腦瘤放射治療2011-514ppt

1、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤放射治療規(guī)范及進(jìn)展北 京 醫(yī) 院 李高峰中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型一、神經(jīng)上皮組織腫瘤一、神經(jīng)上皮組織腫瘤星形細(xì)胞腫瘤 星形細(xì)胞瘤 非典型星形細(xì)胞瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤 室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 分化不良少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 室管膜腫瘤 室管膜瘤 分化不良室管膜瘤 室管膜下瘤胚胎性腫瘤 髓上皮瘤 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 髓母細(xì)胞瘤混合性膠質(zhì)細(xì)胞瘤 少突一星形細(xì)胞瘤 分化不良的少突一星形細(xì)胞瘤脈絡(luò)叢腫瘤 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤 脈絡(luò)叢癌來源不明的神經(jīng)上皮性腫瘤 星形母細(xì)胞瘤 極性成膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 大

2、腦膠質(zhì)瘤病神經(jīng)元及神經(jīng)元一膠質(zhì)細(xì)胞混合性腫瘤 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 分化不良的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤 中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤 松果體實(shí)質(zhì)腫瘤 松果體細(xì)胞瘤 松果體母細(xì)胞瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學(xué)分型二、顱神經(jīng)和脊神經(jīng)腫瘤三、腦膜腫瘤四、淋巴瘤及造血系統(tǒng)腫瘤 惡性淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤 顆粒細(xì)胞肉瘤五、生殖細(xì)胞腫瘤 生殖細(xì)胞瘤 內(nèi)胚竇瘤 絨毛膜癌 畸胎瘤(惡性畸胎瘤)六、囊腫和瘤樣變七、鞍區(qū)腫瘤 垂體腺瘤 垂體癌 顱咽管瘤八、局部擴(kuò)展性腫瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤 脊索瘤 軟骨瘤和軟骨肉瘤九、轉(zhuǎn)移性腫瘤十、未分類腫瘤 常見顱內(nèi)腫瘤放療 低分級(jí)膠質(zhì)瘤 高分級(jí)膠質(zhì)瘤 髓母細(xì)胞瘤 生殖細(xì)胞瘤 原發(fā)中樞神經(jīng)惡性淋巴瘤 室管

3、膜瘤低分級(jí)膠質(zhì)瘤治療原則 低度惡性星形細(xì)胞瘤占成人膠質(zhì)瘤515%，發(fā)病年齡2040歲，75%80%的病人5-10年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨葠盒阅z質(zhì)瘤。 最主要的預(yù)后因素是年齡。兒童10年生存率83%，而年齡大于40歲的平均生存期只有5年。 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤：WHO 級(jí) 兒童常見，手術(shù)容易切除.完整摘除瘤結(jié)節(jié)及其周圍囊,90%可以獲得治愈。部分切除的也有7080%可以生存10年。 術(shù)后放療益處目前不清楚？ 對(duì)有殘留腫瘤的術(shù)后放療可以改善無進(jìn)展生存率。 化療不采用。 低分級(jí)膠質(zhì)瘤治療星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少枝-星形細(xì)胞瘤等 ,WHO 級(jí)術(shù)后放療開始的時(shí)間？ Shaw主張術(shù)后立即放療可能效果更好，而且放

4、療劑量越高則效果越好。（對(duì)于53Gy，小于53Gy，沒有放療三組病人的5年生存率分別為68%，47%和21%。 ）但：三個(gè)多中心期臨床研究：EORTC 22845 :比較術(shù)后立即放療和觀察出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)后放療的長(zhǎng)期結(jié)果： 例數(shù) 中位無進(jìn)展生存 中位生存 5年生存率觀察組： 157 3.4年 7.2年 66%54Gy(30f) : 157 5.3年 7.4年 68%P P.0001 P=.872結(jié)果提示延遲放療可能對(duì)一部分病人是合適的。 低分級(jí)膠質(zhì)瘤治療星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少枝-星形細(xì)胞瘤等 ,WHO 級(jí)NCCN指南關(guān)于術(shù)后開始放療時(shí)間的結(jié)論：術(shù)后放療在年輕并且沒有更多的預(yù)后不良因素的病

