心肺疾病的康復-2015研究生

1、心肺疾病的康復 冠心病、心臟術后、高血壓 慢阻肺、術后肺康復急性心肌梗死的康復急性心肌梗死的康復康復評定 運動試驗 極量：最大心率(220一年齡) 亞極量：最大心率的85或達到195-年齡 癥狀限制性： 低水平運動試驗： 心率達到心率達到130130140140次次/ /分分 與安靜時比增加與安靜時比增加2020次次/ /分分 血壓達血壓達16OmmHg16OmmHg，或與安靜時比增加，或與安靜時比增加20204OmmHg4OmmHg 運動強度達運動強度達3 34METs4METs作為終止試驗的標準。作為終止試驗的標準。 期（急性期）病后3-7天 康復目標：康復目標： 早期開始身體活動，以保持

2、現有的功能水平、防止早期開始身體活動，以保持現有的功能水平、防止“廢廢用用”出現、解除焦慮和抑郁、以便安全過渡到出現、解除焦慮和抑郁、以便安全過渡到ADL自理自理，能夠適應家庭生活能夠適應家庭生活； 評估心臟和身體對活動和運動的反應；評估心臟和身體對活動和運動的反應； 對患者和家屬宣教和咨詢，為出院后的康復打好基礎。對患者和家屬宣教和咨詢，為出院后的康復打好基礎。適應證適應證： 患者生命體征穩(wěn)定，安靜心率患者生命體征穩(wěn)定，安靜心率110次次/min，無明顯，無明顯心絞痛，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，無嚴重合心絞痛，無心衰、嚴重心律失常和心源性休克，無嚴重合并癥。并癥?？祻椭委煟嚎祻椭委煟?/p>

3、 按康復程序活動按康復程序活動活動中監(jiān)測活動中監(jiān)測 上下上下1-2層樓、層樓、 步行步行200m 出院前低水平運動試驗（出院前低水平運動試驗（-） 危險分層危險分層 出院計劃出院計劃 階段階段監(jiān)護下的運動監(jiān)護下的運動CCU/病房活動病房活動教育娛樂活動教育娛樂活動CCU12主動和被動活動關節(jié)，清醒時教病主動和被動活動關節(jié)，清醒時教病人作踝、跖關節(jié)屈伸活動每小時一人作踝、跖關節(jié)屈伸活動每小時一次。次。所有肢體的主動關節(jié)運動，坐所有肢體的主動關節(jié)運動，坐于床邊。于床邊。部分活動自理，自己將腿垂于床邊，部分活動自理，自己將腿垂于床邊，應用床邊便盆，坐椅應用床邊便盆，坐椅15分鐘，每日分鐘，每日1-2

4、次。次。坐椅子坐椅子15-30分鐘，每日分鐘，每日2-3次，次，床上生活完全自理。床上生活完全自理。介紹介紹CCU，個人急，個人急救和社會救援救和社會救援介介紹康復程序，戒煙，發(fā)紹康復程序，戒煙，發(fā)宣教材料，宣教材料，計劃轉出計劃轉出CCU。病房活動病房活動34567熱身運動，熱身運動，2METs；伸臂運動，體；伸臂運動，體操：慢走并返回。操：慢走并返回。關節(jié)活動和體操關節(jié)活動和體操2.5METs，中速走，中速走返回。返回。關關節(jié)活動和體操，節(jié)活動和體操，3METs；檢查自；檢查自測脈搏情況，試著下幾個臺階，走，測脈搏情況，試著下幾個臺階，走，每日每日2次。次。繼續(xù)以上活動，下樓（坐電梯返繼續(xù)

