張家港市一院病例討論2015-4剖析

1、病例討論2015-11 張家港市第一人民醫(yī)院張家港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科供稿神經(jīng)內(nèi)科供稿一般信息：患者 高XX 男 73歲主 訴 ：右上肢乏力一月，左上肢乏力一周。現(xiàn) 病 史 ：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢乏力，上抬乏力，不能持物，隨后由家屬送至澳洋醫(yī)院，考慮為“腦梗塞”住院治療，經(jīng)治療后患者自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，一周前感左上肢乏力，不能持碗，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)不能自行穿脫衣物，今為求進一步治療來我院，門診擬診為“雙上肢乏力待查”收入我科。起病以來，患者無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無飲水嗆咳，無肢體抽搐，無腹痛腹瀉，無意識喪失，納眠尚可，小便正常，今日有稀便2-3次,體重無明顯減輕。既往史 ：既

2、往體質(zhì)一般。今年8月右耳突發(fā)性耳聾，在澳洋醫(yī)院門診口服藥物后（具體不詳），耳聾好轉(zhuǎn)，現(xiàn)聽力正常。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認其它手術(shù)及外傷史，否認藥物及食物過敏史，否認血制品輸注史。按時預(yù)防接種。個人史 ：出生及生長于原籍，無外地居住史。否認日本血吸蟲病疫水接觸史。有吸煙史40余年，平素1包/天，現(xiàn)已戒煙，否認飲酒等特殊嗜好，否認吸毒及冶游史?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，配偶體健。生育史：育有2子2女，子女均體健。家族史 ：否認家族遺傳病及傳染病史。體格檢查：T:36.6；P:70次/分；R:18次/分；BP:127/82mmHg；W：50kg。神

3、志清晰，精神軟，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，檢查合作，回答切題,全身皮膚及黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏。耳鼻無異常，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，不抵抗。氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)約0.5厘米處，心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未捫及包塊，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性

4、濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)專科查體：神志清，精神軟，口齒清楚，對答切題，定向力正常。兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，兩側(cè)眼球活動好，未見眼震。雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌稍偏左，咽反射存在，頸軟，右上肢近端肌力3-級，遠端肌力0級，左上肢近端肌力3級，遠端肌力2級，雙上肢肌張力減弱，下肢肌力、肌張力正常，雙上肢腱反射減退，雙下肢腱反射存在，巴氏征陰性。布氏征、克氏征等腦膜刺激征陰性。指鼻試驗欠配合。跟膝脛試驗陰性。雙側(cè)肢體針刺覺對稱。震動覺、位置覺存在，寬基步態(tài)。入院診斷：雙上肢乏力待查：腦血管病變？頸椎?。恐車窠?jīng)

5、病變？入院治療：予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對癥支持治療輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+隱血：正常心肌酶譜、凝血分析、生化、電解質(zhì)、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、甲功、VitB12、RPR、TPPA、HIV、腦脊液常規(guī)+生化+細菌培養(yǎng)+涂片找抗酸桿菌、ESR、ASO、RF、免疫全套：均未見明顯異常葉酸:12.87nmol/L（稍低，正常范圍13.4-56.2nmol/L）心電圖：正常心超：左室舒張功能欠佳頸、椎動脈血管彩超：雙側(cè)頸動脈斑塊形成，左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高，右側(cè)椎動脈血流通暢腹部彩超：1.肝囊腫2.膽、胰、脾未見明顯異常3.后腹腔所見范圍未見明顯腫大淋巴結(jié)泌尿系彩超：1、前列腺鈣化灶2、雙

