新診斷癲癇治療

1、1新診斷癲癇治療新診斷癲癇治療2Treatment is almost always justified when a diagnosis of epilepsy has been made. French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.一旦做出癲癇的診斷，幾乎均應治療3癲癇定義的變化:使癲癇的診斷復雜化 Hughlings Jackson （19世紀）：“灰質(zhì)偶然、突發(fā)、過度的、迅速和限局性發(fā)放”（the occasional, sudden, excessive, rapid and local discharge of grey

2、metter) 現(xiàn)代的定義（Hart and Sander, 2008）：“神經(jīng)元過度地及不可控制發(fā)放的一過性爆發(fā)，導致多次癲癇樣發(fā)作（epileptic seigures s)，可由多種的病因引起?！?癲癇定義的變化 ILAE（2005）：“癲癇是一種腦部疾病，其特點是腦部有持續(xù)存在的癲癇反復發(fā)作的易感性，以及由于這種疾病引起的神經(jīng)生化、認知、心理和社會后果，癲癇的確定至少有一次癲癇發(fā)作?！?French and Pedley （2008）：“至少有兩次發(fā)作（seizure），發(fā)作前沒有其他疾病或情境誘因?！?French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;3

3、59:166-76.5ILAE 1989年分類4. 特殊癲癇綜合征熱性驚厥單次發(fā)作或單次癲癇狀態(tài)僅發(fā)生于急性代謝或中毒事件的發(fā)作，如酒精中毒，藥物，子癇，非酮性高甘氨酰血癥 有癲癇發(fā)作但不需診斷為癲癇的情況 良性新生兒驚厥 高熱驚厥 反射性發(fā)作 酒精戒斷性發(fā)作 藥物或其他化學物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作 外傷即可獲早發(fā)性發(fā)作 單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作 極少的發(fā)作ILAE 2001年分類的建議癲癇的分類6詳細的病史是診斷癲癇的重要因素，應特別注意對發(fā)作細節(jié)的描述，不應被家屬“抽風”一詞的誤導。詳細的既往病史?？商峁┎∫蛟\斷的線索。French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;3

4、59:166-76.癲癇的診斷7鑒別診斷需與代謝異常、中毒及感染性疾病相鑒別需與代謝異常、中毒及感染性疾病相鑒別其它類似癲癇發(fā)作的情況：其它類似癲癇發(fā)作的情況：診斷診斷重要的臨床特征重要的臨床特征通氣過度通氣過度焦慮和過度通氣的表現(xiàn)，常有口周發(fā)紺，有手指感覺異常和手足抽搐，可能有明顯的環(huán)境焦慮和過度通氣的表現(xiàn)，常有口周發(fā)紺，有手指感覺異常和手足抽搐，可能有明顯的環(huán)境誘因誘因偏頭痛偏頭痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的進展緩慢。視覺癥狀突出?；讋用}型偏頭痛有不尋常的表現(xiàn)，包括意識神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的進展緩慢。視覺癥狀突出。基底動脈型偏頭痛有不尋常的表現(xiàn)，包括意識障礙、木僵、雙側盲等障礙、木僵、雙側盲等驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作

5、突然出現(xiàn)強烈的害怕或恐懼感，常有瀕死或窒息感，有明顯的自主神經(jīng)癥狀（如心動過速、突然出現(xiàn)強烈的害怕或恐懼感，常有瀕死或窒息感，有明顯的自主神經(jīng)癥狀（如心動過速、出汗、惡心），比典型的癲癇發(fā)作持續(xù)時間長（出汗、惡心），比典型的癲癇發(fā)作持續(xù)時間長（5-305-30分鐘），無意識喪失分鐘），無意識喪失心因性發(fā)作心因性發(fā)作精神病史，發(fā)作時患者常一動不動，開始時雙目緊閉，常有眼睛撲動和用力閉眼，經(jīng)常出精神病史，發(fā)作時患者常一動不動，開始時雙目緊閉，常有眼睛撲動和用力閉眼，經(jīng)常出現(xiàn)不同步的肢體甩動和髖部擺動，尿失禁不常見，對治療無反應現(xiàn)不同步的肢體甩動和髖部擺動，尿失禁不常見，對治療無反應暈厥暈厥通暢可找

6、到導致暈厥的環(huán)境因素，有眩暈等前驅(qū)癥狀，但沒有發(fā)作先兆或單側癥狀，有短通暢可找到導致暈厥的環(huán)境因素，有眩暈等前驅(qū)癥狀，但沒有發(fā)作先兆或單側癥狀，有短暫意識喪失（暫意識喪失（2012001200mg/dmg/d時生時生物利用度降低物利用度降低普加巴林普加巴林（LyricaLyrica）75-150mg,75-150mg,每每周增量周增量75-75-150150mgmg150-300150-300未確未確定定疲勞、頭暈、共濟疲勞、頭暈、共濟失調(diào)、復視、體重失調(diào)、復視、體重增加、水腫增加、水腫尚無報道尚無報道屬于屬于V V類控制藥類控制藥品品噻加賓噻加賓( (Gabitri)Gabitri)4mg,

