湘潭城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險知識手冊

1、湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險知識手冊湘潭大學財務處整理（內部資料）目錄問題解答 1一、城鎮(zhèn)職工如何參加醫(yī)療保險？ 1二、用人單位和職工個人如何繳納醫(yī)療保險費？繳費標準是多少？ 1三、基本醫(yī)療保險繳費年限有何規(guī)定？早參保、早繳費有何好處？ 1四、什么是參保人員的個人醫(yī)療賬戶？有哪幾部分構成？ 2五、醫(yī)療保險個人賬戶的用途有哪些？ 2六、什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金？其用途有哪些： 2七、什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的起付標準（自負段）？ 2八、基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助最高支付限額是多少？ 3九、什么是大病醫(yī)療互助，其用途有哪些？ 3十、參保人員怎樣辦理住院手續(xù)？ 3十一、住院醫(yī)療費用是怎樣結算的？ 3

2、十二、參保人員如何辦理轉外就醫(yī)手續(xù)？費用如何報銷？ 4十三、參保人員如何辦理異地安置手續(xù)？費用如何報銷？ 4十四、哪些疾病能辦理家庭病床？其審批程序是怎樣的？ 4十五、特殊病種有哪些類型？其審批程序及待遇是怎樣的？ 6十六、基本醫(yī)療保險用藥有何規(guī)定？ 6十七、不能報銷的藥有哪些？ 6十八、不能報銷的醫(yī)療費用有哪些？ 6十九、不能報銷的醫(yī)療服務設施費用有哪些？ 7二十、醫(yī)保 IC 卡丟失后如何掛失、補辦？ 7二十一、在社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診實質性治療費用如何處理？ 7二十二、因公常駐市外參保人員就醫(yī)有何新規(guī)定？ 7二十三、健康體檢制度是怎樣的？ 7二十四、夫妻雙方都是學校職工，如何享受生育保險政策

3、？ 7二十五、夫妻一人是學校職工，如何享受生育保險政策？ 8二十六、生育保險的備案如何辦理？ 8二十七、生育保險定點醫(yī)院 8二十八、異地生產手續(xù)如何辦理？ 8二十九、計財處為學校職工醫(yī)保服務的范圍 9政策資料 9湘潭市人民政府關于印發(fā)湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知 9關于調整市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關政策的通知 13關于進一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院床位費及醫(yī)用器材限額支付標準等政策調整事項的通知 16關于印發(fā)湘潭市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員健康體檢實施辦法的通知 20關于對實行單病種包干結算方式的部分病種及費用支付標準進行調整的 通知 23關于將重性精神病患者住院費用按單病種結算的通知

4、27離干參保政策及問題解答 27關于調整市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險有關政策的通知 30關于調整生育保險有關待遇的通知 31關于印發(fā)關于將部分口腔疾病門診費用納入統(tǒng)籌支付的試點方案的通知 32湘潭市生育保險政策 34問題解答一、城鎮(zhèn)職工如何參加醫(yī)療保險？1、由用人單位統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。新參加醫(yī)療、生育保險的單位提供本單位的工商登 記證、 稅務登記證、 機構代碼證、法人身份證等相關證件的正本及復印件；單位合同工需提供一年以上勞動合同正本；上年度財務報表及2 月、4月、9 月、 12月四個月以上的職工工資發(fā)放表等原始資料。2、填報湘潭市職工醫(yī)療生育保險參保單位登記表、湘潭市醫(yī)療生育保險職工花名冊。3、

5、自備 U 盤到局計算機室導入電子表格，按照相關格式要求錄入相關資料（請按照花 名冊的人員順序錄入）報征繳科。4、醫(yī)保局審核繳費基數后打印繳費單據。5、每月 1 10日辦理醫(yī)保人員異動手續(xù)，每月 1525 日到征繳科領取當月繳費清單。6、參保單位按規(guī)定繳醫(yī)療保險費。7、領取病歷本和 IC 卡。二、用人單位和職工個人如何繳納醫(yī)療保險費？繳費標準是多少？醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納， 醫(yī)療保險費按月繳納， 用人單位應在每月25 日前足額繳納當月醫(yī)療保險費，繳費時須認真填寫醫(yī)療保險繳款專用進賬單，其繳費標 準為：基本醫(yī)療保險繳費標準：由用人單位按本單位在職職工上年度工資收入的6% 和退休人員

6、上年度退休費的 4% 繳納基本醫(yī)療保險費。在職職工個人按本人上年度工資收入的2% 繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位從職工工資中代為扣繳；退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。公務員醫(yī)療補助繳費標準：按在職人員上年度工資總額的3%，由用人單位繳納。大病醫(yī)療互助繳費標準：每人每年90 元，原則上由個人繳納。意外傷害保險繳費標準：每人每年30 元，原則上由個人繳納。三、基本醫(yī)療保險繳費年限有何規(guī)定？早參保、早繳費有何好處？職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿 30 年，女滿 25 年（ 2003 年 1 月 1 日以前在行 政機關、 事業(yè)單位、 社會社團以及國有企業(yè)、 縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費的正式職

7、工， 符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，可視同繳費年限，其中實際繳費年限均需滿15 年，退役軍人的軍齡不受上述時間的限制， 均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限） 后，不再繳納基本 醫(yī)療保險費， 享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇； 參保農民工達到法定退休年齡 （男滿 60 歲， 女滿 55 歲），且滿足最低繳費年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。同時，每連續(xù)實際繳費滿 5 年，個人自付比例在原基礎上降低 1 個百分點；以后每滿 5 年個人自付比例均在原基礎上在降低 1 個百分點，最多降低 5 個百分點。四、什么是參保人員的個人醫(yī)療賬戶？有哪幾部分構成？醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶是醫(yī)保經辦機構為參保人員建

