兒科醫(yī)學—新生兒缺氧缺血性腦病

1、 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病的診斷新生兒缺氧缺血性腦病的診斷新生兒缺氧缺血性腦病的治療新生兒缺氧缺血性腦病的治療 重重 點點 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。胎兒或新生兒腦損傷。 新生兒缺氧缺血性腦病新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死是引起新生兒急性死

2、亡和慢性神經系統(tǒng)損傷的主要原因之一。亡和慢性神經系統(tǒng)損傷的主要原因之一。 定定 義義圍生期窒息是最主要的病因圍生期窒息是最主要的病因其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心臟病變心臟病變 嚴重失血或貧血嚴重失血或貧血 病病 因因缺氧是核心缺氧是核心腦血流改變腦血流改變 缺氧缺血加重缺氧缺血加重腦血流重新分布腦血流重新分布腦血流自主調節(jié)功能障礙腦血流自主調節(jié)功能障礙 腦血流自主調節(jié)腦血流自主調節(jié)壓力被動血循環(huán)壓力被動血循環(huán)腦組織代謝改變腦組織代謝改變 能量衰竭能量衰竭 細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca Ca2+2+通道開啟異常通道開啟異常 氧自由基損傷氧自由基損傷 興奮性氨基

3、酸的神經毒性興奮性氨基酸的神經毒性發(fā)發(fā) 病病 機機 制制病理學改變 選擇性神經元壞死 基底節(jié)丘腦損傷 大腦矢狀旁區(qū)損傷 腦梗死 腦室周圍白質軟化缺氧缺血為部分性或慢性缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流大腦半球血流大腦前、中、后動脈大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢的邊緣帶（矢狀狀旁旁區(qū)區(qū)及其下白質）受損及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流代謝最旺盛部位血流基底神經節(jié)、丘腦、基底神經節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流腦干、小腦血流發(fā)病機制發(fā)病機制大腦大動脈分布大腦大動脈分布大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈大腦后動脈大腦后動脈丘腦、基底核、丘腦、基底核、腦干受損腦干受損 大腦皮層、甚至其他大腦皮層、甚至其

4、他器官不發(fā)生缺血損傷器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病機制發(fā)病機制X 腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙腦血管自主調節(jié)功能障礙血壓高血壓高 血壓低血壓低壓力被動性腦血流壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流過度灌注腦血流減少腦血流減少 顱內出血顱內出血缺血性腦損傷缺血性腦損傷發(fā)病機制發(fā)病機制腦組織代謝改變腦組織代謝改變缺氧缺氧發(fā)病機制發(fā)病機制NaNa+ +、水進入細胞內、水進入細胞內細胞源性腦細胞源性腦 水水 腫腫內流內流腦細胞損傷腦細胞損傷調節(jié)的酶被激活調節(jié)的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活ATP ADP AMP ATP AD

5、P AMP 腺苷腺苷 次黃嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶黃嘌呤脫氫酶CaCa+ +蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷氧自由基損傷缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+ +O O2 2- -Na+ Na+ 、 內流內流突觸后谷氨酸受體激活突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸突觸間隙內谷氨酸突觸前神經元釋放興奮性氨基酸突觸前神經元釋放興奮性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸 突觸后谷氨酸回攝突觸后谷氨酸回攝能量能量持續(xù)持續(xù)衰竭衰竭凋亡凋亡細胞水腫細胞水腫壞死壞死興奮性氨基酸的神經毒性興奮性氨基酸的神經毒性 腦水腫腦水腫 早期主要的病理改變早期主要的病理改變 選擇性神經元壞死（選擇性神

6、經元壞死（多見于足月兒）多見于足月兒） 部位部位 腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、丘腦、 腦干和小腦半球腦干和小腦半球 后期后期 軟化、多囊性變或瘢痕形成軟化、多囊性變或瘢痕形成 病理學改變病理學改變出血出血 腦室、腦室、原發(fā)性蛛網膜下腔、腦實質出血原發(fā)性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒早產兒腦室周圍白質軟化（腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下腦室周圍室管膜下-腦室內出血（腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布病變范圍和分布 取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間取決于腦成熟度、嚴重程度及持續(xù)時間腦室周圍白質腦室周圍白質軟化（軟化（PVL） 選