7、4mg,每周增量每周增量4 4mgmg16-3616-36無應無應用價用價值值疲勞、頭暈、共濟疲勞、頭暈、共濟失調(diào)、思睡、神經(jīng)失調(diào)、思睡、神經(jīng)質(zhì)、虛弱無力質(zhì)、虛弱無力棘波癲癇持續(xù)狀棘波癲癇持續(xù)狀態(tài)態(tài)唑尼沙胺唑尼沙胺( (Zonegran)Zonegran)50mg,50mg,每周增每周增量量5050mgmg100-200100-20010-4010-40困倦、共濟失調(diào)、困倦、共濟失調(diào)、注意力難以集中、注意力難以集中、易激惹、厭食、體易激惹、厭食、體重下降、惡心、嘔重下降、惡心、嘔吐、頭痛、排汗困吐、頭痛、排汗困難難( (多見于兒童多見于兒童) )再生障礙性貧血再生障礙性貧血, ,腎結石腎結石(

8、 (發(fā)生率發(fā)生率0.2%-4.0%0.2%-4.0%),),皮疹皮疹( (發(fā)生率發(fā)生率1%-2%1%-2%) )， Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合癥或中毒性綜合癥或中毒性表皮壞死溶解癥表皮壞死溶解癥( (罕見罕見) )，熱射病，熱射病( (罕見罕見) )French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.25抗癲癇藥物間的藥物相互作用藥代動力學DrugDrugPHTPHTCBZCBZVPAVPAPBPBCLBCLBLTGLTGTGBTGBFEBFEBTPMTPMPHTPHTCBZCBZ epo epo 總總/游

9、離游離或或(罕見罕見) )CBZCBZ或或或或N-0-N-0-CLBCLBVPAVPA總總,游離游離epo epo PBPB或或CBZCBZ epoepoCLBCLB(罕見罕見) )(罕見罕見) )LTGLTGUKUKUKUKUKUKUKUKTGBTGBUKUKUKUKUKUKUKUKUKUKFBMFBM或或或或UKUKUKUKTPMTPMUKUKUKUKUKUKUKUKOXBZOXBZUKUKUKUKUKUKUKUKUKUKUKUKUKUK引自引自Gbermann 有修訂有修訂26藥效學相互作用（動物實驗）藥物藥物藥效學相互作用藥效學相互作用抗癲癇作用抗癲癇作用神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性PHT+PBP

10、HT+PB相加相加弱相加弱相加PHT+CBZPHT+CBZ相加相加相加相加CBZ+PBCBZ+PB相加相加相加相加VPA+PBVPA+PB相加相加相加相加VPA+ESMVPA+ESM相加相加弱相加弱相加VPA+CBZVPA+CBZ相加相加弱相加弱相加VPA+PHTVPA+PHT強相加強相加相加相加VPA+CZPVPA+CZP強相加強相加強相加強相加ESM+CZPESM+CZP強相加強相加強相加強相加CBZ+CBZ-ECBZ+CBZ-E相加相加相加相加PRM+PBPRM+PB強相加強相加弱相加弱相加引自引自Gberman，有修訂有修訂27常用藥物與常用抗癲癇藥物的藥物相互作用PHTPHTCBZC

11、BZVPAVPAPBPB異搏定異搏定紅霉素紅霉素異煙肼異煙肼氟苯氧丙胺氟苯氧丙胺甲氰米胍甲氰米胍地塞米松地塞米松利福平利福平抗酸劑抗酸劑水楊酸水楊酸游離游離引自引自Gberman，有修訂有修訂28AEDs對其他藥物的影響藥物類型藥物類型使用苯妥英、苯巴比妥和卡馬西平時，清使用苯妥英、苯巴比妥和卡馬西平時，清除率增加除率增加( (需要較大劑量的需要較大劑量的) )藥物藥物使用丙戊酸時，清除率下降使用丙戊酸時，清除率下降( (并需要降低劑量并需要降低劑量) )的藥物的藥物心臟科藥物心臟科藥物美西律、奎尼丁、胺碘酮、普萘洛爾、美美西律、奎尼丁、胺碘酮、普萘洛爾、美托洛爾、硝苯地平、非洛地平、尼莫地平