8、立的用于記錄、 存儲個人繳納以及 從單位繳費中劃入的醫(yī)保費，其組成部分為：劃資入金來比源人 員 例個 人 繳 費單位繳 費劃入單位注入了 鋪底資金的個人賬 戶合計在職 職工45 歲及以下2%0.7%全部劃入2.7%+ 歷年沉淀 + 利息46 歲以上2%1.2%全部劃入3.2%+ 歷年沉淀 + 利息退休 人員03.4%全部劃入3.4%+ 歷年沉淀 + 利息五、醫(yī)療保險個人賬戶的用途有哪些？1、支付在定點醫(yī)院就醫(yī)時發(fā)生的門診費用；2、支付在協(xié)議零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品的費用；3、沉淀資金和鋪底資金，可支付住院或特殊病種中由個人現金支付部分；4、個人賬戶資金可接轉、可繼承，歸個人所有，并按銀行利率

9、記息。六、什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金？其用途有哪些：用人單位繳納基本醫(yī)療保險費， 在除去劃入個人賬戶部分后剩余的資金及其利息收入即為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。它的特征是統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一使用、互助共濟。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用以及特殊病種醫(yī)療費用。七、什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的起付標準（自負段）？是指職工住院醫(yī)療費用到一定額度時， 統(tǒng)籌基金才開始支付費用的起點標準。 具體是（當年第一次住院） ：一級醫(yī)院 500 元、二級醫(yī)院 700 元、三級醫(yī)院 900 元；當年第二次住院起付標準均為 300 元（二次以上在不同等級醫(yī)院住院的， 一起種的最高等級醫(yī)院首次住院自負

10、2段作為其首次住院自負段，不足部分須補齊）八、基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助最高支付限額是多少？年度內基本醫(yī)療最高支付限額為 60000 元。年度內大病醫(yī)療互助的最高支付醫(yī)療費用限 額為 180000 元。九、什么是大病醫(yī)療互助，其用途有哪些？大病醫(yī)療互助是政府組織實施， 為解決參保職工年度內超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高 支付限額以上部分至一定數額以下醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險。我市參加大病醫(yī)療互助人員， 當年住院醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限 額 6 萬元以上部分至 18 萬元以下的醫(yī)療費用，個人自付一定比例后，余下的費用由市醫(yī)保 局在籌集的大病醫(yī)療互助費中支付。具體補助標準見 5 頁參

11、保人員住院醫(yī)療待遇表 。十、參保人員怎樣辦理住院手續(xù)？我市對醫(yī)療保險費用的結算實行微機管理，參保人員住院憑醫(yī)保 IC 卡及病歷本并交付 一定金額的 “住院自付費預付款” 后即可到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。 出院時定點醫(yī)院根據微 機結算單上自負金額，對 “住院自付費預付款”實行多退少補，也就是說出院時病人只需將 應由個人擔負的醫(yī)療費用與定點醫(yī)院結清即可。 剩余醫(yī)療費用由醫(yī)保局與定點醫(yī)院按規(guī)定結 算。十一、住院醫(yī)療費用是怎樣結算的？參保人員住院醫(yī)療費用由醫(yī)?；?（含基本醫(yī)療保險基金、 公務員醫(yī)療補助、 大病醫(yī)療 互助）和個人共同分擔。按照“費用分段”的原則，醫(yī)保住院醫(yī)療費用可劃分為以下幾個費用段次，

12、即 ：“預先 自付部分”“自負段”“統(tǒng)籌段”“大病段” ；按照“費用累加”的原則，年度內多 次住院的醫(yī)療費用， 可用“累計相加”的方法計入相應的費用段次。各費用段次的支付情況 如下：預先自付部分：預先自付費用是指特檢、特治、乙類藥品、轉外就醫(yī)、異地安置等按比 例自負的費用以及純自費藥品和純自費項目等費用。這一部分費用完全由個人自付。自負段： 自負段的費用一般由個人自付， 也可由個人賬戶中歷年沉淀資金和鋪底資金沖 抵。自負段的金額大小因參保人員的類別不同、 所住醫(yī)院的級別不同以及單位的參保類型不 同而有所不同。具體標準見 5 頁參保人員住院醫(yī)療待遇表 。統(tǒng)籌段： 統(tǒng)籌段又細分為 010000 元

13、、10000 以上 60000 元二個小段。 進入統(tǒng)籌段住 院醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付， 但個人也要分擔一定的比例。 其分擔比例因參保人員的類 別不同、 單位的參保類型不同以及費用所在段次不同。 具體分擔比例見 7 頁參保人員住院 醫(yī)療待遇表 。大病段：大病段是指超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額 60000 元以上的部分至 180000 元以下的住院醫(yī)療費用。大病段費用主要由大病醫(yī)療互助支付，但個人也要自負一 定的比例。其分擔比例因參保人員的類別不同、單位的參保類型不同而有所不同。具體見頁參保人員住院醫(yī)療待遇表十二、參保人員如何辦理轉外就醫(yī)手續(xù)？費用如何報銷？因醫(yī)療條件所限， 需轉外地診

14、治的， 須由經治醫(yī)院科室主任提出轉診意見， 醫(yī)院醫(yī)保辦 同意，報市醫(yī)保局審批并核定費用限額后方可。醫(yī)療費用現有參保人員墊付，每月的1 25日憑出院小結或疾病診斷證明、費用明細單、發(fā)票、所住醫(yī)院登記證明、 IC 卡等由用人單 位統(tǒng)一到市醫(yī)保局審核報銷；轉往指定的市外定點醫(yī)院的，參保病人先自負10%后再按有關規(guī)定報銷，否則先自負 20%。門診費用有個人賬戶按實報銷。因公外出或探親期間患病 急需住院治療的，參照執(zhí)行。轉外和異地特殊病種費用參照執(zhí)行。十三、參保人員如何辦理異地安置手續(xù)？費用如何報銷？長期住在外地人員須由單位統(tǒng)一辦理異地安置手續(xù)。1、年初到征繳科領取擇點表一式三份； 2、參保人居住地選定

