病毒性心肌炎診治10版

1、小兒病毒性心肌炎的診治進展小兒病毒性心肌炎的診治進展重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心臟中心重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心臟中心 概述概述n小兒最常見的后天性心臟病之一小兒最常見的后天性心臟病之一n臨床表現(xiàn)輕重懸殊臨床表現(xiàn)輕重懸殊n具有多樣性、多變性、易變性具有多樣性、多變性、易變性概述概述n大多數(shù)預(yù)后良好，數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年痊大多數(shù)預(yù)后良好，數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年痊愈。愈。n少數(shù)呈暴發(fā)起病，數(shù)小時，數(shù)日內(nèi)死亡少數(shù)呈暴發(fā)起病，數(shù)小時，數(shù)日內(nèi)死亡n個別因嚴重心律紊亂而猝死個別因嚴重心律紊亂而猝死n少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，個別發(fā)展為少數(shù)可轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕瑐€別發(fā)展為DCMDCM臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)( (一一) )前驅(qū)感染史前驅(qū)感染史1

2、13 3周前常有呼吸道或腸道病毒感染史，周前常有呼吸道或腸道病毒感染史，如上呼吸道感染、病毒性腸炎等。如上呼吸道感染、病毒性腸炎等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）癥狀體征（二）癥狀體征 臨床表現(xiàn)輕重不一臨床表現(xiàn)輕重不一 1急性期急性期 分為輕、中、重三型分為輕、中、重三型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕型輕型n最常見最常見 n可無癥狀或僅有可無癥狀或僅有過性心電圖過性心電圖ST-TST-T改變改變n或以乏力為主，其次多汗、蒼白、心悸、或以乏力為主，其次多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振，氣短、胸悶、頭暈、精神食欲不振， n心尖部第一心音低鈍，心尖部第一心音低鈍，心動過速心動過速，心界心界大都正常。大都

3、正常。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)中型中型n較少、起病較急較少、起病較急 n多有心力衰竭多有心力衰竭 n患兒拒食，面色蒼白，呼吸困難。兒童可訴心患兒拒食，面色蒼白，呼吸困難。兒童可訴心前區(qū)疼痛、頭暈、心悸、腹痛、前區(qū)疼痛、頭暈、心悸、腹痛、n面色發(fā)紺、面色發(fā)紺、心界擴大心界擴大、心音低鈍、心律紊亂、心音低鈍、心律紊亂、雙肺羅音、雙肺羅音、肝大而水腫不顯著肝大而水腫不顯著。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)重型重型n更少更少 起病急驟起病急驟 呈暴發(fā)型呈暴發(fā)型n心力衰竭心力衰竭n心腦綜合征心腦綜合征n嚴重心律紊亂嚴重心律紊亂 n心原性休克心原性休克 煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、末梢青紫、皮膚濕冷、心動煩躁不安、呼吸困難

4、、面色蒼白、末梢青紫、皮膚濕冷、心動過速、血壓下降過速、血壓下降 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性期慢性期n少見少見 病程大于一年病程大于一年 n進行性心臟增大進行性心臟增大 反復(fù)心力衰竭反復(fù)心力衰竭n有的起病隱匿有的起病隱匿 發(fā)現(xiàn)時已成慢性發(fā)現(xiàn)時已成慢性 n有的由急性期休息不夠有的由急性期休息不夠 ，治療不及時而，治療不及時而轉(zhuǎn)為慢性轉(zhuǎn)為慢性 n個別發(fā)展為擴張型心肌病個別發(fā)展為擴張型心肌病 輔助檢查輔助檢查nX線檢查線檢查 輕者無明顯變化，重者可見心臟增大，搏動減輕者無明顯變化，重者可見心臟增大，搏動減弱，肺淤血弱，肺淤血n心電圖檢查心電圖檢查 以心律失常及以心律失常及ST-T改變常見，慢性病例可見左改

5、變常見，慢性病例可見左心室肥厚心室肥厚 n超聲心動圖檢查超聲心動圖檢查 心室擴大，室壁運動減弱，收縮功能減退心室擴大，室壁運動減弱，收縮功能減退 輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查n血清酶學(xué)檢查血清酶學(xué)檢查門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （AST） 68小時升高，小時升高，2W達高峰，達高峰，4W降至降至正常正常 診斷特異性差診斷特異性差 肝、腎、肌肉中也有大量肝、腎、肌肉中也有大量AST 輔助檢查輔助檢查乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）n2 23 3天上升，天上升，3 36 6天達到高峰，天達到高峰，n8 81414天逐漸恢復(fù)，個別天逐漸恢復(fù)，個別2 2個月恢復(fù)個月恢復(fù)n敏感性