12、、托洛爾、硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、地高辛、洛伐他汀、辛伐他汀、雙香豆素、地高辛、洛伐他汀、辛伐他汀、雙香豆素、華法林華法林尼莫地平尼莫地平精神科藥物精神科藥物阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明、阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明、氯米帕明、西酞普蘭、帕羅西汀、氯米帕明、西酞普蘭、帕羅西汀、BuproprionBuproprion、氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平奧氮平、利培酮、喹硫平阿米替林、去甲替林、氯米帕阿米替林、去甲替林、氯米帕明、帕羅西汀明、帕羅西汀抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺、白消安、依托泊昔、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、白消安、依托泊昔、

13、甲氨蝶呤、替尼泊昔、部分長春花堿類藥物替尼泊昔、部分長春花堿類藥物抗感染藥物抗感染藥物吡喹酮、阿苯達唑、多西環(huán)素、奈韋拉平、吡喹酮、阿苯達唑、多西環(huán)素、奈韋拉平、依非韋倫、地拉韋啶、茚地那韋、利托那依非韋倫、地拉韋啶、茚地那韋、利托那韋、沙奎那韋韋、沙奎那韋齊多夫定，可能還有其他藥物齊多夫定，可能還有其他藥物其他其他環(huán)孢素、他克莫司、地西泮、阿普唑侖、環(huán)孢素、他克莫司、地西泮、阿普唑侖、潑尼松、口服避孕藥、茶堿、美沙酮潑尼松、口服避孕藥、茶堿、美沙酮勞拉西泮、地西泮勞拉西泮、地西泮與抗癲癇藥物合用時，清除率上升或下降的常用藥與抗癲癇藥物合用時，清除率上升或下降的常用藥French JA, Pe

14、dley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.29藥物藥物患者群患者群其它考慮其它考慮女性女性有并存癥的患者有并存癥的患者老年患者老年患者有全身性有全身性（肌陣攣（肌陣攣或失神性或失神性發(fā)作的患發(fā)作的患者）者）伴有發(fā)育伴有發(fā)育遲緩或全遲緩或全身性癲癇身性癲癇發(fā)作癥狀發(fā)作癥狀的患者的患者苯妥英苯妥英與口服避孕藥的與口服避孕藥的相互作用。如果相互作用。如果在妊娠期服用，在妊娠期服用，后代發(fā)生胎兒抗后代發(fā)生胎兒抗癲癇藥綜合征的癲癇藥綜合征的危險增加（包括危險增加（包括眼距過寬、內(nèi)眥眼距過寬、內(nèi)眥贅皮和較高的嚴贅皮和較高的嚴重畸形危險）重畸形危險）酶的誘導作用有可能導致酶

15、的誘導作用有可能導致與其他藥物間的相互作用。與其他藥物間的相互作用。慎用于有肝臟疾病的患者。慎用于有肝臟疾病的患者。使使T4T4和游離和游離T4T4水平降低。水平降低。有可能加重心臟傳導阻滯有可能加重心臟傳導阻滯或心律失常。有可能掩蓋或心律失常。有可能掩蓋糖尿病患者低血糖的癥狀。糖尿病患者低血糖的癥狀?？赡軐е碌脱獕??？赡軐е碌脱獕?。有時耐受有時耐受性欠佳。性欠佳。易導致非易導致非線性藥代線性藥代動力學動力學降低骨密度、增降低骨密度、增加牙齦增生、多加牙齦增生、多毛癥、面容粗糙、毛癥、面容粗糙、淋巴結增大的危淋巴結增大的危險。相對廉價險。相對廉價苯巴比苯巴比妥妥與口服避孕藥的與口服避孕藥的相互

16、作用?？赡芟嗷プ饔谩？赡苡兄禄饔糜兄禄饔妹傅恼T導作用可導致與其酶的誘導作用可導致與其他藥的相互作用。慎用于他藥的相互作用。慎用于有肝臟疾病的患者，腎功有肝臟疾病的患者，腎功能障礙患者需要減量能障礙患者需要減量有造成認有造成認知功能障知功能障礙的危險礙的危險增加行為增加行為異常的危異常的危險險撤藥時驚厥有可撤藥時驚厥有可能加重，有可能能加重，有可能導致兒童多動。導致兒童多動。是最廉價的抗驚是最廉價的抗驚厥藥厥藥丙戊酸丙戊酸鹽、丙鹽、丙戊酸、戊酸、雙丙戊雙丙戊酸鈉酸鈉可能出現(xiàn)可能出現(xiàn)PCOPCO綜綜合征，有致畸性，合征，有致畸性，如果在妊娠期間如果在妊娠期間服用，后代的智服用，后代的智能水平下