15、醫(yī)院 13 家（三級醫(yī)院只能選一家）并經過當地醫(yī)保部門 審批； 4、擇點表報市醫(yī)保局審核科。費用報銷：異地安置人員回本市，可直接持卡在市內各定點醫(yī)療機構就診。 異地就診的醫(yī)療費用：就醫(yī)應在擇點表所選的醫(yī)院， 非因公異地安置人員醫(yī)療費 用報銷手續(xù)及標準參照轉外就醫(yī)政策執(zhí)行， 因公異地安置人員醫(yī)療費用報銷手續(xù)及標準參照 轉外就醫(yī)政策執(zhí)行，因公異地安置人員醫(yī)療費用按我市醫(yī)保政策規(guī)定報銷。十四、哪些疾病能辦理家庭病床？其審批程序是怎樣的？參保人員因患中風癱瘓、 惡性腫瘤晚期等疾病且行動不便、 生活不能自理， 符合住院條 件者，可開設家庭病床。醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見， 報市醫(yī)保局家庭病床一個療程最長不得超過

16、兩個家庭病床巡診費用有個人自負。 家辦理家庭病床必須由定點醫(yī)院病室科主任提出申請， 審批備案后， 課設置家庭病床， 審批時核定費用限額。 月，如病情需要繼續(xù)設置家庭病床的須重新辦理手續(xù)。家庭病床醫(yī)療費用的支付辦法與住院醫(yī)療費用相同。 庭病床診治期間不得再在其它醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費用。4參保人員住院醫(yī)療待遇表人員 特征單位參 保類型住 院 醫(yī) 療 費 用 支 付 情 況首次住院自負段支付比例統(tǒng)籌段大病段醫(yī)院 級別金額（元）0至 10000元10000 元以上至 60000 元60000 元以上 至 180000 元自負公務員 補助統(tǒng)籌 支付 （）公務員 補助（）個人 自負 （）統(tǒng)籌 支付 （）公務

17、員 補助（）個人 自負 （）大病 互助 （）公務員 補助（）個人 自負 （）在職AB一級50008601493079406二級7000三級9000AB C一級300200865993349433二級500200三級700200退休AB一級5000910995059406二級7000三級9000AB C一級300200915495329433二級500200三級700200注： 1、A=基本醫(yī)療， B=大病互助， C=公務員補助。2、每連續(xù)實際繳費滿 5年，個人自付比例在原基礎上降低 1個百分點；以后每滿 5年個人自付比例均在原基礎上再降低1個百分點，最多降低 5個百分點。在一個費用段中，基金支

18、付比例最高為100。3、再次住院的自負段為 300元；此表也適應于特殊病種費用，特殊病種年度自負段為300元。4、因疾病在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行門診實質性治療、一次性費用在100 元以上的部分，經醫(yī)療保險經辦機構審批后，按此表報銷。十五、特殊病種有哪些類型？其審批程序及待遇是怎樣的？特殊病種種類：有以下三十種，即：浸潤性肺結核；風濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗墸?精神分裂癥；哮喘；慢性活動性肝炎；類風濕性關節(jié)炎（活動期） ；肺心?。ǔ霈F右心衰竭 者）；血小板減少性紫癜；高血壓三期；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼神經并發(fā)癥狀之 一者）；中風；肝硬化；再生障礙性貧血； 惡性腫瘤（未做放療、 化療者）

19、；系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 惡性腫瘤（做放療、化療者） ；腎臟移植術后抗排異；肝移植術后抗排異；尿毒癥透析治療、 腎病綜合癥、中樞神經系統(tǒng)脫髓銷疾病、重癥肌無力、泛發(fā)性銀屑病、甲狀腺功能亢進和低 下、癲癇、垂體瘤、克隆氏病、癡呆癥、其他（如冠心?。徟绦颍?1、參保人于 3月、6月、11月的 1-10日持本人醫(yī)保手冊、兩張一寸近照、 病史資料到市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、二醫(yī)院的醫(yī)保辦領取申請表并做初步鑒定；2、醫(yī)保局組織專家復審并核定費用指標； 3、復審時請在有效期的最后兩個月進行。待遇： 經審定的特殊病種門診費用， 須在本人個人帳戶當年資金 （即不含歷年沉淀和 鋪底資金）用完后，個人先支付自負段 300

20、 元，再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例予以支付。 同時患幾種特殊病種疾病的， 按其中費用控制標準最高的一項執(zhí)行； 其他特殊病種費 用，可在本人特殊病種年度總限額內開支。 特殊病種人員住院的，相應核減其住院期間的特殊病種限額指標。 特殊病種限額指標按月劃入。 當月未用完的指標， 可轉入下月使用。 但當年指標當年 有效，不轉入下年使用。十六、基本醫(yī)療保險用藥有何規(guī)定？1、依據基本醫(yī)療保險藥品目錄進行管理的藥物。2、報銷范圍分西藥、中成藥兩個部分和甲、乙兩個類別。3、甲類藥品無個人自付比例，乙類藥品所發(fā)生的費用，由參保人員先自付一定比例， 再由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。4、除上述兩類藥物以外的其他藥物品種均為自費藥物