5、人當(dāng)中存在爭(zhēng)論。然而對(duì)于老年且經(jīng)過不完全切除手術(shù)的病人，術(shù)后應(yīng)該立即放療是沒有爭(zhēng)議的，因?yàn)檫@些病人的預(yù)后就像間變的星形細(xì)胞瘤一樣差。如果病人一旦選擇了延遲放療，那么術(shù)后規(guī)律的隨訪是必須的。低分級(jí)膠質(zhì)瘤治療比較術(shù)后放療不同劑量長(zhǎng)期結(jié)果：EORTC 22844 : 例數(shù) 5年無進(jìn)展生存率 5年生存率45 Gy (25f) ： 171 47% 58%59.4Gy(33f) : 172 50% 59% 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NCCTG: 例數(shù) 2年生存率 5年生存率50.4Gy (28f) ： 101 94% 72%64.8Gy(36f) : 102 85% 64% 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論：1.82Gy/f,總量50

6、Gy,是標(biāo)準(zhǔn)的劑量。 CCNU、PCV化療 并沒有得到比單純放療好的結(jié)果， TMZ還沒有期臨床結(jié)果。低分級(jí)膠質(zhì)瘤治療靶區(qū)及照射技術(shù)：T2加權(quán)MRI常用來判斷侵犯的邊界。CTV定位T2的腫瘤范圍外放1-2cm的邊界。應(yīng)該盡量減少對(duì)正常腦組織的照射：對(duì)穿照射不推薦，對(duì)于位于一側(cè)的腫瘤，正交照射野可以選擇，多個(gè)照射野或者三維適形可以選擇，立體定向和調(diào)強(qiáng)放療也有被研究。 低分級(jí)膠質(zhì)瘤治療NCCN2011版治療一些建議：1.爭(zhēng)取行腫瘤全切，對(duì)于手術(shù)完全切除的腫瘤，采用觀察的辦法也是可行的，對(duì)于年齡大于45歲的病人，腫瘤更具侵襲力，所以術(shù)后立即放療被推薦于這組病人。 2.對(duì)于僅僅進(jìn)行立體定向活檢，開顱活檢

7、或者次全切除的病人，更傾向術(shù)后立即放療，尤其對(duì)于那些癥狀控制不滿意的，化療也可以考慮。 3.隨診中患者應(yīng)每3-6月行MRI檢查，5年以后，延長(zhǎng)至每年一次。一旦復(fù)發(fā)，推薦對(duì)于那些曾經(jīng)接受過放療的病人可以采取二次手術(shù)+化療的辦法。對(duì)于初次放療2年以后復(fù)發(fā)，野外復(fù)發(fā)或者復(fù)發(fā)腫瘤較小的，可以采取手術(shù)+放療的辦法。惡性膠質(zhì)瘤惡性膠質(zhì)瘤惡性星形細(xì)胞瘤惡性星形細(xì)胞瘤anaplastic astrocytoma astrocytoma（AAAA）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 glioblastoma multiforme(GBMglioblastoma multiforme(GBM) )惡性膠質(zhì)瘤占膠質(zhì)瘤的708

8、0%發(fā)病高峰45-50歲 5年生存率 5%周圍水腫帶中往往能找到腫瘤細(xì)胞。MR在T2加權(quán)像中顯示的水腫范圍 常被用來確定放射治療的照射范圍。超過80%的失敗是在原發(fā)腫瘤及其周圍2cm內(nèi)。治療效果不好（沒有解決的醫(yī)學(xué)難題）惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤預(yù)后與惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤預(yù)后與RPARPA分級(jí)分級(jí)預(yù)后主要因素為RPA分級(jí)惡性膠質(zhì)瘤惡性膠質(zhì)瘤RPARPA分級(jí)分級(jí)(RTOG)(RTOG)I年齡年齡50歲歲, AA,首發(fā)癥狀間隔首發(fā)癥狀間隔3個(gè)月。個(gè)月。III年齡年齡50歲歲, AA, 精神狀態(tài)異常。精神狀態(tài)異常。年齡年齡50歲歲, GBM,KPS 90-100。IV年齡年齡50歲歲, GBM,KPS50歲歲, AA