17、降能水平下降酶的誘導作用可導致與其酶的誘導作用可導致與其他藥的相互作用。慎用于他藥的相互作用。慎用于有肝臟疾病和出血傾向的有肝臟疾病和出血傾向的患者，可導致胰腺炎患者，可導致胰腺炎體重增加，脫發(fā)體重增加，脫發(fā)影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（一）30影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（二）藥物藥物患者群患者群其它考慮其它考慮女性女性有并存癥的患者有并存癥的患者老年患老年患者者有全身性有全身性（肌陣攣（肌陣攣或失神發(fā)或失神發(fā)作的患者）作的患者）伴有發(fā)育遲緩伴有發(fā)育遲緩或全身性癲癇或全身性癲癇發(fā)作癥狀的患發(fā)作癥狀的患者者托吡酯托吡酯劑量劑量200mg200mg時與口服避時與口服避孕藥相互作孕藥相互作用用

18、腎結石，有可能導致代謝性腎結石，有可能導致代謝性酸中毒。腎功能障礙患者需酸中毒。腎功能障礙患者需減量。減量。有可能有可能需要減需要減量量體重下降，偶體重下降，偶有排汗障礙或有排汗障礙或體溫升高體溫升高拉莫三嗪拉莫三嗪妊娠期或合妊娠期或合用口服避孕用口服避孕藥時，血藥藥時，血藥濃度降低。濃度降低。有新生兒唇、有新生兒唇、腭裂的報告腭裂的報告已知對抗癲癇藥過敏者應慎已知對抗癲癇藥過敏者應慎用。肝病患者也許需要減量用。肝病患者也許需要減量有可能加有可能加重肌陣攣重肌陣攣有可能加重肌有可能加重肌陣攣陣攣左乙拉西左乙拉西坦坦有腎功能障礙的患者應減量有腎功能障礙的患者應減量需要減需要減量量行為問題。慎行為

19、問題。慎用于已知有精用于已知有精神障礙的患者神障礙的患者奧卡西平奧卡西平與口服避孕與口服避孕藥的相互作藥的相互作用。用。已知對卡馬西平過敏者、有已知對卡馬西平過敏者、有低鈉血癥危險的患者應慎用。低鈉血癥危險的患者應慎用。降低降低T4T4和游離和游離T4T4水平。水平。有低鈉有低鈉血癥的血癥的危險危險有可能使有可能使全身性發(fā)全身性發(fā)作加重作加重有可能加重肌有可能加重肌陣攣性癲癇和陣攣性癲癇和不典型失神發(fā)不典型失神發(fā)作作31影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（三）藥物藥物患者群患者群其它考慮其它考慮女性女性有并存癥的患者有并存癥的患者老年患老年患者者有全身性有全身性（肌陣攣（肌陣攣或失神發(fā)或失神發(fā)作的

20、患者）作的患者）伴有發(fā)育遲緩伴有發(fā)育遲緩或全身性癲癇或全身性癲癇發(fā)作癥狀的患發(fā)作癥狀的患者者卡馬西平卡馬西平與口服避孕與口服避孕藥的相互作藥的相互作用。如果在用。如果在妊娠期間服妊娠期間服用，后代發(fā)用，后代發(fā)生胎兒抗癲生胎兒抗癲癇藥綜合征癇藥綜合征的危險增加的危險增加酶的誘導作用有可能導致與酶的誘導作用有可能導致與其它藥物間的相互作用。慎其它藥物間的相互作用。慎用于有肝臟疾病、造血功能用于有肝臟疾病、造血功能障礙和心律失常的患者，以障礙和心律失常的患者，以及有低鈉血癥危險的患者和及有低鈉血癥危險的患者和亞裔患者（皮疹的危險增亞裔患者（皮疹的危險增加）。使加）。使T4T4和游離和游離T4T4水平

21、降水平降低。低。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜和低鈉血低鈉血癥發(fā)生癥發(fā)生率增加率增加有可能加。有可能加。全身發(fā)作全身發(fā)作有可能加重肌有可能加重肌陣攣性癲癇、陣攣性癲癇、典型失神發(fā)作典型失神發(fā)作和不典型失神和不典型失神發(fā)作。發(fā)作。輕度體重增加。輕度體重增加?；蚍治鼋Y果基因分析結果提示，攜帶提示，攜帶HLA-B1502HLA-B1502等位等位基因的患者發(fā)基因的患者發(fā)生皮疹的危險生皮疹的危險增加。相對便增加。相對便宜。宜。加巴噴丁加巴噴丁腎功能受損者應減量腎功能受損者應減量需要減需要減量量有可能加有可能加重全身發(fā)重全身發(fā)作作有可能加重肌有可能加重肌陣攣陣攣輕度體重增加輕度體重增加唑尼沙胺唑尼沙胺腎結石。有腎功能障礙