7、擇性易損區(qū)（選擇性易損區(qū)（selective vulnerability)selective vulnerability) 足月兒足月兒 早產兒早產兒腦組織腦組織內在特性不同而具有內在特性不同而具有對損害對損害特有特有的高危性的高危性 大腦矢狀旁區(qū)腦組織大腦矢狀旁區(qū)腦組織腦室周圍的白質區(qū)腦室周圍的白質區(qū) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度取決于缺氧持續(xù)時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度輕、中、重三度 意識意識 過度興奮過度興奮 嗜睡、遲鈍嗜睡、遲鈍 昏迷昏迷肌張力肌張力

8、正常正常 減低減低 松軟松軟擁抱反射擁抱反射 稍活躍稍活躍 減弱減弱 消失消失吸吮反射吸吮反射 正常正常 減弱減弱 消失消失驚厥驚厥 無無 常有常有 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭 無無 無或輕無或輕 常有常有瞳孔改變瞳孔改變 無無 無或縮小無或縮小 不對稱或擴大不對稱或擴大前囟張力前囟張力 正常正常 正?；蛏燥枬M正常或稍飽滿 飽滿緊張飽滿緊張 病程及預后病程及預后 興奮癥狀在興奮癥狀在24小小 癥狀在多在癥狀在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 時內最明顯，時內最明顯，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周內死亡，存活周內死亡，存活 內漸消失，預后好內漸消失，

9、預后好 消失者可能有后遺癥消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數周，癥狀可持續(xù)數周， 后遺癥可能性大后遺癥可能性大 分度分度 輕度輕度 中度中度 重度重度 HIEHIE臨床分度臨床分度輔助檢查輔助檢查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶:CKBB:CKBBv神經元特異性烯醇化酶神經元特異性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT掃描掃描v核磁共振核磁共振v近紅外光譜測定技術近紅外光譜測定技術（NIRS ） v腦電圖及振幅整合腦電圖、腦干誘發(fā)電位腦電圖及振幅整合腦電圖、腦干誘發(fā)電位血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/

10、L10U/L，腦組織受損時升高腦組織受損時升高神經元特異性烯醇化酶神經元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常值6U/L6U/L，神經元受損時血漿中此酶活性升高神經元受損時血漿中此酶活性升高 輔助檢查輔助檢查 腰 穿 無圍生期窒息史，需要排除其他疾病無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦引起的腦病時進行，應行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測特異性肌酸激酶檢測輔助檢查輔助檢查無創(chuàng)無創(chuàng)價廉價廉床邊操作床邊操作動態(tài)隨訪動態(tài)隨訪對對PVH-IVH、PVL及囊性病變及囊性病變較高敏感性較高敏感性 輔助檢查輔助檢查腦

11、腦 水水 腫腫圖圖1 生后生后24h圖圖2 生后生后7d圖圖1 1 示腦實質彌漫性點狀強回聲，示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)基底節(jié)回聲增強更為顯著，側腦室回聲增強更為顯著，側腦室 顯示不清顯示不清腦水腫腦水腫圖圖2 2 腦實質和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰腦實質和基底節(jié)回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰 腦水腫消失腦水腫消失后冠狀切面后冠狀切面: :枕葉腦白質回聲彌枕葉腦白質回聲彌漫性增強漫性增強腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化了解腦水腫范圍：低密度了解腦水腫范圍：低密度了解顱內出血類型：高密度了解顱內出血類型：高密度對判斷預后有一定參考價值對判斷預后

12、有一定參考價值輔助檢查輔助檢查彌漫性腦水腫彌漫性腦水腫室管膜下出血室管膜下出血( (箭頭）箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭） 腦室內積血（箭頭）腦室內積血（箭頭） 額葉白質水腫額葉白質水腫 大腦彌漫性水腫大腦彌漫性水腫 蛛網膜下腔出血（箭頭）蛛網膜下腔出血（箭頭） 分辯率高，三維成像，分辯率高，三維成像，顯示清晰顯示清晰無無創(chuàng)創(chuàng)能清晰顯示能清晰顯示B B超或超或CTCT不易探及的部位不易探及的部位 對于足月兒和早產兒腦損傷的判斷均對于足月兒和早產兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性有較強的敏感性 輔助檢查輔助檢查腦室系統(tǒng)較小呈裂隙腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，狀，灰白質分

