妊娠期急性脂肪肝

1、妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 . 張奇張奇12351050妊娠期急性脂肪肝，又稱急性黃色肝萎縮，最早在1940年由Sheehan報道，是一種臨床上少見的產(chǎn)科危急重癥，起病急，病情兇險，嚴(yán)重危及母兒生命安全。對AFLP認(rèn)識的不斷提高、肝衰竭救治技術(shù)的進(jìn)步以及多學(xué)科、多專業(yè)的密切合作是此類患者死亡率下降的主要原因。AFLP是引起妊娠期急性肝功能衰竭的重要原因之一，發(fā)病率為1/7,0001/20,000，多發(fā)生于妊娠晚期，平均發(fā)病孕齡在3536周，也有在妊娠23周發(fā)病的報道。該病具體的病因及發(fā)病機制尚不清楚，其病理特點是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量微囊泡脂肪浸潤，無炎癥或壞死改變，肝小葉結(jié)構(gòu)正常。由于患者初

2、期僅有惡心、乏力、全身不適等非特異性癥狀，易被產(chǎn)科醫(yī)師及患者忽視。然而，本病病情變化迅速，患者短時間內(nèi)即可出現(xiàn)肝功能衰竭、進(jìn)行性黃疸、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭，甚至死亡。因此，產(chǎn)科醫(yī)師必須熟悉本病的臨床特點，做到早期診斷、及時終止妊娠并積極給予對癥支持綜合治療，以降低AFLP的母兒死亡率Acute fatty liver of pregnancy2 / 12AFLP的病因不明，由于AFLP發(fā)發(fā)生于妊娠晚晚期，且只有終終止妊娠才有痊愈的希望，故推測測妊娠引起的激素變變化。使脂肪酸代謝發(fā)謝發(fā)生障礙，致游離脂肪酸堆積積在肝細(xì)細(xì)胞和腎腎、胰胰、腦腦等其他臟臟器，由于造成多臟臟器損損害。近年來來已有

3、多例復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)病例和其子代有遺傳遺傳缺陷報報道，故有人提出可能是先天遺傳遺傳性疾病。此外病毒感染、中毒、藥藥物（如四環(huán)環(huán)素）、營養(yǎng)營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓壓疾病等多因素對線對線粒體脂肪酸氧氧化的損損害作用可能也有關(guān)關(guān)。1病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制3 / 12常規(guī)規(guī)染色光鏡觀鏡觀察的典型所見見是：肝細(xì)細(xì)胞腫脹腫脹而蒼蒼白，可呈氣氣球樣變樣變，細(xì)細(xì)胞漿內(nèi)漿內(nèi)有小至中等空泡，直徑徑212m，散在于核周，無細(xì)細(xì)胞核移位。電鏡觀電鏡觀察細(xì)細(xì)胞漿內(nèi)漿內(nèi)可見見有或無包膜的大小不等的空泡及線線粒體膜通透性改變變所導(dǎo)導(dǎo)致的多形性腫腫大。2病理病理4 / 12AFLP發(fā)發(fā)生在妊娠28-40周，多見見于妊娠35周左右

4、的初產(chǎn)婦產(chǎn)婦，妊娠期高血壓壓疾病、雙雙胎和男胎較較易發(fā)發(fā)生。起病初期僅僅有持續(xù)續(xù)性惡惡心、嘔嘔吐、乏力、上腹痛或頭頭痛，數(shù)數(shù)天至1周出現(xiàn)黃現(xiàn)黃疸且進(jìn)進(jìn)行性加深，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散性。常有高血壓壓、蛋白尿、水腫腫，少數(shù)數(shù)人有一過過性多尿和煩煩渴，如不分娩病情繼續(xù)進(jìn)繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)現(xiàn)凝血功能障礙（皮膚膚瘀點、瘀斑、消化道出血、齒釀齒釀出血等)、低血糖、意識識障礙、精神癥狀狀及肝昏迷、尿少、無尿和腎腎功能衰竭，常于短期內(nèi)內(nèi)死亡。AFLP時時死產(chǎn)產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)產(chǎn)及產(chǎn)產(chǎn)后出血多見見。少數(shù)數(shù)病人還還可出現(xiàn)胰現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5 / 12AFLP時時死產(chǎn)產(chǎn)、死胎、早