22、的患腎結石。有腎功能障礙的患者減量。肝功能障礙患者可者減量。肝功能障礙患者可能需要減量。能需要減量。可能需可能需要減量要減量體重下降，排體重下降，排汗障礙或體溫汗障礙或體溫升高罕見升高罕見一）一）French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.32AEDs治療指南指南是過去文獻及經(jīng)驗的總結，用以幫助醫(yī)生以及患者對于臨床情況作出適當?shù)尼t(yī)療決定。33AEDs治療指南存在的問題 各指南評估標準不一致 缺乏證據(jù)不等于無證據(jù) 時間的局限性，過時、滯后 受到藥廠的影響，有一定的利益因素 由少部分專家制定 個體差異 臨床醫(yī)生執(zhí)行困難Shorvon 200

23、634個體化治療個體化治療 在指南的原則下在指南的原則下35女性患者的抗癲癇藥物選擇 生殖內(nèi)分泌障礙：p雖然與癲癇本身有關，但藥物起著主要作用p丙戊酸鹽治療或與其它藥物合用時，與多囊卵巢、無排卵周期和雄激素過多癥之間，存在這重要相關性 與口服避孕藥的相互作用：p肝酶誘導性抗癲癇藥如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥、托吡酯、奧卡西平均可增加口服避孕藥的清除率p口服避孕藥會增加拉莫三嗪的清除率 出生缺陷：p在所有藥物中，丙戊酸鹽與出生缺陷危險增加的相關證據(jù)最令人信服p宮內(nèi)暴露于丙戊酸鹽與智商評分較低及發(fā)育遲緩相關French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:16

24、6-76.36AEDs與胎兒畸形 一般人群胎兒畸形的發(fā)生率為2%-3%，癲癇母親未用AEDs 1.8%-5.9%。孕期尤其是前三個月用AEDs增加2-3倍(4%-10%) 所有AEDs均有胎兒畸形的報告。其中僅丙戊酸證實與劑量相關（700mg/日或1000mg/日胎兒畸形率無明顯增加）。 英國女性癲癇病人1/3為育齡婦女，1/200生育門診的病人正在用AEDs。 法國平均每年均有10萬育齡婦女患癲癇，每年5000孕婦（全體孕婦的0.6%）正在用AEDs 美國每年有24000兒童生自癲癇母親王薇薇王薇薇 2008 200837AEDs與精神發(fā)育遲滯 母親服用AEDs可以使兒童精神運動發(fā)育遲滯。

25、一般人群兒童VIQ紙評分為7%，嚴重紙評分為2%，VPA為20%及22%，CBZ為10%及6%。 需特殊教育的兒童VPA為47.6%，其他AEDs為14.6%。王薇薇王薇薇 200838妊娠期婦女用AEDs的注意的事項 單藥、低劑量 避免應用VPA、PB、CBZ 加用葉酸0.6mg/d，(可使神經(jīng)管畸形減少60%-80%) 定期持續(xù)測AEDs游離濃度，妊娠第12及16周作超聲波檢查，測母血胎球蛋白王薇薇王薇薇 2008Amano196639FDA根據(jù)藥物胎毒性將藥物分為五類A.A.對孕婦對照研究顯示該藥對胎兒無害對孕婦對照研究顯示該藥對胎兒無害B.B.設對照組的動物研究未顯示該藥物有胚胎毒性，

26、但尚無完整的設對照組的動物研究未顯示該藥物有胚胎毒性，但尚無完整的人類研究資料；或在動物對照研究中發(fā)現(xiàn)該藥物有胚胎毒性，人類研究資料；或在動物對照研究中發(fā)現(xiàn)該藥物有胚胎毒性，但在設對照組的人體研究中未顯示該藥有胚胎毒性但在設對照組的人體研究中未顯示該藥有胚胎毒性C.C.設對照組的動物研究顯示該藥對胚胎有不良影響，但未進行設對照組的動物研究顯示該藥對胚胎有不良影響，但未進行人體研究；或尚無設對照的人體或動物研究人體研究；或尚無設對照的人體或動物研究D.D.設對照的人體研究顯示該藥對胎兒有不良影響，但是用藥的設對照的人體研究顯示該藥對胎兒有不良影響，但是用藥的利大于弊利大于弊X.X.孕婦禁用孕婦禁