9、,KPS 70-100,首發(fā)癥狀間隔首發(fā)癥狀間隔50歲歲, GBM,外科切除外科切除,神經(jīng)功能好神經(jīng)功能好。V年齡年齡50歲歲, GBM, KPS 70-100,外科切除術(shù)后外科切除術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)不正常神經(jīng)功能狀態(tài)不正常，或只行活檢，隨后放療或只行活檢，隨后放療54.4Gy以上。以上。年齡年齡50歲歲,KPS 50歲歲,KPS50歲歲, GBM,KPS 70-100,只行活檢只行活檢,放療劑量放療劑量54.4Gy。RPA, recursive partitioning analvsis (回歸分割分析)惡性膠質(zhì)瘤劑量效應(yīng)關(guān)系惡性膠質(zhì)瘤劑量效應(yīng)關(guān)系惡性膠質(zhì)瘤劑量效應(yīng)關(guān)系惡性膠質(zhì)瘤劑量效應(yīng)關(guān)系放

10、療劑量應(yīng)60Gy。但大于60Gy,壞死發(fā)生率增加。RTOG 7401 600多例,研究 70Gy vs 60Gy,沒帶來益處。RTOG 8302 700多例, 期隨機(jī)研究： 采用每日兩次的超分割放療技術(shù)，從64.8Gy,至81Gy,療效最好組為72Gy,大于72Gy毒性增加。 來自來自Stupp R, et al. 的報(bào)告N Engl J Med. 2005;352:987-996. Lancet Oncol.2009;10(5);459-66 85個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)573例患者, 隨機(jī)分為60 Gy常規(guī)分割放療組，（RT組） 相同放療方案的同期連續(xù)每天TMZ 75 mg/m2、隨后150200 mg

11、/m2(連用5天,每28天為一周期,連用6個(gè)周期)的輔助性化療。（RT+TMZ組 ） 放療+TMZ的期臨床試驗(yàn) 中位生存期：RT： 12.1月RT+TMZ： 14.6月P .0001生存率： 2 3 4 5年RT： 11.2%、 4.3%、 3.8% 1.9%RT+TMZ： 27.3%、 16.7%、12.9% 9.1%P .0001 放療+TMZ的期臨床試驗(yàn) MGMT啟動(dòng)子甲基化患者RT+TMZ更容易臨床獲益。（ MGMT 表達(dá)陰性）MGMT啟動(dòng)子甲基化缺失的患者不能達(dá)到臨床水平的改善。（ MGMT 高度表達(dá)） MGMT（6氧-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶） MGMT可修復(fù)被烷基化的鳥嘌呤，

12、阻止DNA交聯(lián)的形成，降低其細(xì)胞毒作用，造成腫瘤細(xì)胞耐藥。 MGMT 啟動(dòng)子甲基化，不能修復(fù)化療誘導(dǎo)的DNA損傷，增強(qiáng)TMZ細(xì)胞毒作用 MGMT表達(dá)與療效關(guān)系 通過MGMT基因預(yù)測(cè)RT+TMZ的療效回歸分割分析膠質(zhì)瘤MGMT基因啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)與患者療效顯著相關(guān):MGMT啟動(dòng)子甲基化者,使用TMZ后療效的提高明顯。 國(guó)人膠質(zhì)瘤MGMT啟動(dòng)子的甲基化情況（來源（來源-北京市神經(jīng)外科研究所分子神經(jīng)病理室）北京市神經(jīng)外科研究所分子神經(jīng)病理室）60% GBM患者M(jìn)GMT 基因發(fā)生啟動(dòng)子區(qū)甲基化BCNUBCNU緩釋膠囊手術(shù)中植入瘤腔顯示出治療優(yōu)勢(shì)緩釋膠囊手術(shù)中植入瘤腔顯示出治療優(yōu)勢(shì) 一項(xiàng)32例惡性膠質(zhì)瘤

13、患者初次治療時(shí)植入BCNU緩釋膠囊聯(lián)合放療的方法顯著改善了預(yù)后；另一項(xiàng)關(guān)于初次治療的惡性膠質(zhì)瘤（240例）BCNU緩釋劑與安慰劑的比較研究提示BCNU組相對(duì)于安慰劑組提高了平均生存期11.6vs13.9月，并且在治療后2-3年內(nèi)可以看到優(yōu)勢(shì)。 FDA將BCNU緩釋劑手術(shù)中植入適用范圍擴(kuò)大到包括初次治療的惡性膠質(zhì)瘤（2003）。歐洲也在2004年做出了相應(yīng)的調(diào)整 間變少枝膠質(zhì)瘤染色體間變少枝膠質(zhì)瘤染色體1p19q1p19q缺失患者預(yù)后好缺失患者預(yù)后好對(duì)放化療反應(yīng)好對(duì)放化療反應(yīng)好有兩項(xiàng)隨機(jī)研究顯示輔助性有兩項(xiàng)隨機(jī)研究顯示輔助性PCV化療延長(zhǎng)了存在染色體化療延長(zhǎng)了存在染色體1p19q缺失患者的無進(jìn)展