5、產(chǎn)產(chǎn)及產(chǎn)產(chǎn)后出血多見見。少數(shù)數(shù)病人還還可出現(xiàn)胰現(xiàn)胰腺炎和低蛋白血癥。4并發(fā)癥并發(fā)癥6 / 121.實驗實驗室檢查檢查血常規(guī)規(guī)，外周血白細(xì)細(xì)胞計數(shù)計數(shù)升高，可達(dá)達(dá)（15.030.0）109/L，出現(xiàn)現(xiàn)中毒顆顆粒，并見并見幼紅細(xì)紅細(xì)胞和嗜堿堿性點彩紅細(xì)紅細(xì)胞；血小板計數(shù)減計數(shù)減少，外周血涂片可見見肥大血小板。血清總清總膽紅紅素中度或重度升高,以直接膽紅紅素為為主,一般不超過過200mol/L；血轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶輕輕度或中度升高，ALT不超過過300U/L，有酶膽分離現(xiàn)現(xiàn)象；血堿堿性磷酸酶明顯顯升高；血清清白蛋白偏低，脂蛋白升高。血糖可降至正常值值的l/31/2，是AFLP的一個顯個顯著特征；血氨氨升高，

6、出現(xiàn)現(xiàn)肝性腦腦病時時可高達(dá)達(dá)正常值值的10倍。凝血酶原時間時間和部分凝血活酶時間時間延長長，纖維纖維蛋白原降低。血尿酸、肌酐酐和尿素氮氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎與腎功能不成比例，有時時高尿酸血癥可在AFLP臨臨床發(fā)發(fā)作前就存在。尿蛋白陽陽性，尿膽紅紅素陰陰性。尿膽紅紅素陰陰性是較較重要的診斷診斷之一，但尿膽紅紅素陽陽性不能排除AFLP5-1 檢查檢查7 / 122.其他輔輔助檢查檢查影像學(xué)檢查學(xué)檢查： B超見見肝區(qū)區(qū)的彌漫性高密度區(qū)區(qū)，回聲聲強弱不均，呈雪花狀狀，有典型的脂肪肝波形。CT及MRI檢查檢查可顯顯示肝內(nèi)內(nèi)多余的脂肪，肝實質(zhì)實質(zhì)呈均勻勻一致的密度減減低。病理學(xué)檢查學(xué)檢查： 是

7、確診診AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢檢。光鏡觀鏡觀察 肝組織學(xué)組織學(xué)的典型改變?yōu)樽優(yōu)楦涡∪~結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)細(xì)胞彌漫性、微滴性脂肪變變性，肝細(xì)細(xì)胞腫腫大，以小葉中央靜靜脈附近的肝細(xì)細(xì)胞多見見；胞質(zhì)內(nèi)質(zhì)內(nèi)散在脂肪空泡，胞核仍位于細(xì)細(xì)胞中央，結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)不變變；可見見膽汁淤積積，無炎性細(xì)細(xì)胞浸潤潤。HE染色下，肝細(xì)細(xì)胞呈氣氣球樣變樣變，是本病最早的形態(tài)學(xué)態(tài)學(xué)改變變，肝竇內(nèi)竇內(nèi)可見見嗜酸性小體。如肝細(xì)細(xì)胞受損嚴(yán)損嚴(yán)重，則則出現(xiàn)現(xiàn)明顯顯的壞死和炎癥反應(yīng)應(yīng)。電鏡檢查電鏡檢查 電鏡電鏡下可見線見線粒體明顯腫顯腫大，出現(xiàn)現(xiàn)破裂、疏松和嵴減嵴減少，并見類結(jié)并見類結(jié)晶包涵體。滑面和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、

8、高爾基體內(nèi)內(nèi)充滿滿脂質(zhì)質(zhì)而膨脹脹。5-2 檢查檢查8 / 12AFLPAFLP發(fā)病初期臨床表現(xiàn)無特異性，使早期診斷有一定困難。診斷除發(fā)病初期臨床表現(xiàn)無特異性，使早期診斷有一定困難。診斷除依據(jù)病史、臨床特點外，輔助檢查是最主要的依據(jù)，確診則依賴于依據(jù)病史、臨床特點外，輔助檢查是最主要的依據(jù)，確診則依賴于病理學(xué)檢查。然而，對疑似病理學(xué)檢查。然而，對疑似AFLPAFLP的患者，早期診斷、及時終止妊娠的患者，早期診斷、及時終止妊娠是改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵。肝穿刺活檢不僅有出血風(fēng)險，且需等待較是改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵。肝穿刺活檢不僅有出血風(fēng)險，且需等待較長時間得到結(jié)果，故不推薦。長時間得到結(jié)果，故不推薦。近期相

9、關(guān)文獻(xiàn)報道的近期相關(guān)文獻(xiàn)報道的SwanseaSwansea標(biāo)準(zhǔn)具有較大的應(yīng)用前景，其診標(biāo)準(zhǔn)具有較大的應(yīng)用前景，其診斷斷AFLPAFLP的敏感度和特異度為的敏感度和特異度為100%100%和和57%57%，對肝細(xì)胞脂肪變性的陽性，對肝細(xì)胞脂肪變性的陽性預(yù)測值為預(yù)測值為85%85%，陰性預(yù)測值為，陰性預(yù)測值為100%100%。SwanseaSwansea診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1 1）嘔吐。（嘔吐。（2 2）腹痛。（）腹痛。（3 3）多尿）多尿/ /煩渴。（煩渴。（4 4）腦病。（）腦病。（5 5）膽紅素升）膽紅素升高（高（14 mol/L14 mol/L）。（）。（6 6）低血糖（）低血