6、好，特異性較差敏感性好，特異性較差n貧血、缺氧、休克、肌病、肝病、腎病、貧血、缺氧、休克、肌病、肝病、腎病、單核細胞增生癥、惡性腫瘤單核細胞增生癥、惡性腫瘤LDHLDH均可升均可升高高 輔助檢查輔助檢查LDHLDH同功酶同功酶n正常時正常時LDH2LDH1LDH3LDH4LDH5n心肌炎時心肌炎時LDH1和和LDH2升高，尤以升高，尤以LDH1升高升高為著為著 n如如LDH1LDH2或或LDH140%時，對心肌炎的診斷較有意義時，對心肌炎的診斷較有意義n如果如果LDH升高而升高而LDH1不升高，可能為心外因素所致不升高，可能為心外因素所致 輔助檢查輔助檢查-羥丁酸脫氫酶（羥丁酸脫氫酶（-HBD

7、H）n-HBDH是是LDH1和和LDH2共同底物共同底物 n測定測定-HBDH實際上是測定實際上是測定LDH1和和 LDH2活力之和活力之和 n較敏感和可靠地反映受損程度較敏感和可靠地反映受損程度 輔助檢查輔助檢查肌酸激酶（肌酸激酶（CK）n36小時上升，小時上升，25天達高峰，天達高峰，24周恢復(fù)正常周恢復(fù)正常 n CK增高還可見于其他心臟疾病，骨骼肌增高還可見于其他心臟疾病，骨骼肌損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等 輔助檢查輔助檢查CKCK同功酶同功酶nCK有三種主要同工酶：即有三種主要同工酶：即CK-MM、CK-MB、CK-BB。n骨骼肌主要含骨骼肌主要含CK-MM；n心肌

8、心肌70%為為CK-MM，2030%為為CK-MB；n腦組織、胃腸、肺組織及泌尿生殖系統(tǒng)主要含腦組織、胃腸、肺組織及泌尿生殖系統(tǒng)主要含CK-BBn正常人血清中，幾乎全是正常人血清中，幾乎全是CK-MM，占，占95%，CK-MB在在5%以下以下輔助檢查輔助檢查n若血清中若血清中CK-MB明顯增高，提示心肌明明顯增高，提示心肌明顯受累顯受累n當血清當血清CK-MB大于總活性大于總活性6%以上是心以上是心肌損傷的特異指標肌損傷的特異指標n骨骼肌疾病血清骨骼肌疾病血清CK-MB小于小于CK總活性總活性6%n中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病CK-BB增高。增高。輔助檢查輔助檢查n心肌疾病時，心肌疾病時，

9、CK-MB早期即升高，陽性早期即升高，陽性率高，特異性強，可估計預(yù)后率高，特異性強，可估計預(yù)后 n特異性超過特異性超過AST、 LDH、CK，甚至超過，甚至超過LDH1和和-HBDHn缺點是持續(xù)時間較短缺點是持續(xù)時間較短 總結(jié)nAST、LDH、CK及同工酶對小兒心肌炎及同工酶對小兒心肌炎診斷有一定價值診斷有一定價值n尤其對早期、輕型、不典型病例有一定尤其對早期、輕型、不典型病例有一定指導(dǎo)意義。指導(dǎo)意義。n對病程對病程2 2個月以上病例臨床意義不大。個月以上病例臨床意義不大。n心肌酶譜對診斷心肌炎的敏感性和特異心肌酶譜對診斷心肌炎的敏感性和特異性并不是性并不是100%n心肌酶譜正常也不能完全除外

10、心肌炎心肌酶譜正常也不能完全除外心肌炎n心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾心肌酶譜增高也可見于其他非心血管疾病病n臨床醫(yī)生必須結(jié)合具體病情及其他檢查臨床醫(yī)生必須結(jié)合具體病情及其他檢查所見進行綜合分析所見進行綜合分析 心肌炎病變輕重不一，輕型或一過性心心肌炎病變輕重不一，輕型或一過性心 肌損傷時僅少量酶從心肌細胞滲出，半肌損傷時僅少量酶從心肌細胞滲出，半 衰期短，衰期短，心肌酶可正常心肌酶可正常 輔助檢查輔助檢查心肌肌鈣蛋白（心肌肌鈣蛋白（cTn）nTn有三個亞單位有三個亞單位TnT、TnI及及TnCnTn存在于心肌和骨骼肌中存在于心肌和骨骼肌中n血清心肌血清心肌TnT (cTnT)和血清心肌和

