KDIGOAKI診治規(guī)范版

1、南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5急性腎損傷診治規(guī)范CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 張曉良KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5急性腎損傷急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭與急性腎衰竭(ARF)國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界

2、將國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF 改為急性腎損傷改為急性腎損傷（Acute Kidney Injury, AKI）。）。AKI 覆蓋的腎損傷覆蓋的腎損傷 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴腎臟損傷的標(biāo)志物改變GFR開(kāi)始下降GFR明顯異常南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5About AKI guideline ADQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and s

3、taging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)

4、年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5Modified RIFLE as Proposed by AKIN 南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀 患病率：1%（社區(qū)） 7.1%（醫(yī)院） 人群發(fā)病率：486630 pmp/y AKI需要RRT發(fā)病率：22203pmp/y 醫(yī)院獲得AKI死亡率：1080% 合并多臟器功能衰竭死亡率：50% 需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.51.AKI的的定義和分期2.臨床評(píng)估3.AKI的預(yù)防4.A

5、KI的治療5.醫(yī)療資源的合理分配6.RRT模式的選擇7.透析器和透析液的選擇8.血管通路9.體外抗凝10.RRT處方11.RRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)12.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)指南內(nèi)容指南內(nèi)容南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5指南推薦強(qiáng)度Quality of evidenceAHighBModerateCLowDVery lowStrength of recommendationLevel1strongLevel2weak or discretionary南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.

6、5Guideline 1：AKI的定義與分期符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超過(guò)基線1.5倍確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生； 尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5AKI分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2011指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5AKI Framew

7、ork南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5血清肌酐和BUN變化的其它因素南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5The cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5Guideline 2：臨床評(píng)估2.1 詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系

8、超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5AKDacute kidney diseases and disorder 符合以下任何一項(xiàng) AKI, 符合AKI定義 3個(gè)月內(nèi)在原來(lái)基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月 腎損傷3個(gè)月南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5AKI/CKD/AKD腎功能改變腎功能改變腎臟結(jié)構(gòu)改變腎臟結(jié)構(gòu)改變AKI7天內(nèi)血肌酐升高50%2天內(nèi)血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR 3

9、個(gè)月 3個(gè)月AKDAKI3個(gè)月內(nèi)在原來(lái)基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3個(gè)月75歲CKD (eGFR3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管 導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用(1D)以預(yù)防感染南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5Guideline 9：體外抗凝l根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)l推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn)(2C)l具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2C)l具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取無(wú)抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透

10、析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)(2C)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5Guideline 10：RRT處方l通過(guò)對(duì)RRT劑量的評(píng)估確保透析充分性(1A)l每次(IHD）或每日（CRRT)評(píng)估透析劑量及充分性(1A)l推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過(guò)相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)l伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR 65%或eKt/V 1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.

11、52012.4.5Guideline 11：RRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)開(kāi)始開(kāi)始RRT？水水電解電解質(zhì)質(zhì)代謝代謝狀態(tài)狀態(tài)患者患者南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5頑固性高鉀血癥頑固性高鉀血癥6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲

12、基丙二酸血癥高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量0.3 ml/kg/h 持續(xù)持續(xù)24h或者無(wú)尿或者無(wú)尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥出血肌病和尿毒癥出血需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過(guò)量重度中毒或藥物過(guò)量嚴(yán)重的低體溫或高體溫嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床適應(yīng)癥臨床適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥生化指標(biāo)適應(yīng)癥RRTRRT開(kāi)始指征開(kāi)始指征 (1B)(1B)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012

13、.4.5早期應(yīng)用RRT治療？ “早”：定義不統(tǒng)一 BUN21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量100ml/8小時(shí)（心臟手術(shù)后） 達(dá)到下列指標(biāo)12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行RRT： 尿量30/h持續(xù)6小時(shí) Ccr27mmol/L開(kāi)始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5近期的研究表明，適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，可以降低AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍然需要多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.4.52012.4.5 當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C) AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT(1D) 過(guò)早行RRT帶來(lái)的問(wèn)題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥南京市醫(yī)學(xué)會(huì)南京市醫(yī)學(xué)會(huì)20122012年學(xué)術(shù)活動(dòng)年學(xué)術(shù)活動(dòng)2012.