13、界清楚，呈高低信號相間的柱呈高低信號相間的柱狀影，狀影，T2T2內囊后肢的內囊后肢的后部及丘腦腹外側均后部及丘腦腹外側均呈低信號呈低信號 正常足月新生兒正常足月新生兒 基底節(jié)層面基底節(jié)層面T2WIT2WI表現(xiàn)表現(xiàn) 輕度輕度HIEHIE額頂葉局灶性水腫，額頂葉局灶性水腫，T2WIT2WI信號增高，皮信號增高，皮層變薄，灰白質分層變薄，灰白質分界欠清，而正?；医缜非澹；野踪|的高低相間的白質的高低相間的柱狀影消失。柱狀影消失。 重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）T1WIT1WIT2WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號狀高信號雙側彌漫性腦水腫雙側彌漫性腦水腫,

14、 ,白質信號增白質信號增高高, ,灰質變薄灰質變薄, ,灰白質分界消失灰白質分界消失丘腦異常高信號，示大理石樣基底丘腦異常高信號，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月） 矢狀旁區(qū)損傷重度重度HIEHIET2WIT2WIDWIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號客觀反映腦損害程度及動態(tài)變化客觀反映腦損害程度及動態(tài)變化判斷預后判斷預后有助于驚厥的診斷有助于驚厥的診斷 在生后在生后1 1周內檢查，表現(xiàn)為腦電活動延遲，周內檢查，表現(xiàn)為腦電活動延

15、遲，異常放電，背景活動異常異常放電，背景活動異常( (以低電壓和爆發(fā)抑以低電壓和爆發(fā)抑制為主制為主) ) 等等 輔助檢查輔助檢查中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的足月兒HIE診斷標準 （2005）診斷診斷 有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史病史，以，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心 100 100次，持續(xù)次，持續(xù)5 5 min min 以上和以上和( (或或) ) 羊水羊水度污染），或在分娩過程中度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史有明顯窒息史出生時有重度窒息，指出生時有重度窒息，指ApgarApgar 評分評分1 mi

16、n 31 min 3分分, ,并延并延續(xù)至續(xù)至5 min 5 min 時仍時仍5 5 分；或出生時臍動脈血氣分；或出生時臍動脈血氣pH7pH7出生后不久出現(xiàn)神經系統(tǒng)出生后不久出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀癥狀，并持續(xù)，并持續(xù)24 h24 h以上以上排除排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷疾病所引起的腦損傷確診確診 同時具備以上同時具備以上4 4 條條擬診病例擬診病例 第第4 4條暫不能確定者條暫不能確定者 目前尚無早產兒目前尚無早產兒HIEHIE診斷標準！

17、診斷標準！ 三項支持三項支持兩項對癥治療治療治療治療，從小劑量開始，從小劑量開始(min) 控制驚厥控制驚厥巴比妥巴比妥 首選首選 負荷量負荷量20mg/kg20mg/kg，15153030分鐘靜脈滴入分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥若不能控制驚厥1 1小時后加小時后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小時后給維持量，每日小時后給維持量，每日3 35mg/kg5mg/kg妥英鈉妥英鈉 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 頑固性抽搐者加用頑固性抽搐者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，靜脈滴注靜脈滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌腸灌腸對癥

18、治療對癥治療1控制液體量控制液體量 每日液體總量不超過每日液體總量不超過606080mL/kg80mL/kg顱內壓增高首選呋塞米顱內壓增高首選呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg嚴重者用嚴重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，靜注，靜注 每每4 46 6小時小時1 1次，連用次，連用3 35 5天天 一般不主張用糖皮質激素一般不主張用糖皮質激素對癥治療對癥治療2亞低溫療法 頭部亞低溫 全身亞低溫新生兒期后治療新生兒期后治療積極早期干預積極早期干預 病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定 智能智能體能體能康復訓練康復訓練促進腦功能恢復促進腦功能恢復 減少后遺癥減少后遺癥 與病情嚴重程度、搶救是否正確及時有關與病情嚴重程度、搶救是否