27、用AEDsAEDs無無A A、B B、X X類類C C類乙琥胺、托吡酯、奧卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴噴丁類乙琥胺、托吡酯、奧卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴噴丁D D類苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸、卡馬西平、樸米酮、地西泮、咪達唑侖類苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸、卡馬西平、樸米酮、地西泮、咪達唑侖40其它特殊情況下的抗癲癇藥物選擇患者情況患者情況避免使用的藥物避免使用的藥物肝功能異常肝功能異常丙戊酸鹽、苯妥英、苯巴比妥及丙戊酸鹽、苯妥英、苯巴比妥及卡馬西平卡馬西平腎結石病史腎結石病史托吡酯、唑尼沙胺托吡酯、唑尼沙胺糖尿病或進食障礙糖尿病或進食障礙卡馬西平、丙戊酸鹽、加巴噴丁、卡馬西平、丙戊酸

28、鹽、加巴噴丁、普加巴林普加巴林低鈉血癥或其危險因素（如高齡、水攝入低鈉血癥或其危險因素（如高齡、水攝入 過多、腎功能衰竭或同時使用與低鈉血癥過多、腎功能衰竭或同時使用與低鈉血癥 相關的藥物）相關的藥物）卡馬西平、奧卡西平卡馬西平、奧卡西平接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIVHIV感染者、器官感染者、器官移植受者和正在接受化療的癌癥患者移植受者和正在接受化療的癌癥患者具有酶誘導性的抗癲癇藥物具有酶誘導性的抗癲癇藥物有出血危險的患者有出血危險的患者丙戊酸鹽丙戊酸鹽造血功能障礙、病竇綜合癥造血功能障礙、病竇綜合癥卡馬西平卡馬西平French 2008, Hergberg 1978, N

29、asreddine 200841體重問題體重問題 體重中度增加（體重中度增加（2.34.52.34.5kg)kg)：CBZCBZ、GBPGBP 體重明顯增加（體重明顯增加（4.523.04.523.0kg)kg)：VPAVPA、普瑞巴林普瑞巴林 應避免用于肥胖及糖尿病病人應避免用于肥胖及糖尿病病人 體重下降：體重下降：FBMFBM、TPMTPM、唑尼沙胺唑尼沙胺42選擇性臨床檢查EEGEEG：視頻腦電圖是癲癇診斷和分型的金標準視頻腦電圖是癲癇診斷和分型的金標準 單純單純EEGEEG異常不能確診癲癇異常不能確診癲癇 反復反復EEGEEG檢查可以提高檢出陽性率檢查可以提高檢出陽性率 視頻視頻EEG

30、EEG監(jiān)測有助于鑒別非癇性事件監(jiān)測有助于鑒別非癇性事件MRI&CTMRI&CT：神經(jīng)影像學（神經(jīng)影像學（MRI ,CTMRI ,CT）可提供病因的信息可提供病因的信息 MRIMRI對癲癇結構性病變更敏感對癲癇結構性病變更敏感 CTCT更適用于緊急情況更適用于緊急情況 新診斷癲癇患者中，頭部新診斷癲癇患者中，頭部CTCT異常率約為異常率約為34345656，對治療方案有影響，對治療方案有影響的病例占的病例占9 91717SPECT SPECT 、PETPET、MRSMRS可提供代謝及血液灌流量的信息可提供代謝及血液灌流量的信息血液檢查血液檢查 主要用于藥物選擇及監(jiān)測主要用于藥物選

31、擇及監(jiān)測 藥物濫用的鑒別藥物濫用的鑒別美國神經(jīng)病學會及美國癲癇學會聯(lián)合建議：首次出現(xiàn)無誘因驚厥的患者美國神經(jīng)病學會及美國癲癇學會聯(lián)合建議：首次出現(xiàn)無誘因驚厥的患者應接受應接受EEGEEG檢查、檢查、CTCT或或MRIMRI，還應根據(jù)臨床表現(xiàn)進行選擇性血液化驗還應根據(jù)臨床表現(xiàn)進行選擇性血液化驗French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.43癲癇初始治療藥物的選擇非常重要Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med 2000;342:314-319.第第三三次次單單藥藥治治療療發(fā)作第二次單藥第二次單藥治療治療發(fā)作發(fā)作首次單

32、藥治首次單藥治療療發(fā)作發(fā)作發(fā)作首次單藥治療：無發(fā)作比率47%第二次單藥治療：無發(fā)作比率13%第三次單藥治療：無發(fā)作比率1%首次單藥治療第二次單藥治療第三次單藥治療44無特殊臨床情況時, AEDs單藥治療(二)藥物藥物開始治療時的每開始治療時的每日劑量和調(diào)整方日劑量和調(diào)整方法法常用的常用的每日目每日目標劑量標劑量mgmg血藥血藥濃度：濃度： g/mlg/ml常見副作用常見副作用嚴重副作用嚴重副作用其他其他考慮考慮的問的問題題拉莫三嗪拉莫三嗪( (Lamictal)Lamictal)25mg;25mg;初始單藥初始單藥治療治療; ;先先2525mg/dmg/d共共2 2周，隨后周，隨后5050mg