21、，由參保人員全額自付。十七、不能報銷的藥有哪些？ 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品； 部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水果）類； 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑； 各類藥品中的果味劑、口服泡騰劑； 血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外） 湘潭市基本醫(yī)療保險用藥目錄規(guī)定不予支付的其他藥品。十八、不能報銷的醫(yī)療費用有哪些？ 自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒所發(fā)生的醫(yī)療費用； 交通、醫(yī)療事故及其它責任事故所發(fā)生的醫(yī)療費用； 生育、工傷（職業(yè)?。┑尼t(yī)療和康復醫(yī)療費用； 性病檢查治療費用； 出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間所發(fā)生的醫(yī)療費用； 未經批準在非定點醫(yī)療機構、 非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構

22、、 藥店就醫(yī)購藥 所發(fā)生的醫(yī)療費用； 其它違法行為導致病、傷、殘所發(fā)生的醫(yī)療費用； 超出規(guī)定的病種目錄、 藥品目錄、 醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的醫(yī)療費用以及其它 超出診療項目的醫(yī)療費用。十九、不能報銷的醫(yī)療服務設施費用有哪些？急救車費、擔架費、煤火費（指自做飯菜或煎藥用） 、取暖費、空調費（搶救室、手術室除外）、電視費、電話費、陪護費、保溫箱、膳食費、就（轉）診交通費、理發(fā)費、中藥 煎藥費、護工費、電爐費、電冰箱費、損壞公物賠償費、書刊報紙費、文娛活動費等。二十、醫(yī)保 IC 卡丟失后如何掛失、補辦？IC 卡一經丟失須持本人身份證（或單位證明，委托辦理還需被委托人身份證）到醫(yī)保 局大廳掛失，當

23、即可領新卡。二十一、在社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診實質性治療費用如何處理？對于因疾病在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行門診實質性治療、 一次性費用在 100 元以上的 部分，經醫(yī)療保險經辦機構審批后，按住院費用報銷比例納入統(tǒng)籌基金支付。二十二、因公常駐市外參保人員就醫(yī)有何新規(guī)定？對于在醫(yī)療保險經辦機構備案的因公常駐市外參保人員， 經審批同意后在所駐地醫(yī)療保 險定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療保險待遇支付。二十三、健康體檢制度是怎樣的？2009 年起對已連續(xù) 5 年及以上（之后對每連續(xù) 5 年）未發(fā)生住院醫(yī)療費用的參保人員 和 80 周歲以上、當年未發(fā)生住院醫(yī)療費用的參保老人組織一次常規(guī)體檢，逐步

24、建立并完善 健康管理制度。具體辦法另行制定。二十四、夫妻雙方都是學校職工，如何享受生育保險政策？夫妻雙方都是湘大職工， 則女方屬于市生育保險參保人員。 孕產婦在確診懷孕 20 周后， 由單位醫(yī)保專干持生育證、孕產婦保健手冊、一張一寸照片等材料到生育保險經辦機構生 育保險科備案以確認所選定點醫(yī)院和生育保險待遇資格并將其個人信息下載至所選生育保 險定點醫(yī)療機構。分娩時選擇在本統(tǒng)籌地區(qū)生育保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)分娩，其相關生育醫(yī)療費用納入 “全額支付管理” ，個人只需繳納嬰兒費和個人特殊要求的費用。產前檢查費和生育醫(yī)療費 用由參保職工攜帶待遇證及 IC 卡直接與定點醫(yī)院結算。參保女職工終止妊娠、上環(huán)、

25、 取環(huán)或做其他計劃生育手術，由本人帶醫(yī)療保險手冊及 IC 卡（終止妊娠還需帶結婚證 復印件或單位證明）到生育保險定點醫(yī)院門診就診并結算醫(yī)療費用。二十五、夫妻一人是學校職工，如何享受生育保險政策？男方一人是學校職工，且女方無工作單位。生育第一胎（不含終止妊娠并符合計劃生 育、婚姻法等規(guī)定，在產假期內領取了獨生子女光榮證的） ，享受一次性生育補助金。 其程序為：分娩后 6 個月以內，由男方用人單位經辦人員填寫生育津貼（一次性生育補 助金）申領表 （加蓋公章） ，并攜帶資料的原件及復印件（生育證、結婚證 、獨生子女父母光榮證 、夫婦雙方身份證、嬰兒出生證 、定點醫(yī)療機構出具 的生育出院診斷書、發(fā)票和

26、內部往來結算收據、男職工配偶所在村（居）民委員會證 明）到生育保險審核科辦理申領手續(xù)。女方一人是學校職工，同樣為市生育保險參保人員，享受生育保險政策。二十六、生育保險的備案如何辦理？孕產婦在確診懷孕 20 周后，由單位醫(yī)保專干持生育證、孕產婦保健手冊、一張一寸照 片等材料到生育保險經辦機構生育保險科備案以確認所選定點醫(yī)院和生育保險待遇資格并 將其個人信息下載至所選生育保險定點醫(yī)療機構。二十七、生育保險定點醫(yī)院湘潭市生育保險定點醫(yī)院有：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、二醫(yī)院、三醫(yī)院、市婦幼 保健院、江麓職工醫(yī)院、市仁和醫(yī)院、電機廠職工醫(yī)院、湘鋼職工醫(yī)院等共 9 家醫(yī)院。二十八、異地生產手續(xù)如何辦理？參