10、糖（4 mmol/L340 mol/L340 mol/L）。（）。（8 8）白細(xì)胞增多（）白細(xì)胞增多（1111109/L109/L）。（）。（9 9）超聲）超聲下可見腹水或下可見腹水或“亮肝亮肝”。（。（1010）ALTALT或或ASTAST升高（升高（42 U/L42 U/L）。（）。（1111）血氨升高（血氨升高（47 mol/L47 mol/L）。（）。（1212）腎損害（肌酐）腎損害（肌酐150 mol/L150 mol/L）。）。（1313）凝血異常（）凝血異常（PT14 sPT14 s或或APTT34 sAPTT34 s）。（）。（1414）肝活檢提示微囊）肝活檢提示微囊泡脂肪變。

11、在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述泡脂肪變。在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述6 6項或項或6 6項以項以上指標(biāo)即可確診。對于疑似上指標(biāo)即可確診。對于疑似AFLPAFLP的患者，最迫切的需要是早期診斷，的患者，最迫切的需要是早期診斷，SwanseaSwansea標(biāo)準(zhǔn)正符合這種需求，可在不進(jìn)行肝活檢的情況下，快速標(biāo)準(zhǔn)正符合這種需求，可在不進(jìn)行肝活檢的情況下，快速預(yù)測患者是否存在肝細(xì)胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性預(yù)測預(yù)測患者是否存在肝細(xì)胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性預(yù)測值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的指標(biāo)來準(zhǔn)確區(qū)分值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的指標(biāo)來準(zhǔn)確區(qū)分AFLPAFLP與某些

12、疾與某些疾病如病如HELLPHELLP綜合征。因此，綜合征。因此，KnightKnight等建議將等建議將SwanseaSwansea標(biāo)準(zhǔn)作為客觀指標(biāo)準(zhǔn)作為客觀指標(biāo)診斷標(biāo)診斷AFLPAFLP，便于今后國內(nèi)外有關(guān)，便于今后國內(nèi)外有關(guān)AFLPAFLP的研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一的研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，從而研究結(jié)果具有可比性。致性，從而研究結(jié)果具有可比性。6-1 診斷診斷9 / 12近期相關(guān)文獻(xiàn)報道的近期相關(guān)文獻(xiàn)報道的SwanseaSwansea標(biāo)準(zhǔn)具有較大的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)具有較大的應(yīng)用前景，其診斷前景，其診斷AFLPAFLP的敏感度和特異度為的敏感度和特異度為100%100%和和57%57%，對肝細(xì)胞

13、脂肪變性的陽性預(yù)測值為對肝細(xì)胞脂肪變性的陽性預(yù)測值為85%85%，陰性預(yù)測，陰性預(yù)測值為值為100%100%。SwanseaSwansea診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1 1）嘔吐。）嘔吐。（2 2）腹痛。（）腹痛。（3 3）多尿）多尿/ /煩渴。（煩渴。（4 4）腦病。（）腦病。（5 5）膽紅素升高（膽紅素升高（14 mol/L14 mol/L）。（）。（6 6）低血糖（）低血糖（4 340 mol/L340 mol/L）。）。（8 8）白細(xì)胞增多（）白細(xì)胞增多（1111109/L109/L）。（）。（9 9）超聲下）超聲下可見腹水或可見腹水或“亮肝亮肝”。（。（1010）ALTALT或或

14、ASTAST升高（升高（42 42 U/LU/L）。（）。（1111）血氨升高（）血氨升高（47 mol/L47 mol/L）。（）。（1212）腎損害（肌酐腎損害（肌酐150 mol/L150 mol/L）。（）。（1313）凝血異常）凝血異常（PT14 sPT14 s或或APTT34 sAPTT34 s）。（）。（1414）肝活檢提示微）肝活檢提示微囊泡脂肪變。囊泡脂肪變。6-2 診斷診斷10 / 12在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上在無其他疾病可以解釋的情況下，符合上述述6 6項或項或6 6項以上指標(biāo)即可確診。對于疑似項以上指標(biāo)即可確診。對于疑似A AFLPFLP的患者，最迫切的需要