11、血清心肌TnI (cTnI)升高，均是心肌損傷的特異標志升高，均是心肌損傷的特異標志 輔助檢查輔助檢查cTnIn一個月后一個月后cTnI轉(zhuǎn)陰，少數(shù)持續(xù)轉(zhuǎn)陰，少數(shù)持續(xù)3個月個月 n反映心肌細胞損傷的敏感性和特異性均反映心肌細胞損傷的敏感性和特異性均高于高于CK-MBCK-MB。輔助檢查輔助檢查n抗肌球蛋白（抗肌球蛋白（myosin）自身抗體）自身抗體n腺苷核苷酸異位蛋白（腺苷核苷酸異位蛋白（Adenosine Nucleotide Translocator Protein） 有報告VMC患兒這兩項指標升高，且與左室功能進行性惡化一致。 輔助檢查輔助檢查病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查n病毒分離病毒分離 n病

12、毒核酸探針及病毒核酸探針及PCR的方法：的方法： 氣管插管吸取物檢測病毒：心內(nèi)膜氣管插管吸取物檢測病毒：心內(nèi)膜心肌活檢（心肌活檢（EMB）有一定的危險性，）有一定的危險性，氣管插管吸取物與氣管插管吸取物與EMB標本標本PCR檢測檢測結(jié)果高度一致，因此，氣管插管吸取物結(jié)果高度一致，因此，氣管插管吸取物對診斷對診斷VMC有重要價值。有重要價值。 輔助檢查輔助檢查n特異性病毒抗體：特異性病毒抗體： 近年來用多肽代替近年來用多肽代替CVB抗原以檢測抗原以檢測患者患者CVB IgM,可早期特異性作出病原學(xué)可早期特異性作出病原學(xué)診斷，避免應(yīng)用活病毒。診斷，避免應(yīng)用活病毒。 診斷診斷n主要依靠綜合臨床資料，

13、主要依靠綜合臨床資料，缺乏特異診斷缺乏特異診斷方法。方法。 n 臨床診斷依據(jù)缺乏特異性臨床診斷依據(jù)缺乏特異性 n 除外診斷除外診斷19991999年年9 9月修訂的小兒病毒性心肌炎診斷月修訂的小兒病毒性心肌炎診斷標準：標準：n臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù)1.心功能不全、心原性休克或心腦綜合征心功能不全、心原性休克或心腦綜合征 2.心臟擴大（心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）表現(xiàn)之一） 診斷診斷診斷標準診斷標準3.心電圖改變：心電圖改變：n以以R波為主的波為主的2個或個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（個以上主要導(dǎo)聯(lián)（I、II、aVF、V5）的）的ST-T改變持續(xù)改變持續(xù)4天以天以

14、上伴動態(tài)變化上伴動態(tài)變化n竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯右或左束支阻滯診斷診斷診斷標準診斷標準n成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏搏n非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速過速n低電壓（新生兒除外）及異常低電壓（新生兒除外）及異常Q波波4. 4. CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或或cTnT）陽性）陽性。 診斷診斷診斷標準診斷標準病原學(xué)診斷依據(jù)病原學(xué)診斷依據(jù) （一）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、（一）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）

15、或心包穿刺液檢查，心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起起n分離到病毒。分離到病毒。 n用病毒核酸探針查到病毒核酸用病毒核酸探針查到病毒核酸 n 特異性病毒抗體陽性特異性病毒抗體陽性 診斷診斷診斷標準診斷標準（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起 n自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第 一一份血清升高或降低份血清升高或降低4 4倍以上。倍以上。n病

16、程早期患兒血中特異性病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性抗體陽性 n用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸酸 診斷診斷診斷標準診斷標準確診依據(jù)確診依據(jù)n具備臨床診斷依據(jù)具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病周有病 毒毒感染的證據(jù)支持診斷者感染的證據(jù)支持診斷者 n同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。 診斷診斷診斷標準診斷標準n 凡不

17、具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。肌炎。 診斷診斷診斷標準診斷標準n應(yīng)除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、應(yīng)除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、主神經(jīng)功能異常、 受體功能亢進及藥受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。物