33、/dmg/d共兩周共兩周, ,然后每周增量然后每周增量5050mgmg100-100-2002003-143-14頭暈、視物模糊、頭暈、視物模糊、失眠、頭痛失眠、頭痛皮疹皮疹, , Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合綜合癥癥( (發(fā)生率發(fā)生率1 1-3 -3 ),),過敏，過敏，多器官功能衰竭，肝功能衰多器官功能衰竭，肝功能衰竭竭( (均罕見均罕見) )托吡酯托吡酯( (Topamax)Topamax)25-5025-50mg,mg,每周增每周增量量25-5025-50mgmg100-100-2002005-255-25困倦、共濟失調(diào)、困倦、共濟失調(diào)、找詞困難、語

34、速減找詞困難、語速減慢、注意力難以集慢、注意力難以集中、厭食、體重下中、厭食、體重下降、感覺異常、代降、感覺異常、代謝性酸中毒、排汗謝性酸中毒、排汗困難困難( (多見于兒童多見于兒童) )有臨床意義的代謝性酸中毒有臨床意義的代謝性酸中毒( (發(fā)生率發(fā)生率3%3%) )、腎結石腎結石( (發(fā)生率發(fā)生率1.5%1.5%) )、急性青光眼急性青光眼( (罕見罕見) )、熱射病熱射病左乙拉西左乙拉西坦坦( (Keppra)Keppra)250-500mg,250-500mg,每周每周增量增量250-500250-500mgmg1000-1000-2000200010-4010-40疲勞、頭暈、易激疲勞

35、、頭暈、易激惹、焦慮、衰弱惹、焦慮、衰弱精神?。ê币姡┚癫。ê币姡W卡西平奧卡西平( (TrileptaTrileptal)l)300-600mg,300-600mg,每周每周增量增量300-600300-600mgmg900-900-120012003-3-40(1040(10- -一羥一羥基代基代謝物謝物) )疲勞、頭暈、共濟疲勞、頭暈、共濟失調(diào)、復視、惡心、失調(diào)、復視、惡心、嘔吐、頭痛嘔吐、頭痛皮疹皮疹, ,Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合綜合癥或中毒性表皮壞死溶解癥癥或中毒性表皮壞死溶解癥( (發(fā)生率為發(fā)生率為0.5-6.00.5-6.0例例/100/

36、100萬萬例患者例患者),),低鈉血癥低鈉血癥( (血鈉水平血鈉水平125125mmol/l)mmol/l)發(fā)生率發(fā)生率2.5%,2.5%,過過敏反應敏反應( (罕見罕見) )10-10-一一羥基羥基代謝代謝物有物有藥物藥物活性活性45AEDs對其他藥物的影響藥物類型藥物類型使用苯妥英、苯巴比妥和卡馬西平時，清使用苯妥英、苯巴比妥和卡馬西平時，清除率增加除率增加( (需要較大劑量的需要較大劑量的) )藥物藥物使用丙戊酸時，清除率下降使用丙戊酸時，清除率下降( (并需要降低劑量并需要降低劑量) )的藥物的藥物心臟科藥物心臟科藥物美西律、奎尼丁、胺碘酮、普萘洛爾、美美西律、奎尼丁、胺碘酮、普萘洛爾

37、、美托洛爾、硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、托洛爾、硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、地高辛、洛伐他汀、辛伐他汀、雙香豆素、地高辛、洛伐他汀、辛伐他汀、雙香豆素、華法林華法林尼莫地平尼莫地平精神科藥物精神科藥物阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明、阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明、氯米帕明、西酞普蘭、帕羅西汀、氯米帕明、西酞普蘭、帕羅西汀、BuproprionBuproprion、氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平奧氮平、利培酮、喹硫平阿米替林、去甲替林、氯米帕阿米替林、去甲替林、氯米帕明、帕羅西汀明、帕羅西汀抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物環(huán)磷酰胺、白消安、依托泊昔

