腦出血護(hù)理查房PPT通用課件

1、腦出血 蚌埠醫(yī)學(xué)院：楊云俠指導(dǎo)老師：與民芳 2內(nèi)容 病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介1概述概述2護(hù)理診斷護(hù)理診斷3護(hù)理措施護(hù)理措施46 65健康教育健康教育康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉概述311223344 定定 義義 病因及危險(xiǎn)因素病因及危險(xiǎn)因素臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)輔輔 助助 檢檢 查查52治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)病史病史患者王世鳳，女，82歲，因突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙2h于2014-09-22 17:53入院 病歷特點(diǎn) ： 1.患者老年女性，否認(rèn)冠心病、肝炎、糖尿病等病史，否認(rèn)過敏史。 2.患者有高血壓病史數(shù)年，自行服藥，血壓控制情況不詳。緣于2小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)意識(shí)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，急送我院，行偷

2、錄CT示：右側(cè)丘腦出血破入腦室。急診給予脫水、止血、抑酸等處理后收入我科。病程中患者意識(shí)障礙無改善，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀，四肢無抽搐，小便失禁，大便未解 。 初步診斷：1、腦出血腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血 2、高血壓3（極高危） 4入院查體 BP：209/98mmHg 神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射消失，頸軟，無抵抗力；心肺未見明顯異常。左肢肌力0級(jí)，刺痛無反應(yīng)肌張力減弱，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力正常，左肱二、三頭肌腱反射及膝腱反射減弱，右側(cè)正常。雙側(cè)Hoffmann征、Babinski征、Kering征均陽性。5輔助檢查輔助檢查頭顱CT：右側(cè)丘腦出血破入腦室初步

3、診斷：腦出血 高血壓3級(jí)定義定義腦出血（腦出血（ICHICH）：是指原發(fā)性非外傷性）：是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中裂而引起的出血。占全部腦卒中202030%30%，本病好發(fā)于，本病好發(fā)于50506565歲，男女發(fā)病歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。7病因病因危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦動(dòng)脈畸形；腦動(dòng)脈炎；血液病先天性血

4、管畸形梗死性腦出血；抗凝或溶栓治療等糖尿病、高血脂、活動(dòng)少、吸煙、肥胖臨床分類臨床分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類 （1 1）基底節(jié)區(qū)出血：）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見最為常見的出血部 位，約 5060% 丘腦出血：占腦出血20%。 尾狀核頭出血913245 （2 2）腦葉出血：）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%10%。 （3 3）腦干出血：）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。 （4 4）小腦出血）小腦出血 （5 5）腦室出血）腦室出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u

5、 腦出血的癥狀與出血的部位出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。u 典型的基底節(jié)出血基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識(shí)障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小

6、便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識(shí)淡漠，反應(yīng)遲鈍。u腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對(duì)側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。 小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)14治療治療要點(diǎn)要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對(duì)高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫

7、水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。輔助檢查輔助檢查1.1.頭顱頭顱CTCT 是確診腦出血首選檢查方法。2.頭顱MRI 對(duì)檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT。3.DSA 能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。4.其他 血常規(guī)、血生化、心電圖等。15主要護(hù)理診斷：主要護(hù)理診斷：1.腦組織灌注異常：與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)；2.潛在并發(fā)癥 ：再出血、腦疝、上消化道出血。3.清理呼吸道無效：與左肺部感染有關(guān)4.活動(dòng)無耐力：與左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)5.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、環(huán)境改變

8、有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)16其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷：1.有感染的危險(xiǎn)：與肺部感染有關(guān)2.自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對(duì)臥床有關(guān)3.焦慮：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施18一、腦組織灌注異常1.急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。2.避免情緒波動(dòng)。3.安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視4.抬高床頭1530，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。5.密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化。6.監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。19二、潛在并發(fā)癥-再出血 1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高； 2、密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。 3、避免搬動(dòng)：病

9、情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。 4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。20潛在并發(fā)癥-腦疝 1. 要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對(duì)病人的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。2.觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐3.觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。4.觀察意識(shí)狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。5.觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。6.保持

10、呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。21三、活動(dòng)無耐力 保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮； 肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩 可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。 安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。22清理呼吸道無效 1.翻身叩背 每2小時(shí)一次，注意觀察病人皮膚情況。 2.霧化吸入 一般10-20分鐘，避免過度濕化，影響呼吸 3.機(jī)械排痰 從下向上，有外

11、向內(nèi)， 4.吸痰 注意無菌操作，保護(hù)粘膜，觀察痰液的量，性質(zhì)，記錄五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。 觀察骨骼突出部位的受壓情況。 使用保護(hù)性措施，如氣墊床。 生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。 遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。24六、自理能力缺陷 吸氧：持續(xù)低流量吸氧，可提高血氧含量。 做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理每日一次，口腔護(hù)理每日兩次。 加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，按摩受壓部位皮膚。 給予清淡、少油膩、低糖、易消化飲食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免損傷脾胃。 保持

12、二便通常，定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，排便時(shí)避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。注意做好肛周護(hù)理。25七、心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒，避免一切不良刺激。護(hù)士及家屬應(yīng)表現(xiàn)極大地?zé)崆?，事事處處關(guān)系患者，不得有任何不耐煩的表現(xiàn)，使病人心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 要積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)腦出血的有關(guān)知識(shí)，讓病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按時(shí)服藥，不要屏氣用力，配合治療和護(hù)理。 應(yīng)保持安靜、整潔、光線柔和的治療環(huán)境，有助于穩(wěn)定情緒，促進(jìn)心理康復(fù)。26健康教育 避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。 注意低鹽

13、、低脂、低糖飲食。少食動(dòng)物內(nèi)臟、腦，多吃蔬菜、水果、豆制品，適量肉，魚，蛋。 生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。 避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。 戒煙，限酒 定期測(cè)量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。27康復(fù)鍛煉 一般在病后23周，即病人意識(shí)清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡(jiǎn)到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下； 床上移動(dòng)翻身坐位坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下樓梯。28康復(fù)鍛煉 在康復(fù)訓(xùn)練過程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)軟弱肌力訓(xùn)練。訓(xùn)練中應(yīng)包含患側(cè)恢復(fù)和健側(cè)代償。 床上訓(xùn)練： 包括翻身和上下左右移動(dòng)體位，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，上下肢活動(dòng)以及洗漱、穿衣、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。29康復(fù)鍛煉 坐起和坐位平衡訓(xùn)練： 先從半坐位（30度-40度角）開始逐漸增加角度、次數(shù)和時(shí)間從床上坐床邊坐椅子或輪椅坐。 因患者坐位時(shí)，不能控制，常向患側(cè)偏斜，接著應(yīng)進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，從無依靠不能坐穩(wěn)軀干向不同方向擺動(dòng)