14、生存期。缺失患者的無進(jìn)展生存期。 PCV方案和用替莫唑胺療效相似。藥物及靶向治療考慮藥物及靶向治療考慮1.MGMT 啟動(dòng)子甲基化 替莫唑胺2.EGFR 高表達(dá) EGFR 抗體抗體h-R3治療治療超過半數(shù)的晚期惡性膠質(zhì)瘤，都存在表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）過量表達(dá)。3.VEGF 高表達(dá) 貝伐單抗 AVASTIN （復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤推薦使用） 惡性膠質(zhì)瘤治療惡性膠質(zhì)瘤治療NCCN2011版一些建議：1.最大限度的切除腫瘤最大限度的切除腫瘤 。2.術(shù)中冰凍證實(shí)高級(jí)別膠質(zhì)瘤則可以考慮術(shù)中冰凍證實(shí)高級(jí)別膠質(zhì)瘤則可以考慮BCNU緩釋劑植入。緩釋劑植入。3.替莫唑胺應(yīng)用放療過程中連續(xù)用（替莫唑胺應(yīng)用放療

15、過程中連續(xù)用（75mg/m2），放療結(jié)束），放療結(jié)束后繼續(xù)后繼續(xù)6個(gè)療程替莫唑胺化療，個(gè)療程替莫唑胺化療，150-200mg/m2/d，每療程，每療程前前5天用藥，天用藥，28天一個(gè)療程。天一個(gè)療程。 4.間變少枝膠質(zhì)瘤，輔助性間變少枝膠質(zhì)瘤，輔助性PCV化療延長(zhǎng)了存在染色體化療延長(zhǎng)了存在染色體1p19q缺失患者的無進(jìn)展生存期。缺失患者的無進(jìn)展生存期。 髓母細(xì)胞瘤髓母細(xì)胞瘤占后顱窩腫瘤的40%-50%。高發(fā)年齡：5-10歲。脊髓種植性轉(zhuǎn)移率30%35%。強(qiáng)調(diào) 診斷治療程序中 腦+脊髓 MRI， 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的重要性。治療：手術(shù)、放療、化療。5年生存率：60%-80%。Changs TM分期

16、T1 腫瘤 直徑3cm，位于小腦蚓部，四腦室底或小腦半球T2 3cm，侵及鄰近一個(gè)組織結(jié)構(gòu)， 部分填充四腦室T3 T3a：腫瘤侵入鄰近結(jié)構(gòu)，或完全充滿第四腦室，導(dǎo)至腦水腫 T3b：腫瘤位于四腦室底，或腦干，并充滿四腦室T4 腫瘤侵入三腦室、中腦、或侵入上段頸髓M0 腫瘤未浸及腦脊膜，或無血行播散M1 顯微鏡下腦脊液中可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞M2 腫瘤種植于大腦或小腦蛛網(wǎng)膜下腔 腫瘤種植于三腦室或側(cè)腦室M3 腫瘤種植于脊髓膜下腔M4 轉(zhuǎn)移到CNS以外Changs TM分期與風(fēng)險(xiǎn)分期期別期別 定義定義 期別期別低風(fēng)險(xiǎn)組 1.年齡3歲 M0 2.殘存腫瘤1.5cm3 病變局限於后顱窩高風(fēng)險(xiǎn)組 1.年齡3歲 M