5、以上活動，下樓（坐電梯返回），走，每日回），走，每日2次。次。教患者回家教患者回家后的活動。后的活動。繼續(xù)以上活動，下樓（坐電梯返繼續(xù)以上活動，下樓（坐電梯返回），走，每日回），走，每日2次。教患者回家后次。教患者回家后的活動，提供院外運動程序資料。的活動，提供院外運動程序資料。隨時坐椅子，坐輪椅去病房教室，隨時坐椅子，坐輪椅去病房教室，在病房里步行。在病房里步行。臨護下下床，走到浴室、病房教室。臨護下下床，走到浴室、病房教室。走走到候診室和電話間，隨時在病房到候診室和電話間，隨時在病房走廊里散步。走廊里散步。監(jiān)監(jiān)護下溫熱淋浴或盆浴，監(jiān)護下步護下溫熱淋浴或盆浴，監(jiān)護下步行去作業(yè)治療室和心臟臨床

6、治療室。行去作業(yè)治療室和心臟臨床治療室。繼繼續(xù)以前所有的病房活動。續(xù)以前所有的病房活動。介紹正常的心臟解剖和功介紹正常的心臟解剖和功能，心肌梗死的機制。能，心肌梗死的機制。介紹如何控制危險介紹如何控制危險教會教會數脈搏。數脈搏。介介紹飲食衛(wèi)生，節(jié)省能量紹飲食衛(wèi)生，節(jié)省能量和工作技巧。和工作技巧。介紹心臟病發(fā)作時的處理；介紹心臟病發(fā)作時的處理；藥物、運動，外科手術。藥物、運動，外科手術。介介紹心臟病發(fā)作時的處理；紹心臟病發(fā)作時的處理；藥物、運動，外科手術。藥物、運動，外科手術。Wenger的住院的住院7步康復程序步康復程序危險性分層危險性分層臨床表現臨床表現低危層低危層住院時無臨床并發(fā)癥，無心肌

7、缺血的證據，心臟功能容量住院時無臨床并發(fā)癥，無心肌缺血的證據，心臟功能容量7METs，左室功能正常（，左室功能正常（LVEF 50%），無嚴重室性心律失），無嚴重室性心律失常。常。中危層中危層ST 段呈水平型或下斜型壓低段呈水平型或下斜型壓低2mm，冠狀動脈核素心肌灌注顯冠狀動脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的，左室功能中等或較佳（像異常為可逆性的，左室功能中等或較佳（LVEF 35-49% )，有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。有不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作。高危層高危層以前或新近心肌梗死波及左室以前或新近心肌梗死波及左室35%，休息時，休息時LVEF 35%，運，運動負荷試驗時收縮壓下降或收縮壓上升動負荷試驗時收

8、縮壓下降或收縮壓上升10mmHg，入院后缺血，入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復發(fā)作）性胸痛持續(xù)或反復發(fā)作）24h，心臟功能容量，心臟功能容量5 METs，運動，運動試驗時伴有低血壓反應或試驗時伴有低血壓反應或ST段下降段下降1mm，住院期間有充血性住院期間有充血性心力衰竭癥狀，在峰值心率心力衰竭癥狀，在峰值心率135次次/min 時時ST段壓低段壓低2mm，嚴嚴重異常的室性心律失常。重異常的室性心律失常。急性心肌梗死危險性分層急性心肌梗死危險性分層 康復目標：逐步恢復一般日常生活活動， 運動能力達到4-6METs 康復治療：按康復程序活動活動中監(jiān)測 活動方式：步行、踏車、運動平板 運動強度：最大耗氧

9、量的60%80% 最大心率的70%85% 地點：門診與家庭（自我監(jiān)測） 終點：運動能力達到4-6METs -癥狀限制性運動試驗期（恢復期）病后2-12周期（穩(wěn)定期）病后3-12月 康復目標：進一步提高體力和心功能康復目標：進一步提高體力和心功能 恢復病前生活和工作恢復病前生活和工作 控制危險因素控制危險因素 預防再次心梗預防再次心梗 提高患者生活質量。提高患者生活質量。 康復治療：按康復程序活動康復治療：按康復程序活動活動中監(jiān)測活動中監(jiān)測 活動方式：有氧訓練為主活動方式：有氧訓練為主 運動強度：最大心率的運動強度：最大心率的70-85% 地點：門診與家庭（自我監(jiān)測）地點：門診與家庭（自我監(jiān)測）