27、保職工長駐外地、 因公出差、 探親或休假期間需到外地分娩 由單位醫(yī)保專干持單位出具的外地生育申請 到市醫(yī)保局生育保險科辦理異地生育手續(xù)， 發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人 墊付 產假結束后，由單位醫(yī)保專干持生育證、出生醫(yī)學證明、醫(yī)院出院診斷書、孕產婦保 健手冊、費用總清單、發(fā)票、醫(yī)保卡、轉診回執(zhí)等相關資料到市醫(yī)保局生育保險科按規(guī)定報 銷。二十九、計財處為學校職工醫(yī)保服務的范圍計財處的醫(yī)保專干， 主要負責醫(yī)保政策的宣傳、 解釋工作和各種資料、 報表的整理上報工作；負責與市醫(yī)保局、雨湖區(qū)醫(yī)保局的協(xié)調和聯(lián)系工作，協(xié)調“醫(yī)、保、患”三者關系。三十、醫(yī)保報備手續(xù)如何辦理？參保人員因出差、探親等情況在外地，突發(fā)疾病

28、需入院治療，在就醫(yī)時，須撥打湘潭市 醫(yī)保局報備電話。另，湘潭市醫(yī)保局醫(yī)保服務咨詢電話。政策資料湘潭市人民政府關于印發(fā)湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知潭政發(fā) 200014 號湖南省湘潭市人民政府 湘潭市人民政府關于印發(fā)湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法的通知 各縣 （市） 區(qū)人民政府，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業(yè)單位： 現將湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 二 000 年十二月八日 湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法第一章 總 則第一條 為適應建立社會主義市場經濟體制的需要，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，

29、根據國 務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定 （ 國發(fā)1 9 9 84 4 號）和湖南省建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施意見 （湘政發(fā) 1 9 9 91 5號） ，結合我市實際，制定本實施辦法。第二條 本辦法適用于我市境內 （ 鐵路、電力系統(tǒng)除外）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商 投資企業(yè)、 城鎮(zhèn)私營企業(yè)、 其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員， 國家機關及其工作人員和退 休人員， 事業(yè)單位及其職工和退休人員， 民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員， 社會團體及 其專職人員和退休，人員。第三條 用人單位派往國外或港澳地區(qū)的工作人員， 暫不列為職工基本醫(yī)療保險的對象。 第四條 離休人員、老紅軍不參加基

30、本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠 道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。第五條 我市職工基本醫(yī)療保險實行市、縣 （市） 區(qū)兩級統(tǒng)籌。用人單位及其職工和退休 人員按照屬地管理的原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。 市區(qū)范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案。第六條 職工基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療帳戶相結合?；踞t(yī) 療保險費由用人單位和職工共同繳納。第二章 基本醫(yī)療保險基金的征繳第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按規(guī)定共同繳納。（一）用人單位繳費標準 ： 用人單位按本單位職工上年度工資總額的6和退休人員上年度退休費的 4繳納基本醫(yī)療保險費。用

31、人單位年平均工資超出全市上年度職工平均工資的 3 0 0 以上部分不作繳 費基數；低于 6 0 的，以 6 0 為基數繳納。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費， 由原資金渠道按本市前三年此類人員實際支出的平均 醫(yī)療費用標準繳納，社會保險經辦機構單獨列帳管理。對于企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費， 由企業(yè)再就業(yè)服務中心以本市上年度職工年平均工資 的 6 0 為基數，代下崗職工繳納單位和個人應繳納的基本醫(yī)療保險費。（二）用人單位繳費來源：1、機關列“經常性支出”的“社會保障費”支出；2、事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”支出；3、企業(yè)列職工福利費支出。（三）職工個人繳費標準及來源： 職工個人按本人上

32、年度工資收入的 2繳納基本醫(yī)療保險費， 由用人單位從職工工資中 代為扣繳。按照規(guī)定應由社會養(yǎng)老保險機構按月支付退休費的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險 費。第八條 基本醫(yī)療保險費按月繳納。用人單位應于上月2 5 日前足額繳納下月的基本醫(yī)療保險費。第九條 參保單位依照國務院社會保險費征繳暫行條例 （1 9 9 9 年第 2 5 9 號令） 的規(guī)定向市、 縣（ 市）區(qū)醫(yī)療保險基金管理服務中心辦理有關基本醫(yī)療保險手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險費。第十條 用人單位分立、兼 （合） 并前欠繳的基本醫(yī)療保險費，由分立或兼（ 合 ）并后的單位分擔或者承擔。用人單位終止時，必須清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。企業(yè)破產時必須以

33、本市退休人員上年度人平實際醫(yī)療費用支出為標準， 以貨幣形式為退 休人員繳足今后 1 0 年的基本醫(yī)療保險費后， 醫(yī)療保險基金管理服務中心方可按政策規(guī)定為破產后企業(yè)的退休人員支付基本醫(yī)療費用。第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶的建立第十一條 市、縣 （市） 區(qū)醫(yī)療保險基金管理服務中心為參保人員建立個人醫(yī)療帳戶。個 人醫(yī)療帳戶主要按規(guī)定支付本人門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中的個人自付部分。 個人醫(yī)療帳戶 結余本金， 按城鄉(xiāng)居民存款利率計息， 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸個人所有， 可以結轉使 用和依法繼承，不得提取現金或挪作他用。個人醫(yī)療帳戶資金的來源：（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入。

34、（二）用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，具體比例為： 4 5歲以下 （含4 5 歲 ） 的職工按本人上年度工資收入的 0.7 劃入個人醫(yī)療帳戶； 4 5 歲以上到退休前的職 工按本人上年度工資收入的 1.2 劃入個人醫(yī)療帳戶；退休人員按本人上年度退休金的 3.4 劃入個人醫(yī)療帳產，第十二條 設立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。用人單位為參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費劃 入個人醫(yī)療帳戶以外的部分列入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。 用于按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付 的住院和門診特殊病種及特定檢查項目醫(yī)療費。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶分開運行，分別核算，不得相互擠占。第十三條 根據“以收定支、收支平