17、1-M4 2.殘存腫瘤1.5cm3 ChangS分期M1-M4髓母細(xì)胞瘤的治療髓母細(xì)胞瘤的治療 低危組:占2/3 1.術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的CSI 3536Gy,后顱窩5455.8Gy,多中心的長(zhǎng)期結(jié)果：EFS 60%65%。 毒副作用：激素缺失、生長(zhǎng)發(fā)育、智力。 2.減量CSI 23.4Gy,不加化療。 CCG-923/POG 8631結(jié)果：有統(tǒng)計(jì)意義的種植轉(zhuǎn)移增加，5年EFS 52%。（CCG:Childrens Cancer Group) (POG:Pediatric Oncology Group) 髓母細(xì)胞瘤的治療髓母細(xì)胞瘤的治療 低危組:3. CSI 23.4Gy、后顱窩55.8Gy，配合計(jì)劃性

18、化療，無進(jìn)展生存79%（ 7%）。（CCG結(jié)果） 方法：CSI+長(zhǎng)春新堿/周，及隨后 輔助系統(tǒng)化療，VCR、CCNU、DDP。 CCG/POG,用CTX替換CCNU,顯示效果要好。 方案3，目前是北美兒童髓母細(xì)胞瘤標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 髓母細(xì)胞瘤的治療髓母細(xì)胞瘤的治療高危組：占1/3標(biāo)準(zhǔn)的治療應(yīng)為：S+R+C 90年報(bào)告的,歐洲多中心（46） 期臨床結(jié)果提示,化療的加入可以改善無瘤生存率,尤其是T3-4、及有明顯殘留病灶，差異更顯著。放療劑量：M1: CSI 3536Gy,PFI 55.8 Gy。 POG9031 期結(jié)果，期結(jié)果，5年年 EFS 65%，M23: CSI 40Gy+5Gy(轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié))

19、， PFI 55.8 Gy 髓母細(xì)胞瘤的治療髓母細(xì)胞瘤的治療高危組： 后顱窩照射,有條件的應(yīng)采用3DCRT或IMRT技術(shù)。 化療：放療期間單藥VCR,放療后8個(gè)周期VCP方案。TMZ進(jìn)入研究。 小于3歲的兒童，可在術(shù)后1年或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)化療，然后放療，延長(zhǎng)腦組織發(fā)育時(shí)間，目前研究結(jié)果支持。全中樞照射的固定 （俯臥位）俯臥位 脊髓照射以電子束為主 小兒全中樞照射的固定（仰臥位） 頭部野與脊髓野的銜接，注意避開牙齒！中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）非生殖細(xì)胞瘤的生殖細(xì)胞腫瘤 NGGCT (Non- Germinomatuos Germ Cell tumor): 畸胎瘤，絨癌，

20、卵黃囊/內(nèi)胚竇腫瘤，胚胎癌，混合型。生殖細(xì)胞瘤亞洲發(fā)病占兒童CNS腫瘤1518%，1012歲高發(fā)。腦室松果體區(qū)是常見部位，其次是鞍上區(qū)。腦+脊髓 MRI 必須。血清、腦脊液的腫瘤標(biāo)記物（-HCG,AFP,CEA等）。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查。生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）的治療1.標(biāo)準(zhǔn)的CSI 30Gy,原發(fā)灶 4550Gy。5年無病生存率可達(dá)90100%2.單發(fā)病灶，無腦脊膜轉(zhuǎn)移。(腦+脊髓 MRI 必須檢查) 全腦或腦室照射3036Gy+局部推量1420Gy，失敗率 僅05%,目前被推薦。以腦室照射最被推薦。3.單純?cè)l(fā)灶擴(kuò)大照射目前不被推薦，盡管有作者報(bào)告成功率很高。生殖細(xì)胞瘤（Germino

21、ma）的治療4.單用化療 無病生存率4050%，不被推薦。5.以鉑類為基礎(chǔ)化療及隨后減少照射體積和劑量的放療 5年無病生存可達(dá)9096%，適用于 10歲的兒童。6.多發(fā)病灶或有腦脊膜轉(zhuǎn)移病例，通常觀點(diǎn)是CSI,及對(duì)轉(zhuǎn)移灶的補(bǔ)量照射。北美學(xué)者推薦，先兩個(gè)周期化療，然后行CSI+局部及轉(zhuǎn)移灶的補(bǔ)量。生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）的治療7.腦室照射要用4野技術(shù)，否則和全腦照射體積相近，最好用IMRT技術(shù)。8. Germinoma高度敏感，單次劑量可采用1.5Gy/次。9.診斷性放療1020Gy,腫瘤體積縮小50%以上，可以認(rèn)為純生殖細(xì)胞瘤。10.有爭(zhēng)議的意見：CSI可以執(zhí)行21Gy,原發(fā)灶30Gy

