房顫患者抗凝治療

1、房顫患者抗凝治療心房顫動的臨床分類和定義房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。第1頁/共55頁房顫與栓塞 房顫持續(xù)48 h 即可形成左心房附壁血栓,左心耳是最見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動脈栓塞,其中90% 是腦動脈栓塞。10% 是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等。根據(jù)Framingham 研究的數(shù)據(jù)非心臟瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生率是對照組的5.6倍 心臟瓣膜病合并的房顫引起腦栓塞則是對照組的17.6 倍非心臟瓣膜病房顫患者每年栓塞事件發(fā)生率為5% 左右。是非房顫患者的2 7 倍第2頁/共55頁心房顫動的抗栓治療 1）血栓栓塞及出血風(fēng)險評估：1.房顫患者的

2、血栓栓塞風(fēng)險是連續(xù)的和不斷變化的,對于房顫患者應(yīng)定期評估其血栓栓塞風(fēng)險；非瓣膜性房顫腦卒中風(fēng)險評估方法：u CHADS2 評分相對簡單,便于應(yīng)用,但其不足是對腦卒中低?；颊叩脑u估不夠細致。u CHA2DS2-VASc 評分對腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測價值?？筛鼫蚀_地預(yù)測栓塞事件。房顫患者的生存曲線也與CHA2DS2-VASc 評分相關(guān),但與CHADS2 評分不相關(guān)。第3頁/共55頁CHADS2 CHA2DS2-VASc 1.血栓栓塞風(fēng)險評估第4頁/共55頁CHA2DS2-VASc評分對腦卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測價值第5頁/共55頁 2.抗凝出血危險評估(HAS-BLED 評

3、分):注:高血壓定義為收縮壓160 mmHg; 肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素2 倍正常值上限,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶3 倍正常值上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200 mol/ L;出血指既往出血史和/ 或出血傾向;國際標準化比值(INR)值易波動指INR 不穩(wěn)定,在治療窗內(nèi)的時間75 歲的房顫患者服用阿司匹林不能有效減少血栓栓塞事件,而出血的風(fēng)險與年輕患者相比明顯增加。服用阿司匹林的建議劑量為75 150 mg/ d,因增加劑量并不增加其療效,但不良反應(yīng)增加。 不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用,因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨應(yīng)用, 而出血風(fēng)險卻明顯增加。 氯吡格雷也可用

4、于預(yù)防血栓事件,臨床多用75 mg 每日1 次頓服,優(yōu)點是不需監(jiān)測INR,但預(yù)防腦卒中的效益遠不如華法林。 氯吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林,雖然與單用阿司匹林(75 100 mg/ d)相比可減少腦卒中28%,但大出血的風(fēng)險增加57%。第9頁/共55頁二、口服抗凝藥物 一般而言,如無禁忌證,CHA2DS2-VASc 評分2 的房顫患者需華法林或NOAC 治療,CHA2DS2-VASc 評分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc 評分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進行抗栓治療。第10頁/共55頁二、口服抗凝藥物

5、一般而言,如無禁忌證,CHA2DS2-VASc 評分2 的房顫患者需華法林或NOAC 治療,CHA2DS2-VASc 評分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc 評分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進行抗栓治療。第11頁/共55頁1.華法林 華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10，導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因 包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監(jiān)測等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。 第12頁/共55頁藥代動力學(xué)特點 華法林

6、有很強的水溶性,口服經(jīng)胃腸道迅速吸收,生物利用度100%?？诜o藥后90 min 達血藥濃度峰值,半衰期36 42 h。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達98% 99%。主要在肺、肝、脾和腎儲積。經(jīng)肝臟細胞色素P450 系統(tǒng)代謝,代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。 當開始使用華法林治療使活化抗凝蛋白C 和S水平減少并且在促凝血因子未下降以前,血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強。第13頁/共55頁華法林藥理作用特點凝血因子、X需經(jīng)過1一羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林通過抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物(維生素K環(huán)氧化物)的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用 。羧基化能夠促進凝血因子結(jié)