10、 終點：運動能力達到終點：運動能力達到7METs以上以上期（維持期）病后12月以后 康復目標：維持心臟康復效果康復目標：維持心臟康復效果 康復治療：堅持前述訓練康復治療：堅持前述訓練慢性肺疾病的康復慢性肺疾病的康復慢性呼吸系統(tǒng)疾患分為：慢性呼吸系統(tǒng)疾患分為：阻塞性：阻塞性：包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘 和阻塞性肺氣腫等和阻塞性肺氣腫等以氣道狹窄、以氣道狹窄、 閉塞為特征閉塞為特征的疾患，的疾患，限制性：限制性：包括胸廓畸形、胸膜肥厚和肺纖包括胸廓畸形、胸膜肥厚和肺纖 維化等維化等以胸廓和肺順應性下降為以胸廓和肺順應性下降為 特征特征的疾患。的疾患。(1)氣道狹窄與閉

11、塞：氣道狹窄與閉塞：由支氣管痙攣、炎癥、水腫、增由支氣管痙攣、炎癥、水腫、增 生分泌物增多、潴留、生分泌物增多、潴留、管壁破壞、塌陷管壁破壞、塌陷、肺氣腫及、肺氣腫及 呼氣時胸腔內壓增高壓迫氣道等引起。呼氣時胸腔內壓增高壓迫氣道等引起。(2)胸廓和肺順應性下降。胸廓和肺順應性下降。(3)呼吸肌和呼吸輔助肌耗氧量增加：呼吸肌和呼吸輔助肌耗氧量增加：胸廓和肺順應性胸廓和肺順應性 下降使以吸氣方向為主的彈性阻力增加，氣道狹窄下降使以吸氣方向為主的彈性阻力增加，氣道狹窄 與閉塞使呼吸的非彈性工作量加大，耗氧量增加，與閉塞使呼吸的非彈性工作量加大，耗氧量增加， 尤其是當呼吸輔助肌過度緊張時，可增加無效的

12、耗尤其是當呼吸輔助肌過度緊張時，可增加無效的耗 氧量，加重缺氧與呼吸困難，形成惡性循環(huán)。氧量，加重缺氧與呼吸困難，形成惡性循環(huán)。主要的異常表現主要的異常表現(4)呼吸模式異常：呼吸模式異常：腹式呼吸在通氣中起著重要的作用，與胸腹式呼吸在通氣中起著重要的作用，與胸式呼吸比較能耗低。在慢支、肺氣腫患者由于肺和胸廓過度式呼吸比較能耗低。在慢支、肺氣腫患者由于肺和胸廓過度膨脹，下壓橫膈，使膈肌運動受限，通氣效果差，代償性地膨脹，下壓橫膈，使膈肌運動受限，通氣效果差，代償性地呼吸輔助肌活動明顯增強，呈淺快的胸式呼吸輔助肌活動明顯增強，呈淺快的胸式 ( (尤其是上胸式尤其是上胸式) )呼呼吸，甚至吸氣時腹

13、部內陷，不但對改善通氣作用不大，反而吸，甚至吸氣時腹部內陷，不但對改善通氣作用不大，反而增加了呼吸肌本身的耗氧量。增加了呼吸肌本身的耗氧量。(5)呼吸肌疲勞及呼吸輔助肌過度緊張。呼吸肌疲勞及呼吸輔助肌過度緊張。(6)關節(jié)活動度與伸展性下降：關節(jié)活動度與伸展性下降：尤其是胸廓和肩胛帶的可動性尤其是胸廓和肩胛帶的可動性與伸展性下降，使通氣量減少，而且增加了通氣工作量。與伸展性下降，使通氣量減少，而且增加了通氣工作量。(7)肺功能障礙：肺功能障礙：由于上述一系列原因，使肺功能出現不同程由于上述一系列原因，使肺功能出現不同程度的障礙。度的障礙。(8)其它：其它：常伴有不同程度的心理障礙和體力下降、肌肉

