duì)t-ALP的影響。 （五）（五）25-25-羥維生素羥維生素D 正常人群和CKD患者患者中，低25(OH)D水平均與死亡率升高相關(guān)。建議： 定義15ng/ml為維生素D缺乏； 15ng/ml且小

23、于30ng/ml為維生素D不足。 臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者基線水平和治療方法決定檢查的時(shí)間和頻率CKD分期分期血磷血磷血鈣血鈣ALPiPTH25(OH)DCKD 1-2期期6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定在有調(diào)節(jié)的情況下檢測(cè)，根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定CKD 3期期6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率（2C）CKD 4期期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月CKD 5期期及及5D期期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加頻率3-6月監(jiān)測(cè)頻率監(jiān)測(cè)頻率Attention 對(duì)于接受針

24、對(duì)CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，建議合理增加檢測(cè)頻率，從而監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)、療效及藥物不良反應(yīng)。（證據(jù)未分級(jí)） CKD 5D期初始或大劑量活性維生素D及其類似物患者，建議第一月至少每2周監(jiān)測(cè)一次血鈣、血磷水平，以后每月一次。血iPTH水平每月監(jiān)測(cè)一次至少持續(xù)3個(gè)月，以后每三月一次。 行甲狀旁腺切除術(shù)的患者，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)“骨饑餓”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為PTX術(shù)后幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，尤其是術(shù)后第1周，血鈣明顯降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足麻木及抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心律失?；蛑夤馨l(fā)生窒息，故術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣值。 術(shù)后至少3周監(jiān)測(cè)血清鈣，尤其在術(shù)后第1周內(nèi)，每日監(jiān)測(cè)血鈣1-2次，1

25、周后每周監(jiān)測(cè)1次，1月后每月監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)血鈣值調(diào)整補(bǔ)鈣方案，保持血鈣1.8mmol/L。需要注意的問題和原則需要注意的問題和原則1、對(duì)于CKD 3-5期患者，需根據(jù)生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)變化趨勢(shì)以及對(duì)CKD-MBD相關(guān)評(píng)估結(jié)果綜合考慮綜合考慮，而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來制定治療策略。（1C）2、對(duì)于CKD 3-5期患者，建議分別對(duì)血清鈣和磷的水平進(jìn)行評(píng)估分別對(duì)血清鈣和磷的水平進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積的結(jié)果指導(dǎo)臨床。（2D）3、生化指標(biāo)和激素水平的檢測(cè)值會(huì)隨著檢測(cè)方法、樣本來源（血漿或血清）、晝夜變化及操作規(guī)范的不同而發(fā)生變化。因此，在CKD3-5期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，推薦臨床實(shí)驗(yàn)

26、室要告知臨床醫(yī)生實(shí)際使用的檢測(cè)方法，并報(bào)告檢測(cè)方推薦臨床實(shí)驗(yàn)室要告知臨床醫(yī)生實(shí)際使用的檢測(cè)方法，并報(bào)告檢測(cè)方法、樣本來源及操作規(guī)范中的任何變化法、樣本來源及操作規(guī)范中的任何變化，以協(xié)助臨床醫(yī)師對(duì)生化檢查結(jié)果做出合理的解讀。（1B）二、感控指標(biāo)及透析用水質(zhì)控二、感控指標(biāo)及透析用水質(zhì)控 1、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控純水的pH 應(yīng)維持在5 7 的正常范圍。細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù) 200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求內(nèi)毒素 2 EU/ml；采樣部位同上?；瘜W(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次， 軟水硬度及游離氯、反滲水pH檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次， 透

27、析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）的要求，并參考2008 年AAMI 標(biāo)準(zhǔn)透析液取樣檢測(cè)透析液取樣檢測(cè)反滲水取樣國(guó)外透析用水細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外透析用水細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)細(xì) 菌菌 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 ( (CFUCFUmLmL） (EU/mL) (EU/mL) 美國(guó)美國(guó)AAMI 2004AAMI 2004 200 2 200 2 日本日本19951995 N.S N.S N.S N.S （透析液）（透析液） 100100 0.25 0.25 瑞典瑞典 1997 100 0.251997 100 0.25 德國(guó)德國(guó)1993 2001993 200

28、N.SN.S 透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析相關(guān)治療用水（YY0572-2005）的要求，并參考2008年AAMI標(biāo)準(zhǔn)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOPSOP 濃縮透析液和透析粉劑有注冊(cè)證和合格證濃縮透析液和透析粉劑有注冊(cè)證和合格證 透析液的配制需遵循透析液配置規(guī)程透析液的配制需遵循透析液配置規(guī)程 有適宜的過濾裝置。有適宜的過濾裝置。容器須每日消毒、控干容器須每日消毒、控干 定期進(jìn)行透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行透析液質(zhì)量監(jiān)測(cè) 每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月進(jìn)行透析液細(xì)菌培養(yǎng)200 cfu/ml200 cfu/ml每季度測(cè)定透析液內(nèi)毒素每季度測(cè)定透析液內(nèi)毒素2 EU/ml2 EU/ml使用中的濃縮液應(yīng)避免污染使用中的濃縮液應(yīng)避免污染 2.血透室感控常規(guī)檢查內(nèi)容定期檢查傳染病病毒標(biāo)志物工作人員定期檢測(cè)乙肝、丙肝標(biāo)志物空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)透析用水、透析液監(jiān)