35、衡”的原則，基本醫(yī)療保險基金要建立健全預決算 制度、財務會計制度和審計制度?；踞t(yī)療保險基金納入財政社保專戶管理，?？顚Ｓ?，不 得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。第四章 基本醫(yī)療保險待遇第十四條 職工個人醫(yī)療帳戶資金用完后，醫(yī)療保險基金管理服務中心不再負擔參保人 員個人門診醫(yī)療費用 （ 特殊病種門診醫(yī)療費除外 ） 。參保人員個人醫(yī)療帳戶歷年結余資金可用 于支付本人住院醫(yī)療費用中的個人自付部分。第十五條 我市年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為 25000 元。具體支付辦法 如下：（一） 參保人員住院費用。參保人員首次住院費用個人先自負年工資收入或退休費的10；以后每次住院費用個人先自負年

36、工資收入或退休費的 2，然后，累計本年度可進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付 的醫(yī)療費用按有關規(guī)定支付。（二） 特殊病種的門診醫(yī)療費用 。 經醫(yī)療專家鑒定小組審定的特殊病種，其門診醫(yī)療費用可進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金， 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付前參保人員須先自負個人年工資收入或退休費的4。然后，累計本年度可進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。（三）特檢特治醫(yī)療費用。住院期間，經審批后的特殊檢查費用個人先自負2 0 ；特殊治療的費用個人先自負 10；使用用藥目錄中的分類自負藥物時，個人自負比例按用藥目錄中分類自負的有關規(guī)定 執(zhí)行。其他特殊情況， 經市、縣（ 市）區(qū)醫(yī)療保險基金管理服務中心嚴

37、格審核后的特殊檢查費用， 個人先自負 2 0 ，然后按特殊病種門診費用支付規(guī)定支付。（四）進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人仍要負擔一定比例，具體規(guī)定 如下：在職職工：自負段以上至 5000元部分，個人自負 20； 5000元以上至 10000 元部分， 個人自負 15； 10000 元以上至最高支付限額部分，個人自負8。退休人員：自負段以上至 5000元部分，個人自負 13； 5000元以上至 10000 元部分， 個人自負 10； 10000 元以上至最高支付限額部分，個人自負5。（五）年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分醫(yī)療費用，參加大病 醫(yī)療互助，由大病醫(yī)療互

38、助費支付，具體辦法另行制定。第十六條 參保人員患病確需轉外地診治，經市、縣（ 市） 區(qū)醫(yī)療保險基金管理服務中心批準轉外地治療的醫(yī)療費用，個人先自負20%，再按有關規(guī)定支付。第十七條 參保人員因公出差或探親期間患病，確需住院治療的必須在當地醫(yī)保定點醫(yī) 療機構診治， 并報告所在單位及所屬醫(yī)療保險基金管理服務中心， 出院后帶病歷本、 費用明 細單、發(fā)票等經醫(yī)療保險基金管理服務中心嚴格審批后按轉外地就醫(yī)的規(guī)定支付。第十八條 未經醫(yī)療保險基金管理服務中心批準到非定點醫(yī)療機構就診或轉市外就診所 發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人負擔。第十九條 參保人員中異地安置的退休人員的醫(yī)療費用，以本市上年度退休人員實際發(fā) 生的

39、由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的人均醫(yī)療費用為標準， 撥給用人單位， 由用人單位按有 關規(guī)定報銷。第二十條 突發(fā)性、流行性傳染病、自然災害等因素所致大范圍急、危、重病人的醫(yī)療 費用，以及救災搶險、見義勇為致傷的醫(yī)療費用由當地政府綜合協(xié)調解決。第二十一條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，不設立個人醫(yī)療帳戶，建立 個人醫(yī)療費用臺帳，在指定醫(yī)療機構就診，憑醫(yī)保病歷本、醫(yī)保雙處方、發(fā)票等，由醫(yī)療保 險基金管理服務中心審批報銷。第二十二條 參保人員因工負傷 （含職業(yè)病 ）所需醫(yī)療費用，按工傷保險規(guī)定執(zhí)行；女職 工生育期間醫(yī)療費用， 按女職工生育保險規(guī)定執(zhí)行。 未開展工傷 （含職業(yè)病 ） 、生育社會保

40、險 的，其醫(yī)療費用由用人單位按原規(guī)定辦理。第二十三條 用人單位派往國外或港澳地區(qū)的工作人員及職工供養(yǎng)的直系親屬、大專院 校在校學生醫(yī)療費用仍按現有規(guī)定執(zhí)行。 第二十四條 職工因異地流動等原因及與用人單位終止勞動關系或死亡，應由原用人單 位繳清欠繳的基本醫(yī)療保險費， 并及時收回職工基本醫(yī)療保險的有關證件交醫(yī)療保險基金管 理服務中心辦理相關手續(xù)。如不及時收回，所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由原用人單位承擔。第五章 定點醫(yī)療機構和定點藥品銷售單位的管理第二十五條 基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構和藥品銷售單位定點的制度本市范圍內符合 有關定點資格規(guī)定的單位有權提出定點申請。 勞動和社會保障局根據其申請及提供的各項資

41、料進行審查。審查合格的發(fā)給由省勞動和社會保障廳統(tǒng)一印制的基本醫(yī)療保險定點資格證 書，并向社會公布，供參保人員選擇。第二十六條 參保人員可依照就近就醫(yī)的原則在獲得基本醫(yī)療保險定點資格單位的范圍 內門診就診、 購藥，選擇 1 2 家定點醫(yī)療機構作為個人基本醫(yī)療保險住院的定點醫(yī)療單位。 受定點醫(yī)療機構醫(yī)療條件限制，需轉院診治的，履行有關手續(xù)后轉診。第二十七條 獲得定點資格的?？漆t(yī)療機構，限收治專科病人，具體辦法另行規(guī)定。第二十八條 參保人員若要求變更現選定的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，可在下年初由用人 單位統(tǒng)一向醫(yī)療保險基金管理服務中心提出變更申請，辦理變更手續(xù)。第二十九條 醫(yī)療保險基金管理服務中心要與基