18、引起的心電圖改變。 診斷診斷診斷標準診斷標準分期分期n 急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以明顯且多變，一般病程在半年以 內(nèi)。內(nèi)。 n 遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以指標遷延不愈，病程多在半年以 上。上。 n慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，竭或心律失常，病情時輕時重， 病程在病程在1 1年以上。年以上。 鑒別診斷鑒別診斷1.風濕性心肌炎風濕性心肌炎 n發(fā)病前發(fā)病前2-4周有鏈球菌感染史周有鏈球菌感染史 n心

19、臟損害心臟損害 ：心臟炎以全心炎癥為主心臟炎以全心炎癥為主 二尖瓣區(qū)收縮期雜音明顯，二尖瓣區(qū)收縮期雜音明顯， 可出現(xiàn)舒張期雜音可出現(xiàn)舒張期雜音n心外癥狀：心外癥狀：風濕性關(guān)節(jié)炎（游走性大關(guān)節(jié)炎）風濕性關(guān)節(jié)炎（游走性大關(guān)節(jié)炎）n血沉明顯增高，抗血沉明顯增高，抗O增高增高n心電圖改變，以心電圖改變，以P-R間期延長多見間期延長多見 鑒別診斷鑒別診斷2.2.中毒性心肌炎中毒性心肌炎n除病毒外，細菌、支原體感染等均可引除病毒外，細菌、支原體感染等均可引起心肌炎。起心肌炎。n其原發(fā)感染癥狀較突出，心肌炎一般較其原發(fā)感染癥狀較突出，心肌炎一般較輕輕 鑒別診斷鑒別診斷3. 3.心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥n一種由于

20、神經(jīng)功能紊亂而引起的循環(huán)系一種由于神經(jīng)功能紊亂而引起的循環(huán)系統(tǒng)失調(diào)為主的疾病。統(tǒng)失調(diào)為主的疾病。n主要表現(xiàn)心悸、胸痛、氣短、乏力主要表現(xiàn)心悸、胸痛、氣短、乏力n常伴有其他神經(jīng)癥狀，是神經(jīng)官能癥的常伴有其他神經(jīng)癥狀，是神經(jīng)官能癥的一種類型。一種類型。n精神神經(jīng)因素在發(fā)病中占有重要位置。精神神經(jīng)因素在發(fā)病中占有重要位置。n學(xué)齡兒童中多見，尤以女性為主。學(xué)齡兒童中多見，尤以女性為主。 鑒別診斷鑒別診斷診斷要點：診斷要點： （1 1）有較多的）有較多的血管功能失調(diào)的癥狀血管功能失調(diào)的癥狀，以呼，以呼吸困難、胸痛、心悸、乏力最為常見。吸困難、胸痛、心悸、乏力最為常見。這些癥狀的出現(xiàn)和加重，與體力活動無這

21、些癥狀的出現(xiàn)和加重，與體力活動無明顯關(guān)系，而與精神緊張、情緒不穩(wěn)定明顯關(guān)系，而與精神緊張、情緒不穩(wěn)定有關(guān)；有關(guān)；（2 2）常同時存在有其他）常同時存在有其他植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀；的癥狀；鑒別診斷鑒別診斷（3）癥狀繁多而缺乏有意義的陽性體征）癥狀繁多而缺乏有意義的陽性體征（4）經(jīng)全面檢查，未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟）經(jīng)全面檢查，未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟 病及其他疾病的證據(jù)。病及其他疾病的證據(jù)。 鑒別診斷鑒別診斷4.-4.-受體功能亢進癥受體功能亢進癥 n-腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高n交感神經(jīng)活動亢進的一系列臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)活動亢進的一系列臨床表現(xiàn)n心電圖非特異性心電

22、圖非特異性ST-T改變。改變。 鑒別診斷鑒別診斷診斷標準：診斷標準：1.學(xué)齡前及青春期兒童學(xué)齡前及青春期兒童2.女孩多見女孩多見 3.具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性4.ECG除竇性的心動過速及除竇性的心動過速及ST-T改變外，改變外，無其他心律失常及傳導(dǎo)阻滯等異常；無其他心律失常及傳導(dǎo)阻滯等異常； 鑒別診斷鑒別診斷 5.Holter監(jiān)測有明顯晝夜規(guī)律，白天活動監(jiān)測有明顯晝夜規(guī)律，白天活動時改變比較明顯，夜間入睡后減輕或消時改變比較明顯，夜間入睡后減輕或消失；失；6.心得安試驗（心得安試驗（+），心得安阻滯后運動），心得安阻滯后運動試驗（一）試驗（一） 7.