15、是早期診斷，的患者，最迫切的需要是早期診斷，SwSwanseaansea標(biāo)準(zhǔn)正符合這種需求，可在不進(jìn)行肝標(biāo)準(zhǔn)正符合這種需求，可在不進(jìn)行肝活檢的情況下，快速預(yù)測患者是否存在肝活檢的情況下，快速預(yù)測患者是否存在肝細(xì)胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性細(xì)胞脂肪變性，且具有較高的陽性及陰性預(yù)測值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的預(yù)測值。迄今為止，國際上仍沒有可靠的指標(biāo)來準(zhǔn)確區(qū)分指標(biāo)來準(zhǔn)確區(qū)分AFLPAFLP與某些疾病如與某些疾病如HELLPHELLP綜綜合征。因此，合征。因此，KnightKnight等建議將等建議將SwanseaSwansea標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)作為客觀指標(biāo)診斷作為客觀指標(biāo)診斷AFLPAFLP，便于今

16、后國內(nèi)外，便于今后國內(nèi)外有關(guān)有關(guān)AFLPAFLP的研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，的研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)具有一致性，從而研究結(jié)果具有可比性。從而研究結(jié)果具有可比性。6-3 診斷診斷11 / 12AFLP多發(fā)生于妊娠晚期，病情嚴(yán)重程度不同，且可與妊娠晚期其他疾病同時存在，需要與子癇癇前期、HELLP綜綜合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝內(nèi)內(nèi)膽汁淤積積癥進(jìn)行鑒別診斷。7-1 鑒別診斷鑒別診斷12 / 12（1）子癇癇前期：部分AFLP患者可有子癇癇前期的癥狀狀，表現(xiàn)現(xiàn)為為高血壓壓、水腫腫及右上腹疼痛等，但子癇癇前期起病較較AFLP緩緩慢，無進(jìn)進(jìn)行性黃黃疸及低血糖，以高血壓壓、蛋白尿及抽搐為搐為特點。（2）HE

17、LLP綜綜合征：是妊娠期高血壓壓疾病的嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)并發(fā)癥，以溶血、轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶升高及血小板降低為為特點。凝血酶原時間時間、活化部分凝血酶時間時間及纖維纖維蛋白原正常，很少發(fā)發(fā)生DIC，無低血糖且意識識障礙較較少發(fā)發(fā)生。（3）急性病毒性肝炎：容易鑒別鑒別，患者血清清病毒學(xué)學(xué)指標(biāo)陽標(biāo)陽性，轉(zhuǎn)氨轉(zhuǎn)氨酶顯顯著升高，可1000 U/L。（4）妊娠期肝內(nèi)內(nèi)膽汁淤積積癥：以皮膚膚瘙癢、肝功能異異常、血清總清總膽汁酸水平升高為為特點，無明顯顯腹痛、惡惡心、嘔嘔吐、肝腎腎功能衰竭或凝血功能障礙，無全身多臟臟器損損害，患者預(yù)預(yù)后好，終終止妊娠后皮膚膚瘙癢及肝功能異異?？裳杆倩謴?fù)復(fù)。7-2鑒別診斷鑒別診斷13 / 12

18、妊娠期急性脂肪肝的治療包括4個方面：監(jiān)護(hù)病人、穩(wěn)定病情、娩出胎兒和支持療法。母親和胎兒均需進(jìn)行監(jiān)護(hù)。因為胎兒的情況可能急劇惡化，要持續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)直至分娩。胎兒輪廓有時可以幫助診斷胎兒是否受累。重癥妊娠期急性脂肪肝病人應(yīng)人ICU治療而且可能需要行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)。應(yīng)經(jīng)常復(fù)查實驗室指標(biāo)。8-1 治療治療14 / 12穩(wěn)定病情包括：當(dāng)存在意識遲鈍時維持氣道通暢和足夠的通氣量；維持血管內(nèi)容量I正常；糾正電解質(zhì)紊亂；靜脈給予葡萄糖以治療低血糖；輸人紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿以糾正血液學(xué)和凝血功能異常。如果合并先兆子癇，應(yīng)靜脈給子硫酸鎂，偶爾也需用肼屈嗪。如有明顯的腎功能損害，要降低硫酸鎂的維持用量。 8-2 治療治療15 / 12一旦病人的病情穩(wěn)定下來，要盡早實施分娩，因為這是改善病情的最終方法。通常采用剖宮產(chǎn)，因為這是最快的方法，手術(shù)前應(yīng)糾正凝血障礙。但是，如果病人宮頸條件利于引產(chǎn)，而且沒有胎兒受累的表現(xiàn)，可以嘗試陰道分娩。這可避免在有凝血障礙和腹水的情況下進(jìn)行腹部手術(shù)的危險，并減少了麻醉的需要。剖官產(chǎn)的麻醉選擇還有爭論，如果凝血異常已糾正可采用傳導(dǎo)阻滯麻醉。否則可采用全麻，但要注意避免使用有肝毒性或經(jīng)肝