14、萎縮常伴有不同程度的心理障礙和體力下降、肌肉萎縮等廢用表現，以及日常生活能力下降等。等廢用表現，以及日常生活能力下降等。(1)呼吸困難分級呼吸困難分級 1 1 正常正常2- 輕輕 能上樓梯從第能上樓梯從第1 1層到第層到第5 5層層2 2 能上樓梯從第能上樓梯從第1 1層到第層到第4 4層層2+ 2+ 度度 能上樓梯從第能上樓梯從第1 1層到第層到第3 3層層3- 3- 中中 如按自己的速度不休息能走如按自己的速度不休息能走1km1km3 3 如按自己的速度不休息能走如按自己的速度不休息能走5OOm5OOm3+ 3+ 度度 如按自己的速度不休息能走如按自己的速度不休息能走2OOm2OOm4-

15、4- 重重 如走走歇歇能走如走走歇歇能走200m200m4 4 如走走歇歇能走如走走歇歇能走1OOm1OOm4+ 4+ 度度 如走走歇歇能走如走走歇歇能走5Om5Om5- 5- 極極 起床、做身邊的事就感到呼吸困難起床、做身邊的事就感到呼吸困難5 5 重重 臥床、做身邊的事就感到呼吸困難臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+ 5+ 度度 臥床、說話也感呼吸困難臥床、說話也感呼吸困難康復評定康復評定(2)呼吸模式與動度：呼吸模式與動度： (3)呼吸肌肌力和耐力：呼吸肌肌力和耐力：徒手、測量口腔內壓、測徒手、測量口腔內壓、測 量腹部隆起力量腹部隆起力 (4)體力評價：運動負荷試驗體力評價：運動負荷試驗

16、 、6min步行距離。步行距離。(5)肺功能評價：肺功能評價：預防或延緩肺疾患的進展，充分發(fā)揮殘存的呼吸功能；預防或延緩肺疾患的進展，充分發(fā)揮殘存的呼吸功能；改善體力活動能力，改善心理狀態(tài)；改善體力活動能力，改善心理狀態(tài)；使患者回歸家庭和社會生活。使患者回歸家庭和社會生活。康復目標康復目標呼吸訓練：呼吸訓練： 全身放松全身放松 腹式呼吸腹式呼吸 緩慢呼氣與縮唇呼氣緩慢呼氣與縮唇呼氣 呼吸肌訓練呼吸肌訓練 糾正異常姿勢糾正異常姿勢 胸廓及頸肩部關節(jié)活動度訓練胸廓及頸肩部關節(jié)活動度訓練 胸式呼吸訓練胸式呼吸訓練 ( (上部、下部胸式呼吸及部上部、下部胸式呼吸及部 分呼吸分呼吸) )等；等；吸入療法

17、與體位排痰；吸入療法與體位排痰；運動療法、呼吸體操與吸氧療法；運動療法、呼吸體操與吸氧療法；患者及家屬的教育與日常生活指導，心理治療?；颊呒凹覍俚慕逃c日常生活指導，心理治療。主要措施主要措施手術前后的肺康復手術前后的肺康復 胸腹部手術，尤其是在老年人手術后容胸腹部手術，尤其是在老年人手術后容易出現肺合并癥，甚至是致死性合并癥。為易出現肺合并癥，甚至是致死性合并癥。為此進行術前術后的康復醫(yī)療，預防肺合并癥，此進行術前術后的康復醫(yī)療，預防肺合并癥，并早期離床成為康復的重要課題。并早期離床成為康復的重要課題。 手術后主要異常表現手術后主要異常表現 (1)肺泡通氣量下降：肺泡通氣量下降： (2)耗氧