6、腎、膀胱未見明顯異常3、雙輸尿管顯示段未見明顯擴張胸部CT：左肺下葉少許慢性感染灶，左肺下葉肺氣囊頭顱CT：老年腦改變頭顱MRI+頸部MRA：1.雙側(cè)側(cè)腦室旁小缺血灶；老年腦改變；2.頸椎退行性改變，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎間盤不同程度膨出。3.頸部MRA示：左側(cè)椎動脈起于主動脈弓可能，其近段管腔略細，余未見明顯異常。該患者診斷？定位診斷定位診斷 伸舌稍偏左伸舌稍偏左，右上肢近端肌力右上肢近端肌力3-級級，遠端肌力遠端肌力0級級，左上肢近端肌力左上肢近端肌力3級級，遠端肌力遠端肌力2級級，雙上肢肌雙上肢肌張力減弱張力減弱，下肢肌力、肌張力正常，下肢肌力、肌張力正常，雙上肢腱反雙

7、上肢腱反射減退射減退，病理征陰性。，病理征陰性。 定位：雙側(cè)下運動神經(jīng)元、周圍神經(jīng)、定位：雙側(cè)下運動神經(jīng)元、周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉神經(jīng)肌肉接頭、肌肉疾病接頭、肌肉疾病可能。可能。定性診斷定性診斷 代謝性疾?。狠o助檢查代謝性疾病：輔助檢查“基本正?；菊！?，無相關(guān)病史。，無相關(guān)病史。 炎癥：周圍神經(jīng)脫髓鞘病炎癥：周圍神經(jīng)脫髓鞘病可能。可能。 變性?。鹤冃圆。嚎赡堋？赡?。 腫瘤：顱內(nèi)及全身未見可疑病灶，腫瘤指標缺如。腫瘤：顱內(nèi)及全身未見可疑病灶，腫瘤指標缺如。 感染、內(nèi)分泌?。号懦?。感染、內(nèi)分泌?。号懦?。 中毒、卒中排除。中毒、卒中排除。定性診斷定性診斷-CIDP-CIDP 支持點：遲緩癱支持點：遲

8、緩癱 不支持點：無感覺神經(jīng)受損不支持點：無感覺神經(jīng)受損 定性診斷定性診斷- -脊肌萎縮癥脊肌萎縮癥 支持點：遲緩癱支持點：遲緩癱 不支持點：遺傳性疾病需基因診斷支持；進行較為緩慢；不支持點：遺傳性疾病需基因診斷支持；進行較為緩慢； 定性診斷定性診斷- -肯尼迪病肯尼迪病 支持點：遲緩癱支持點：遲緩癱 不支持點：遺傳性疾病需基因診斷支持；緩慢進展，并伴不支持點：遺傳性疾病需基因診斷支持；緩慢進展，并伴有延髓損害癥狀；感覺神經(jīng)受損；雄激素分泌不足致乳腺有延髓損害癥狀；感覺神經(jīng)受損；雄激素分泌不足致乳腺發(fā)育等。發(fā)育等。 定性診斷定性診斷- -平山病平山病 支持點：遲緩癱，不累及感覺支持點：遲緩癱，不

9、累及感覺 不支持點：青年起?。患顾枨。晃刺峁┣徊恢С贮c：青年起??；脊髓屈曲??；未提供屈曲位MR 定性診斷定性診斷- -多灶性運動神經(jīng)病多灶性運動神經(jīng)病 支持點：遲緩癱；不對稱的上肢遠端無力；不累及感覺支持點：遲緩癱；不對稱的上肢遠端無力；不累及感覺 不支持點：病程僅一月。不支持點：病程僅一月。 定性診斷定性診斷- -副腫瘤性運動神經(jīng)元副腫瘤性運動神經(jīng)元綜合征綜合征 支持點：遲緩癱；病程急支持點：遲緩癱；病程急 不支持點：上運動神經(jīng)元為主；腫瘤指標未提供，腫瘤病不支持點：上運動神經(jīng)元為主；腫瘤指標未提供，腫瘤病灶缺如灶缺如 定性診斷定性診斷- - CIDP CIDP - -肌電肌電 運動、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢運動、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 F波潛伏期延長波潛伏期延長定性診斷定性診斷- -脊肌萎縮癥脊肌萎縮癥- -肌電肌電 失神經(jīng)電位。如纖顫電位，失神經(jīng)電位。如纖顫電位，MUAP時限增寬、波幅增高等時限增