22、。鞍上區(qū)與松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤鞍上區(qū)與松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤臨床與治療 鞍上區(qū) 松果體區(qū)發(fā)病率14%-39.2%該區(qū)50%以上病理分化差，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，高惡性分化好，部分混合型種植轉(zhuǎn)移率32%-50%6%-10%腦脊液檢測(cè)易發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞常伴顱壓高，不宜檢測(cè)放療全腦全脊髓全腦+局部生殖細(xì)胞瘤（Germinoma）的治療療前療后CSI 30Gy,局部50Gy生殖細(xì)胞瘤腦室不同技術(shù)照射RT 對(duì)穿IMRT 1. 男多于女 32:1, 好發(fā)部位:幕上、腦室旁、小腦、腦干等。2. 病理：B細(xì)胞性占96%以上，T細(xì)胞 4%， 彌漫大細(xì)胞占62%。3. 約50%患者存在多灶性 。 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤4. 影像

23、：腫瘤多位于 靠近腦表面或室管膜近中線部位， 邊緣清楚。 T2WI見腫瘤明顯水腫。 淋巴瘤以團(tuán)塊樣增強(qiáng)為主，“握拳” 樣增強(qiáng)次之。 位于腦表面是需與腦膜瘤鑒別。 MRS能很好的鑒別 淋巴瘤和膠質(zhì)瘤 ， NHL 高脂信號(hào)，高Cho/Cr值。 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤1.治療：外科 明確診斷，活檢（立體定向活檢）,不推薦大手術(shù),廣泛切除可能生存率低。2.化療：化療進(jìn)展快，公認(rèn)的治療方案是：由原來的全腦放療輔以化療，轉(zhuǎn)為先行大劑量MTX為主的化療，加放療。 次序的改變，使得平均生存率由1年增加到3年以上，5 年

24、S 2540% 先放后給與MTX增加了腦白質(zhì)病發(fā)生率升高。 MTX 35g/m2 ,23個(gè)周期后開始 放療 全腦3640Gy/20f ，局部酌情推量至56Gy原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 NCCN指南關(guān)于放療和化療的時(shí)間安排放療和化療的時(shí)間安排的描述： 放療前化療放療前化療 一些理論支持先化療后放療，因?yàn)?.甲氨蝶呤和順鉑等產(chǎn)生較輕的神經(jīng)毒性。2.先化療可能需要較少的化療藥物，因?yàn)槟[瘤破壞了血腦屏障，如果相反的先放療，腫瘤受到一定抑制，血腦屏障得以修復(fù)，接下來化療藥物便難以進(jìn)入。3.先化療有利于判斷腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)程度。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤3.放療：?jiǎn)渭兎暖?預(yù)后不好，復(fù)發(fā)快。對(duì)于情況

25、較差的患者如KPS評(píng)分較低（40），或者肌酐清除率較低（50 ml/min），推薦全腦放療以緩解癥狀，改善生存。 RTOG 研究 全腦40Gy,局部 60Gy,與以往全腦4550Gy,局部65G比局控率和生存率沒有下降 。 中位生存期：11.6個(gè)月 2年存活率：28%對(duì)于MR檢查發(fā)現(xiàn)有脊髓轉(zhuǎn)移 或腦脊液陽性的 應(yīng)行全中樞照射。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性淋巴瘤 NCCN指南關(guān)于放療部分的描述： 人們對(duì)腦原發(fā)淋巴瘤放療的認(rèn)識(shí)是逐漸完善的。之前認(rèn)為這類腫瘤是放療敏感的，可以在3000-5000cGy放療后達(dá)到CR或PR。然而，結(jié)果是效果不佳，病人常在幾個(gè)月復(fù)發(fā)。于是RTOG進(jìn)行了劑量研究，41例淋巴瘤病人全腦放療DT4000cGy后受累野加量照射DT2000cGy，結(jié)果中位生存僅12.2月，常常復(fù)發(fā)在加量過的部位。高劑量放療的局限同樣也被其他一些學(xué)者認(rèn)同。因此，目前原發(fā)中樞淋巴瘤建議劑量DT24-36Gy（全腦