38、、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、白消安、依托泊昔、甲氨蝶呤、替尼泊昔、部分長春花堿類藥物替尼泊昔、部分長春花堿類藥物抗感染藥物抗感染藥物吡喹酮、阿苯達唑、多西環(huán)素、奈韋拉平、吡喹酮、阿苯達唑、多西環(huán)素、奈韋拉平、依非韋倫、地拉韋啶、茚地那韋、利托那依非韋倫、地拉韋啶、茚地那韋、利托那韋、沙奎那韋韋、沙奎那韋齊多夫定，可能還有其他藥物齊多夫定，可能還有其他藥物其他其他環(huán)孢素、他克莫司、地西泮、阿普唑侖、環(huán)孢素、他克莫司、地西泮、阿普唑侖、潑尼松、口服避孕藥、茶堿、美沙酮潑尼松、口服避孕藥、茶堿、美沙酮勞拉西泮、地西泮勞拉西泮、地西泮與抗癲癇藥物合用時，清除率上升或下降的常用藥與抗癲癇藥物合用時，清除率上升

39、或下降的常用藥French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.46藥物藥物患者群患者群其它考慮其它考慮女性女性有并存癥的患者有并存癥的患者老年患者老年患者有全身性有全身性（肌陣攣（肌陣攣或失神性或失神性發(fā)作的患發(fā)作的患者）者）伴有發(fā)育伴有發(fā)育遲緩或全遲緩或全身性癲癇身性癲癇發(fā)作癥狀發(fā)作癥狀的患者的患者苯妥英苯妥英與口服避孕藥的與口服避孕藥的相互作用。如果相互作用。如果在妊娠期服用，在妊娠期服用，后代發(fā)生胎兒抗后代發(fā)生胎兒抗癲癇藥綜合征的癲癇藥綜合征的危險增加（包括危險增加（包括眼距過寬、內(nèi)眥眼距過寬、內(nèi)眥贅皮和較高的嚴贅皮和較高的嚴重畸形危

40、險）重畸形危險）酶的誘導作用有可能導致酶的誘導作用有可能導致與其他藥物間的相互作用。與其他藥物間的相互作用。慎用于有肝臟疾病的患者。慎用于有肝臟疾病的患者。使使T4T4和游離和游離T4T4水平降低。水平降低。有可能加重心臟傳導阻滯有可能加重心臟傳導阻滯或心律失常。有可能掩蓋或心律失常。有可能掩蓋糖尿病患者低血糖的癥狀。糖尿病患者低血糖的癥狀。可能導致低血壓?？赡軐е碌脱獕骸Ｓ袝r耐受有時耐受性欠佳。性欠佳。易導致非易導致非線性藥代線性藥代動力學動力學降低骨密度、增降低骨密度、增加牙齦增生、多加牙齦增生、多毛癥、面容粗糙、毛癥、面容粗糙、淋巴結增大的危淋巴結增大的危險。相對廉價險。相對廉價苯巴比苯

41、巴比妥妥與口服避孕藥的與口服避孕藥的相互作用?？赡芟嗷プ饔谩？赡苡兄禄饔糜兄禄饔妹傅恼T導作用可導致與其酶的誘導作用可導致與其他藥的相互作用。慎用于他藥的相互作用。慎用于有肝臟疾病的患者，腎功有肝臟疾病的患者，腎功能障礙患者需要減量能障礙患者需要減量有造成認有造成認知功能障知功能障礙的危險礙的危險增加行為增加行為異常的危異常的危險險撤藥時驚厥有可撤藥時驚厥有可能加重，有可能能加重，有可能導致兒童多動。導致兒童多動。是最廉價的抗驚是最廉價的抗驚厥藥厥藥丙戊酸丙戊酸鹽、丙鹽、丙戊酸、戊酸、雙丙戊雙丙戊酸鈉酸鈉可能出現(xiàn)可能出現(xiàn)PCOPCO綜綜合征，有致畸性，合征，有致畸性，如果在妊娠期間如果在妊娠

42、期間服用，后代的智服用，后代的智能水平下降能水平下降酶的誘導作用可導致與其酶的誘導作用可導致與其他藥的相互作用。慎用于他藥的相互作用。慎用于有肝臟疾病和出血傾向的有肝臟疾病和出血傾向的患者，可導致胰腺炎患者，可導致胰腺炎體重增加，脫發(fā)體重增加，脫發(fā)影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（一）47影響特殊病人抗癲癇藥選擇的因素（三）藥物藥物患者群患者群其它考慮其它考慮女性女性有并存癥的患者有并存癥的患者老年患老年患者者有全身性有全身性（肌陣攣（肌陣攣或失神發(fā)或失神發(fā)作的患者）作的患者）伴有發(fā)育遲緩伴有發(fā)育遲緩或全身性癲癇或全身性癲癇發(fā)作癥狀的患發(fā)作癥狀的患者者卡馬西平卡馬西平與口服避孕與口服避孕藥的相互作藥的相互作用。如果在用。如果在妊娠期間服妊娠期間服用，后代發(fā)用，后代發(fā)生胎兒抗癲生胎兒抗癲癇藥綜合征癇藥綜合征的危險增加的危