7、合到磷脂表面，進而加速血液凝固；而華法林抑制羧基化過程。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K拮抗。第14頁/共55頁華法林抗凝作用監(jiān)測 a抗凝強度：華法林最佳的抗凝強度為INR 2030，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強度INR20的抗凝治療。對照研究提示INR3分、CrCl 3049 mlmin的患者；CrCl 1529 mlmin患者，抗凝治療應(yīng)慎重，如需要可給予15mg qd。3阿哌沙班：推薦劑量是5mg bid，滿足以下情況中任意2項的患者，推薦使用阿哌沙班2.5mg bid：年齡80歲；體質(zhì)量60 kg；血清肌酐1

8、326 umoLL。第39頁/共55頁4）NOAC藥物過量或漏服 1漏服：漏服后不建議劑量加倍。對于每天1次給藥的NOAC，如果發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間大于12 h，補服1次劑量，6 h，補服1次，75 歲的房顫患者服用阿司匹林不能有效減少血栓栓塞事件,而出血的風(fēng)險與年輕患者相比明顯增加。服用阿司匹林的建議劑量為75 150 mg/ d,因增加劑量并不增加其療效,但不良反應(yīng)增加。 不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用,因其抗凝作用并不優(yōu)于華法林單獨應(yīng)用, 而出血風(fēng)險卻明顯增加。 氯吡格雷也可用于預(yù)防血栓事件,臨床多用75 mg 每日1 次頓服,優(yōu)點是不需監(jiān)測INR,但預(yù)防腦卒中的效益遠不如華法林。 氯

9、吡格雷與阿司匹林合用預(yù)防腦卒中的作用也不如華法林,雖然與單用阿司匹林(75 100 mg/ d)相比可減少腦卒中28%,但大出血的風(fēng)險增加57%。第47頁/共55頁二、口服抗凝藥物 一般而言,如無禁忌證,CHA2DS2-VASc 評分2 的房顫患者需華法林或NOAC 治療,CHA2DS2-VASc 評分為0 分者不需抗凝和抗血小板治療,而CHA2DS2-VASc 評分為1 分者建議選用口服抗凝藥物(華法林或NOAC)或阿司匹林治療,也可不進行抗栓治療。第48頁/共55頁1.華法林 華法林在中國的使用率非常低，在房顫患者中不超過10，導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因 包括：治療窗窄、劑量變異性

10、大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監(jiān)測等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險，而對華法林抗凝作用的重要性認識不足。 第49頁/共55頁INR異常和(或)出血時的處理第50頁/共55頁2)與藥物和食物相互作用 目前所知與NOAC存在相互作用的藥物很少，但是仍需密切關(guān)注合并用藥。與NOAC存在相互作用的藥物主要通過P一糖蛋白轉(zhuǎn)運體、細胞色素P450 3A4兩個途徑(表2)。 阿哌沙班主要以原型清除，受細胞色素P450 3A4影響很少。 依度沙班受細胞色素P450 3A4影響也較少。 在中國合并應(yīng)用中藥的患者較多，目前還不清楚中藥 是否與NOAC存在相互作用，聯(lián)合用藥需謹慎。第51頁/共55頁第52頁/共55頁4）NOAC藥物過量或漏服 1漏服：漏服后不建議劑量加倍。對于每天1次給藥的NOAC，如果發(fā)現(xiàn)漏服距下次服藥時間大于12 h，補服1次劑量，6 h，補服1次，6 h，按下次服藥時間服用。如患者不確定是否服藥：對于每天1次給藥的NOAC，服用當日劑量，次日按原計劃服用；每天2次給藥的NOAC，按下次服藥時間給藥。2過量：如患者誤服雙倍劑量，每天1次給藥的NOAC，次日正常服用；每天2次的NOAC，跳過當日第2次劑量，次日按原劑量服用。如服藥過量時，應(yīng)該根據(jù)劑量給予相應(yīng)的處理，可能需要住院監(jiān)測或者采取緊急措施。藥物過量會導(dǎo)致患者出血風(fēng)險增加。 處理原則首先