XXXX醫(yī)院科室感染管理手冊

1、 醫(yī)院感染管理手冊XXXX醫(yī)院科 室： 年 份： 2017年 填 表 說 明：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。每季度對院感質(zhì)控管理工作進行分析和總結。6、科室組織的相關學習，要有講義、有評價。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。醫(yī)院感染科室管理小組成員組 長： 科主任 副 組 長： 護士長

2、監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護士： 小組成員： 醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)醫(yī)院相關制度結合本科醫(yī)院感染的特點，制定管理工作制度，對科室醫(yī)院感染管理進行質(zhì)量控制并持續(xù)改進。二、監(jiān)測本科室醫(yī)院感染，針對本科室的危險因素采取相應措施。發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染時及時上報，并完善診療措施、查找感染原因、總結經(jīng)驗教訓。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，及時報告，并配合感染暴發(fā)的調(diào)查，落實感染控制的消毒隔離措施。三、落實醫(yī)院抗菌藥物管理制度，提高送檢率，加強抗菌藥物的合理應用。四、制定本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓計劃，并進行培訓（包括病人及其陪護）。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作

3、規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。認真做好科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對檢測結果進行分析和總結。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類、收集、交接的登記，避免醫(yī)療廢物的泄露和流失。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降

4、低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。發(fā)現(xiàn)多重耐藥的患者向醫(yī)院感染管理部門及時匯報，并做好隔離工作。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、檢查，監(jiān)

5、督于感染監(jiān)控制相關護理制度的落實，如消毒隔離制度，無菌技術操作，手衛(wèi)生等實施情況。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。五、定期對重點部位（治療室，換藥室，檢查室，重癥病人）的空氣，物體表面，醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因。提出改進措施，實施并進行效果評價。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。七、護理患者過程中，對患者出現(xiàn)感染癥狀應立即通知主管醫(yī)生。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例應報告感染管理科。對疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應立即報告，并采取有效控制措施，防止感染擴散，并參加本科室醫(yī)院感染

6、暴發(fā)的調(diào)查。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責一、嚴格遵守醫(yī)院感染控制管理的各項有關規(guī)定。二、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到規(guī)范使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，24小時內(nèi)如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，同時積極采取相應的處置措施并協(xié)助調(diào)查。四、積極參加市衛(wèi)計委、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院等各部門組織的預防和控制醫(yī)院感染相關知識的培訓。五、正確執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，做好自我防護，降低職業(yè)暴露的發(fā)生。六、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告防?？?。 科感染管理年度工作計劃 科主任: 護士

7、長： 醫(yī)院感染管理例會記錄時間： 地點: 主 持: 參 會 人： 記 錄： 會議內(nèi)容： 科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄時 間： 地點： 主 持： 參 會 人： 記 錄 人： 會議內(nèi)容： 科室質(zhì)控小組檢查反饋記錄一月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 效果評價：二月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況：效果評價：三月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 效果評價：四月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況：效果評價：五月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 效果評價：六月科室檢查反饋

8、記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況：效果評價：七月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 效果評價：八月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況：效果評價：九月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 效果評價：十月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況：效果評價：十一月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況： 效果評價：十二月科室檢查反饋記錄檢查時間：檢查人：反饋內(nèi)容： 整改落實情況：效果評價：科室醫(yī)院感染管理培訓記錄培訓日期： 記錄人: 主講人： 參 加 者： 培訓內(nèi)容： 效果評

9、價： 學 習 考 核 成 績 記 錄 時間姓 名1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 醫(yī)院感染病例 月登記表 住院號姓 名入院診斷感染日期感染診斷感染部位病原體是否報告此表按照月份填寫本月出院人數(shù)： 感染率： 本月無菌手術數(shù)： 無菌手術感染率： 時 間 空 氣手物體表面使用中的消毒液一次性無菌物品滅菌器械咽拭子培養(yǎng)醫(yī)護 1月 2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果匯總注：監(jiān)測結果合格的打；不合格的打×（只在監(jiān)測的月份打或是打×）抗菌藥物使用登記表月份出院人數(shù)病人住院總床日 預防性抗菌藥物使用例數(shù)治療性抗菌藥物使用例數(shù)

10、治療病例細菌培養(yǎng)送檢率限制級抗菌藥物使用例數(shù)限制級抗菌藥物使用病例細菌培養(yǎng)送檢率特殊級抗菌藥物使用例數(shù)特殊級抗菌藥物使用病例細菌培養(yǎng)送檢率總的抗菌藥物使用率手術非手術1月  2月  3月   4月   5月6月7月8月9月10月11月12月注：統(tǒng)計時間從每月的月初至每月的月底。治療性抗菌藥物使用例數(shù)/ 送檢率不含有特殊級和限制級使用例數(shù)/送檢率。 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核科室自查評分標準項目檢 查 標 準分值考 核 細 則扣分（一）科室組織管理10分1. 組織與制度建設：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1

11、.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件、2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有記錄5分未建文檔本不得分，文件、報告等資料不全扣3分，缺一項次扣一分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌包等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在包裝

12、外注明開啟時間3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分（三）

13、消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、檢查室、監(jiān)護室等每日空氣消毒兩次，記錄規(guī)范；循環(huán)風消毒機過濾網(wǎng)每周清潔；紫外線燈管清潔，每周用75%酒精擦拭并記錄2.含氯消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水2

14、4小時更換，連續(xù)使用的面罩/鼻導管每日更換8.霧化器的面罩與螺紋管一人一用一消毒，用后清洗干凈，浸泡在含有效氯500ml/L的消毒液（感染患者應采用含有效氯1000ml/L的消毒液），并注意其管內(nèi)充滿消毒液，浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干備用；霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12.拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔20分實地查看，查看記錄一項不合要求扣1.5分（四）標準防護10分1.

15、工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分每項次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%以下2.經(jīng)驗性用藥不超過3天3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分提問回答不全酌

16、情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，暴發(fā)病例及時報告，3.醫(yī)院感染發(fā)病率 8 %4.醫(yī)院感染漏報率10%5.醫(yī)院感染病原學檢測送檢率75%10分每項次不合格扣1分（七）消毒效果檢測10分各項檢測達標：1. 空氣檢測2. 物體表面檢測3. 醫(yī)務人員手檢測4. 使用中消毒劑檢測5. 紫外線燈管照射強度監(jiān)測10分每項次不合格扣1分（八）醫(yī)療廢物10分1.分類放置，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用2.傳染性廢物雙袋、雙扎，并單獨存放，不能與其他醫(yī)療廢物混放3.包裝、封口、標識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范4.登記本記錄規(guī)范，無漏項、無代簽字等，按時