23、體位試驗體位試驗: 立位時立位時ECG改變明顯，臥位改變明顯，臥位時減輕時減輕鑒別診斷鑒別診斷8.乏氏指數(shù)正常，且乏氏指數(shù)正常，且ST-T改變可被乏氏動改變可被乏氏動作所糾正作所糾正 9.除外其他病除外其他病。3.4.9.為必備條件，加為必備條件，加5.6.7.中任何兩項中任何兩項陽性即可診斷陽性即可診斷 鑒別診斷鑒別診斷5.5.迷走神經(jīng)功能亢進癥迷走神經(jīng)功能亢進癥n常可引起竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、一度?？梢鸶]性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、一度和二度和二度型房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。型房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。n一般無明顯自覺癥狀，但心率過緩者可出現(xiàn)頭一般無明顯自覺癥狀，但心率過緩者可出現(xiàn)頭暈、

24、乏力、胸悶。暈、乏力、胸悶。n一度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心尖部第一心音低一度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心尖部第一心音低鈍鈍n易誤診為心肌炎易誤診為心肌炎 鑒別診斷鑒別診斷nHolter監(jiān)測有明顯晝夜規(guī)律，心律失常監(jiān)測有明顯晝夜規(guī)律，心律失常多發(fā)生在夜間小兒睡眠時。多發(fā)生在夜間小兒睡眠時。n臥位時出現(xiàn)，坐位或站立時消失臥位時出現(xiàn)，坐位或站立時消失；n安靜休息時出現(xiàn)，活動后消失。安靜休息時出現(xiàn)，活動后消失。n運動試驗和運動試驗和阿托品試驗陰性阿托品試驗陰性n除外器質(zhì)性心臟病除外器質(zhì)性心臟病鑒別診斷鑒別診斷6.甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥n常有竇性心動過速，尤其休息睡眠時心率也快常有竇性心動過速，尤其休

25、息睡眠時心率也快n代謝亢進表現(xiàn)：多食、消瘦、多汗、怕熱、易代謝亢進表現(xiàn)：多食、消瘦、多汗、怕熱、易激動激動n突眼、甲狀腺腫大、突眼、甲狀腺腫大、nFT3FT3、FT4FT4升高，升高，TSHTSH減低減低n青春期女孩出現(xiàn)不明原因竇性心動過速，應(yīng)常青春期女孩出現(xiàn)不明原因竇性心動過速，應(yīng)常規(guī)除外甲狀腺功能亢進癥規(guī)除外甲狀腺功能亢進癥 。鑒別診斷鑒別診斷7. 7.擴張型心肌病擴張型心肌病n重癥或慢性病毒性心肌炎重癥或慢性病毒性心肌炎n臨床表現(xiàn)為心臟擴大及充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)為心臟擴大及充血性心力衰竭n與擴張型心肌病（與擴張型心肌?。―CM）表現(xiàn)類似。）表現(xiàn)類似。 鑒別診斷鑒別診斷nDCMDCM一般

26、病程長，心衰發(fā)生率高，病情一般病程長，心衰發(fā)生率高，病情重，重，n心腔擴大明顯，心室壁運動幅度明顯減心腔擴大明顯，心室壁運動幅度明顯減弱，收縮功能減退顯著，二尖瓣返流發(fā)弱，收縮功能減退顯著，二尖瓣返流發(fā)生率高，二尖瓣開放幅度減小，形成生率高，二尖瓣開放幅度減小，形成大大心腔小開口心腔小開口改變，改變，n經(jīng)治療短期內(nèi)多數(shù)心臟擴大和收縮功能經(jīng)治療短期內(nèi)多數(shù)心臟擴大和收縮功能減退的程度無明顯改善減退的程度無明顯改善鑒別診斷鑒別診斷n病毒性心肌炎病程短病毒性心肌炎病程短n心肌酶升高，心電圖示心律紊亂及心肌酶升高，心電圖示心律紊亂及ST-T改變，病毒的病原學(xué)檢查陽性改變，病毒的病原學(xué)檢查陽性n經(jīng)治療短期