42、本醫(yī)療保險定點單位簽訂包括服務人 群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)藥費用結算辦法、醫(yī)療費用支付標準及醫(yī)藥費用審 核與控制等內容的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期為1 年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但應提前 3 0 天通知對方和有關參保人員，并報市勞動和社會 保障局備案。第三十條 市、縣 （市） 區(qū)勞動和社會保障局與市醫(yī)療保險基金管理服務中心對基本醫(yī)療 保險定點單位實行不定期檢查并建立年審制度。第六章 基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督第三十一條 市、縣 （ 市）區(qū)勞動和社會保障局是我市職工基本醫(yī)療保險行政主管部門， 負責對全市基本醫(yī)療保險工作的組織領導和監(jiān)督檢查。市、縣（市）

43、區(qū)醫(yī)療保險基金管理服務中心是我市職工基本醫(yī)療保險經辦機構，負責辦理基本醫(yī)療保險收繳與支付業(yè)務。第三十二條 設立由政府有關部門、參保單位、醫(yī)保定點單位、工會代表和有關專家參 加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會， 對基本醫(yī)療保險基金的籌集、 營運及有關政策的實施情 況進行社會監(jiān)督。第七章 罰 則第三十三條 用人單位應嚴格按照國務院發(fā)布的社會保險費征繳暫行條例規(guī)定辦理 基本醫(yī)療保險登記、變更登記或注銷登記、申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數額，否則，將按 社會保險費征繳暫行條例有關規(guī)定處罰。第三十四條 對不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的參保單位及個人，從次月起暫停享受有 關基本醫(yī)療保險待遇至按規(guī)定繳費時止。第三十

44、五條 對違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的基本醫(yī)療保險定點單位，勞動和社會保障 部門可視情節(jié)采取限期改正、通報批評、暫緩年檢、取消定點資格等措施，同時依據有關規(guī) 定和合同追究其經濟責任。第三十六條 參保人員必須遵循基本醫(yī)療保險各項管理制度，如違反規(guī)定，除由醫(yī)療保 險基金管理服務中心追回所發(fā)生的醫(yī)藥費用外， 并由勞動和社會保障局予以經濟處罰。 構成 犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。第三十七條 勞動和社會保障局、醫(yī)療保險基金管理服務中心的工作人員濫用職權、徇 私舞弊、 玩忽職守， 致使基本醫(yī)療保險費流失的， 由勞動和社會保障局追回流失的基本醫(yī)療 保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，按

45、規(guī)定給予行政處分。第三十八條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基 金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責 任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管領導和其他直接責任人員按規(guī)定給予行政處分。第三十九條 當事人對行政處罰決定不服的，可以依照行政復議法和行政訴訟法 申請復議或提起行政訴訟。 逾期不申請復議、 不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的， 由勞動和社 會保障部門申請人民法院強制執(zhí)行。第八章 附 則第四十條 市勞動和社會保障局會同有關部門制定相應配套政策與本辦法同步實施。第四十一條 各統(tǒng)籌縣（市），可參照本辦法，根據本地實際情況，制定

46、相應辦法及配 套措施。第四十二條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋， 自 2001年 1月 1日實施，原有關 醫(yī)改辦法與本辦法不符的停止執(zhí)行關于調整市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關政策的通知潭勞社字 200921 號各縣（市）區(qū)勞動和社會保障（人事勞動和社會保障）局、財政局，各有關單位：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行以來， 通過制度創(chuàng)建、 機制創(chuàng)新和政策配套， 職工醫(yī)療 保障實現了由分散管理的福利型向社會統(tǒng)籌的保險型的歷史性轉變， 初步建立起了以職工基 本醫(yī)療保險為主體， 公務員醫(yī)療補助和大病醫(yī)療互助、 意外傷害為補充的多層次職工醫(yī)療保 障體系， 保障了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求， 為促進國有企業(yè)改革，

47、 維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了 重要作用。 為貫徹落實黨的十七大精神， 進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策， 健全基本 醫(yī)療保險體系， 減輕參保人員醫(yī)療費個人負擔， 省勞動和社會保障廳、 省財政廳聯(lián)合下發(fā)了 關于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策 的意 見（湘勞社政字200817 號， HNPR-2008-14005），根據省文件精神， 結合我市實際情況， 經市人民政府同意， 決定從 2009 年 4 月 1 日起，調整我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關政策?，F通知如下：一、建立繳費年限制度。職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿 30 年，女滿 25 年（含 視同繳費年限 ,其中實際繳費年限均須滿 15年）。 2003年

48、 1月1日以前在行政機關、事業(yè) 單位、 社會團體以及國有企業(yè)、 縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費的正式職工， 符合國家規(guī) 定的連續(xù)工齡或工作年限 ,可視同基本醫(yī)療保險繳費年限 ,2003 年 1月 1日以后的工齡 ,不再 視同繳費年限。退役軍人的軍齡不受上述時間限制 , 均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。參保 單位按法定條件、 法定程序退休的職工， 滿足最低繳費年限要求的， 享受退休人員基本醫(yī)療 保險待遇；不足最低繳費年限的，以其退休養(yǎng)老金為基數按4%的費率由用人單位一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費，或逐年繳費至滿足最低繳費年限要求 , 享受退休人員基本醫(yī) 療保險待遇。參保農民工達到法定退休年齡

