指南更新-終稿會(huì)-手術(shù)章節(jié)-1210

1、2015中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南終稿會(huì)手術(shù)章節(jié)楊學(xué)軍教授2015版指南整體推薦2015版指南-更新要點(diǎn)整體修改: 限定了范圍，且分開介紹低級(jí)別和高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療 本章主要介紹彌漫浸潤性膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療指南。所指低級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO II級(jí))，包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤；所指高級(jí)別膠質(zhì)瘤(WHO III-IV級(jí))，包括間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、間變性少突星形細(xì)胞瘤、其他少見的間變性膠質(zhì)瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。本章并不涉及局限性膠質(zhì)瘤（如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）的手術(shù)治療。因?yàn)?，這類局限性膠質(zhì)瘤邊界清楚，很少惡性轉(zhuǎn)化，患者

2、生存期長，單獨(dú)手術(shù)可能治愈。 2015版指南手術(shù)章節(jié)將低級(jí)別和高級(jí)別膠質(zhì)瘤分開描述，第一節(jié)為低級(jí)別膠質(zhì)瘤，第二節(jié)是高級(jí)別膠質(zhì)瘤。2015版指南-處理原則 腦膠質(zhì)瘤是否實(shí)施手術(shù)需要考慮下述因素： 患者年齡 行為狀態(tài) 手術(shù)能否減輕占位效應(yīng) 腫瘤的數(shù)目和部位 新診斷還是復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)距離前次手術(shù)的時(shí)間 是否存在其他非腫瘤疾患的可能性 預(yù)計(jì)的自然史等 手術(shù)切除的總原則是最大范圍地安全切除腫瘤，即以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除（強(qiáng)烈推薦）。 腦膠質(zhì)瘤手術(shù)是否全切及切除程度是根據(jù)術(shù)后70歲）及或患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS=40歲， KPS=6cm， 腫瘤跨中線， 術(shù)

3、前存在輕度以上的神經(jīng)功能缺陷， 1p和19q僅有1個(gè)或無缺失， IDH1或IDH2無突變。具有3個(gè)或3個(gè)以上不良預(yù)后因素，即判定為高危險(xiǎn)。2015版指南高級(jí)別膠質(zhì)瘤推薦2015版指南-推薦“手術(shù)原則” 對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤，如果可行，強(qiáng)烈推薦最大限度地安全切除2015版指南-推薦“高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)目標(biāo)”手術(shù)的目的是: 獲得精確的病理診斷 緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀 降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造條件，降低類固醇藥物的使用 維持較好的生存狀態(tài)，延長生存期2015版指南-推薦“手術(shù)輔助新技術(shù)的應(yīng)用” 新手術(shù)輔助技術(shù)有助于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的最大范圍地安全切除。 在高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除中，除了影像引

4、導(dǎo)的腫瘤切除有助于確定切除范圍以外，熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)也有助于最大范圍地切除腫瘤。 對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，可推薦基于腫瘤最大限度地切除基礎(chǔ)上的局部附加治療，如在手術(shù)殘腔留置BCNU緩釋膜片。2015版指南-推薦“術(shù)后復(fù)查” 高級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查 全切的判定是切除了MRI T1對(duì)比增強(qiáng)信號(hào)區(qū)，所以需要在MRI影像上比較術(shù)前和術(shù)后的腫瘤體積 盡管高級(jí)別膠質(zhì)瘤術(shù)后推薦72小時(shí)之內(nèi)的早期影像學(xué)復(fù)查，但術(shù)后MRI對(duì)比增強(qiáng)的程度和分布還取決于血腦屏障的完整性，而不單純是腫瘤體積的改變。因此，手術(shù)和其他可以導(dǎo)致血腦屏障功能不完善的因素，可以出現(xiàn)類似腫瘤殘留的對(duì)比增強(qiáng)，有時(shí)需要MRS和動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)等技術(shù)加以鑒別。2015版指南-推薦“高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的術(shù)后不良預(yù)后因素” 接受手術(shù)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后相關(guān)因素： 腫瘤級(jí)別 年齡（65歲vs 65歲） 術(shù)前神經(jīng)功能狀況（KPS70 vs 70） 腫瘤切除程度（全切除vs 非全切除） 病灶部位和數(shù)量（額葉膠質(zhì)瘤的預(yù)后優(yōu)于顳葉和頂葉，腦葉膠質(zhì)瘤的預(yù)后優(yōu)于深部。病灶的部位和數(shù)量影響到腫瘤的可切除范圍） 初發(fā)或復(fù)發(fā)（II級(jí)證據(jù)；多個(gè)一致