27、內(nèi)增大的心臟可縮小，心電經(jīng)治療短期內(nèi)增大的心臟可縮小，心電圖改變大部分于圖改變大部分于6個月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)個月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)尚有過早搏動及傳導(dǎo)阻滯。尚有過早搏動及傳導(dǎo)阻滯。 鑒別診斷鑒別診斷n臨床上新近發(fā)生的心力衰竭，左室腔無臨床上新近發(fā)生的心力衰竭，左室腔無明顯擴大而收縮功能減退的病例應(yīng)考慮明顯擴大而收縮功能減退的病例應(yīng)考慮VMC的可能。的可能。n臨床上無明顯充血性心力衰竭表現(xiàn)，超臨床上無明顯充血性心力衰竭表現(xiàn)，超聲心動圖示左室腔擴大而收縮功能減退聲心動圖示左室腔擴大而收縮功能減退的病例應(yīng)多考慮的病例應(yīng)多考慮DCM的可能。的可能。n當當VMC與與DCM臨床鑒別確有困難時，可臨床鑒別確有困

28、難時，可行行EMB。 治療治療 1. 1. 休息休息 n急性期應(yīng)臥床休息以減輕心臟負荷及減急性期應(yīng)臥床休息以減輕心臟負荷及減少心肌耗氧量。少心肌耗氧量。n有心功能不全或心臟擴大者，更應(yīng)強調(diào)有心功能不全或心臟擴大者，更應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息，一般總休息時間不少于絕對臥床休息，一般總休息時間不少于3 36 6個月，病情好轉(zhuǎn)或心臟縮小后，逐個月，病情好轉(zhuǎn)或心臟縮小后，逐漸增加運動。漸增加運動。治療治療2. 2. 抗病毒治療抗病毒治療 n三氮唑核苷三氮唑核苷n 干擾素干擾素 n精制胸腺素精制胸腺素治療治療3. 改善心肌代謝藥物改善心肌代謝藥物（1）維生素）維生素C 維生素維生素C有消除氧自由基的作用有消除

29、氧自由基的作用 大劑量高濃度維生素大劑量高濃度維生素C緩慢靜脈推注，能緩慢靜脈推注，能促進心肌病變恢復(fù)促進心肌病變恢復(fù) 用用10%-12.5%溶液，每次溶液，每次100-200mg/kg,緩慢靜脈注射，每日緩慢靜脈注射，每日1 1次次治療治療（2）1，6一二磷酸果糖（一二磷酸果糖（FDP） 100250mg/kg靜脈，每日靜脈，每日1次，次，10-15日為一療程。日為一療程。（3）磷酸肌酸：）磷酸肌酸：0.52g（4）輔酶）輔酶Q10 ： 1mg/kg/d，分，分23次口服。次口服。 (5) (5) 其他：激化液、維生素其他：激化液、維生素B B等等 治療治療4. 免疫治療免疫治療（1）腎上腺

30、皮質(zhì)激素）腎上腺皮質(zhì)激素 早期一般病例不主張應(yīng)用早期一般病例不主張應(yīng)用僅限用于搶救危重病例及其他治療無效的僅限用于搶救危重病例及其他治療無效的病例病例起病起病10天內(nèi)盡可能不用天內(nèi)盡可能不用 治療治療n口服強的松口服強的松1-1.5mg/kg.d, 3-4周周n癥狀緩解后逐漸減量停藥癥狀緩解后逐漸減量停藥n對反復(fù)發(fā)作或病情遷延者，療程不少于對反復(fù)發(fā)作或病情遷延者，療程不少于半年半年治療治療n急重搶救病例可采用大劑量急重搶救病例可采用大劑量 地塞米松地塞米松0.3-0.6-1mg/kg.d 氫化可的松氫化可的松15-20mg/kg.d 靜脈滴注靜脈滴注 甲基強的松龍甲基強的松龍10mg/kg.d

31、 連用連用3天天 （療程最好小于（療程最好小于1周），然后周），然后逐漸減量或改為口服逐漸減量或改為口服 治療治療（2）丙種球蛋白）丙種球蛋白n用于重癥急性心肌炎病例用于重癥急性心肌炎病例 n用法：免疫球蛋白用法：免疫球蛋白1g/kg.d2次次,每次每次12小時靜脈緩慢滴入，小時靜脈緩慢滴入，n密切觀察心力衰竭癥狀是否惡化，以及密切觀察心力衰竭癥狀是否惡化，以及有無過敏反應(yīng)有無過敏反應(yīng) 治療治療5. 其他藥物其他藥物 n 黃芪等中藥黃芪等中藥n ACEI 如卡托普利如卡托普利 1-2mg/kg.d 分2-3次n 受體阻滯劑可用于慢性心肌炎患兒受體阻滯劑可用于慢性心肌炎患兒 治療治療6.控制心力衰竭控制心力衰竭n正性肌力藥