49、（男滿 60歲,女滿 55歲）, 且滿足最低繳費年限要 求的 ,可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇 ; 不足最低繳費年限要求的 ,以統(tǒng)籌區(qū)上年度社平工 資為基數按在職人員的繳費比例 ,由個人一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費, 或逐年繳費至最低繳費年限 , 享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。滿足最低繳費年限要求的退休人員不 再繳納基本醫(yī)療保險費， 但仍需繼續(xù)繳納大病醫(yī)療互助費和意外傷害醫(yī)療保險費， 同時享受 相關待遇。 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險以及企業(yè)破產改制時退休人員基本醫(yī)療保險費的提留 仍按專門政策執(zhí)行。二、建立繳費激勵機制。 按照權利與義務對等的原則， 根據參保人員實際繳費年限的長 短，對進入基

50、本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療互助費支付的醫(yī)療費用， 適當降低參保人員個 人自付比例。 職工連續(xù)實際繳費滿 5 年， 且按時足額繳費的， 個人自付比例在原基礎上降低 1 個百分點；以后每滿 5 年且按時足額繳費的，個人自付比例均在原基礎上再降低 1 個百分 點，最多降低 5 個百分點。三、建立全省基本醫(yī)療保險關系跨統(tǒng)籌地區(qū)互認制度。在職（在崗）參保人員在省內跨 統(tǒng)籌地區(qū)轉移時， 可由原參保統(tǒng)籌區(qū)開具參保繳費證明， 現統(tǒng)籌區(qū)即認可其原繳費年限， 如 沒有間斷繳費，則視同連續(xù)繳費，不再作“新參保”處理。四、年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額調整為 30000 元。五、參保人員在一個結算年度內住院

51、費用自負段不分在職人員和退休人員統(tǒng)一調整為：首次住院一級醫(yī)院 500 元，二級醫(yī)院 700元，三級醫(yī)院 900元；再次住院均為 300 元。六、進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，個人負擔比例調整為：在職職工： 自負段以上至 10000 元部分， 個人自負 15；10000 元以上至最高支付限額 部分，個人自負 8。退休人員： 自負段以上至 10000 元部分， 個人自負 10；10000 元以上至最高支付限額 部分，個人自負 5。七、年度內大病醫(yī)療互助的最高支付限額調整為 150000 元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最 高支付限額以上至 50000 元部分，個人自負 8； 50000 元以上至

52、大病醫(yī)療互助最高支付限 額部分，個人自負 6。八、參加了公務員醫(yī)療補助的參保人員， 在一個結算年度內首次住院費自負段補助標準 調整為 200 元，對于進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病互助醫(yī)療費支付的醫(yī)療費用，個人自負比例補助均調整為 3。在一個費用段中，基金支付比例最高為100%。九、對于因疾病在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構進行門診實質性治療、 一次性費用在 300 元以 上的部分，經醫(yī)療保險經辦機構審批后，按住院費用報銷比例納入統(tǒng)籌基金支付。十、特殊病種門診個人自付段調整為300 元。進一步放寬特殊門診病種范圍和準入標準，適當調整床位費和高值內置耗材等項目的統(tǒng)籌支付標準 , 降低乙類藥品個人自負比例。

53、具體 辦法另文規(guī)定。十一、建立基本醫(yī)療保險（含大病醫(yī)療互助）住院醫(yī)療費用個人自付比例封頂機制。根 據我市實際， 先對醫(yī)療機構實行年度住院醫(yī)療費用平均個人自付比例封頂機制， 今后逐步過 渡到實行個人自付比例封頂機制。 參保人員住院醫(yī)療費用 （含目錄內外， 但不含超標床位費） 平均自付比例原則上應控制在 25%以內， 具體對某個定點醫(yī)療機構的控制比例在醫(yī)保經辦機 構與醫(yī)療機構簽定的協(xié)議中按醫(yī)院級別等實際情況分別明確。 對超過控制比例的費用， 醫(yī)保 經辦機構在與定點醫(yī)療機構結算時按70%的比例扣付。十二、 對于在醫(yī)療保險經辦機構備案的因公常駐市外參保人員， 經審批同意后在所駐地 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

54、發(fā)生的住院費用，按照參保地住院醫(yī)療保險待遇支付。十三、建立風險調劑金。全市以上年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結余額為基數按10%的比例提取風險調劑金，其中 8%用于建立市級調劑金， 2%上解省級調劑金。市級調劑金用于調 劑本統(tǒng)籌區(qū)的基金風險，省級調劑金用于調劑全省范圍內的基金風險。十四、探索建立并完善健康管理制度。從 2009 年起對已連續(xù) 5 年及以上（之后對每連 續(xù) 5 年）未發(fā)生住院醫(yī)療費用的參保人員和 80 周歲以上、當年未發(fā)生住院醫(yī)療費用的參保 老人組織一次常規(guī)體檢，逐步建立并完善健康管理制度。具體辦法另行制定。本通知未作規(guī)定的按原規(guī)定執(zhí)行 , 原規(guī)定與本通知相抵觸的以本通知為準。湘潭市勞動和社會保障局 湘潭市財政局 二九年三月十七日關于進一步明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院床位費及醫(yī)用器材限額支付標準等政策調整事項的通知潭勞社字 200930 號各縣（市）區(qū)勞動和社會保障（人事勞動和社會保障）局、各有關單位： 為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度， 切實減輕參保人員個人負擔， 提高醫(yī)療保險 待遇水平， 根據市勞動和社會保障局、 市財政局 關于調整市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有關政策的 通知（潭勞社字 200921 號）和省勞動和社會保障廳關于停止使用藥品商品名進行醫(yī) 療費用結算的通知（湘勞社