18、量增加：耗氧量增加： (3)血氧分壓降低：血氧分壓降低： (4)咳嗽無力：咳嗽無力： (5)氣道分泌物潴留：氣道分泌物潴留： (6)肺不張：肺不張： (7)肩關節(jié)活動受限：肩關節(jié)活動受限： (8)其它：胸腔積液其它：胸腔積液 (積血積血)、氣胸、肺水腫、肺栓塞等。、氣胸、肺水腫、肺栓塞等。 影響術后合并癥的因素很多，如年齡、吸煙、肥胖、影響術后合并癥的因素很多，如年齡、吸煙、肥胖、手術方式和手術持續(xù)時間、麻醉方式、術前心肺功能狀況手術方式和手術持續(xù)時間、麻醉方式、術前心肺功能狀況等。等。術后肺康復的目的術后肺康復的目的促進肺完全迅速地再膨脹，維持改善通氣能力、胸廓的可動性，促進肺完全迅速地再膨

19、脹，維持改善通氣能力、胸廓的可動性，防止胸膜粘連，把限制性通氣功能障礙降至最低水平；防止胸膜粘連，把限制性通氣功能障礙降至最低水平；防止氣道內分泌物潴留，保持口腔清潔，確保充分的通氣量，防止氣道內分泌物潴留，保持口腔清潔，確保充分的通氣量，以預防不張、肺炎等肺合并癥；以預防不張、肺炎等肺合并癥；緩解肌緊張，預防異常姿勢，維持肩胛帶、脊柱和胸廓的可動緩解肌緊張，預防異常姿勢，維持肩胛帶、脊柱和胸廓的可動性，進而促進有效的呼吸運動；性，進而促進有效的呼吸運動；防止靜脈血栓形成防止靜脈血栓形成 (尤其是下肢尤其是下肢)，除去精神不安和食欲減退；，除去精神不安和食欲減退；促進早期離床，改善體力，防止廢

20、用。促進早期離床，改善體力，防止廢用。(1)矯正異常姿勢：疼痛、兩側支持性不均衡矯正異常姿勢：疼痛、兩側支持性不均衡(2)排痰方法：排痰方法： 呼氣時的振動法：呼氣時的振動法：其是使氣道內分泌物離開氣道壁并移其是使氣道內分泌物離開氣道壁并移動的方法。在局部排痰時用單手，排痰范圍大時用雙手，手與動的方法。在局部排痰時用單手，排痰范圍大時用雙手，手與胸壁密切接觸并與胸廓的活動一致。在呼氣時治療者使自己的胸壁密切接觸并與胸廓的活動一致。在呼氣時治療者使自己的上肢緊張產生顫動，并由手傳導至患者胸部；上肢緊張產生顫動，并由手傳導至患者胸部； 叩打法：叩打法：手掌呈杯狀，節(jié)律性地叩打胸壁，引起胸廓的手掌呈

21、杯狀，節(jié)律性地叩打胸壁，引起胸廓的振動。振動。 在咳痰時，在咳痰時，用手按住傷口緩解疼痛用手按住傷口緩解疼痛，深吸氣后進行咳嗽。，深吸氣后進行咳嗽。在胸部手術后盡可能地用腹式呼吸，在腹部手術后盡可能地用在胸部手術后盡可能地用腹式呼吸，在腹部手術后盡可能地用胸式呼吸進行咳嗽。胸式呼吸進行咳嗽。(3)改善通氣的呼吸訓練：改善通氣的呼吸訓練：按限制性通氣障礙進行訓練。按限制性通氣障礙進行訓練。 呼吸協助手法：呼吸協助手法：治療者雙手分別置于患者兩側前胸部，指尖治療者雙手分別置于患者兩側前胸部，指尖 ( (向上向上) )達鎖骨水平，在患者呼氣時用力向下壓迫胸壁，或雙手分別置于患者兩達鎖骨水平，在患者呼

22、氣時用力向下壓迫胸壁，或雙手分別置于患者兩側下胸部前側方，在患者呼氣時用力向內下方壓迫胸壁。本方法可使呼側下胸部前側方，在患者呼氣時用力向內下方壓迫胸壁。本方法可使呼氣量增大，使隨后的吸氣量增加，從而改善通氣，并有防止分泌物游留、氣量增大，使隨后的吸氣量增加，從而改善通氣，并有防止分泌物游留、肺不張及改善胸廓柔軟性的作用。肺不張及改善胸廓柔軟性的作用。 呼氣時的揉捏法：呼氣時的揉捏法：在進行呼吸協助手法時雙手壓迫的力量交替地強在進行呼吸協助手法時雙手壓迫的力量交替地強弱變換，使胸廓旋轉那樣地促進呼氣。本方法可更有效地增加呼氣量。弱變換，使胸廓旋轉那樣地促進呼氣。本方法可更有效地增加呼氣量。 吸

23、氣時的振動法、抖動法和間斷壓迫：吸氣時的振動法、抖動法和間斷壓迫：這三種手法施加于吸氣時的這三種手法施加于吸氣時的胸廓可增加吸氣量。振動手法與排痰時用的呼氣時振動法相同。抖動法胸廓可增加吸氣量。振動手法與排痰時用的呼氣時振動法相同。抖動法比振動法振幅大、頻率低，其方法是患者取仰臥位，治療者一只手按著比振動法振幅大、頻率低，其方法是患者取仰臥位，治療者一只手按著床，另一只手從患者背下插入，手指跨過脊柱至對側，抬起患者的胸部床，另一只手從患者背下插入，手指跨過脊柱至對側，抬起患者的胸部后抖動，其對改善雙肺后部的通氣非常有效。間斷壓迫法是指在患者吸后抖動，其對改善雙肺后部的通氣非常有效。間斷壓迫法是

24、指在患者吸氣過程中，治療者用置于胸壁的雙手氣過程中，治療者用置于胸壁的雙手 ( (同呼吸協助手法同呼吸協助手法) )間斷快速地對正間斷快速地對正在擴張的胸廓瞬間輕輕地壓迫。在擴張的胸廓瞬間輕輕地壓迫。 使胸廓急劇擴張的手法：使胸廓急劇擴張的手法：首先用呼吸協助手法盡可能地擠壓胸首先用呼吸協助手法盡可能地擠壓胸廓，然后在呼氣移行至吸氣的瞬間，迅速地解除壓迫，此時胸廓急劇廓，然后在呼氣移行至吸氣的瞬間，迅速地解除壓迫，此時胸廓急劇地反彈、擴張，使空氣到達肺泡。本手法對肺不張很有效。地反彈、擴張，使空氣到達肺泡。本手法對肺不張很有效。 橫膈刺激法：橫膈刺激法：用于上腹部手術后因膈肌活動差肺下葉通氣不良用于上腹部手術后因膈肌活動差肺下葉通氣不良者。治療者把手置于患者上腹部近劍突下位置，在呼氣時手指輕輕向者。治療者把手置于患者上腹部近劍突下位置，在呼氣時手指輕輕向后上方加壓，在轉入吸氣的瞬間，迅速地向上方后上方加壓，在轉入吸氣的瞬間，迅速地向上方 ( (頭側頭側) )加壓刺激膈加壓刺激膈肌，隨后在吸氣時間斷快速地刺激膈肌。肌，隨后在吸氣時間斷快速地刺激膈肌。 以上手法關鍵的是注意手全面接觸胸壁、刺激的方向和時限。各以上手法關鍵的是注意手全面接觸胸壁、刺激的方向和時限。各手法可組合起來應用，也可僅用于上胸部手法可組合起來應用，也可僅用于上胸部 ( (上部胸式