急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科許俊【精選-】

1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式單擊此處編輯母版文本版式第二層第三層第四層第五層*急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗凝治療北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科許俊堂 胡大一凝血與抗凝血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)Diagram of thrombin moleculeRole of thrombin in haemostasisCoagulation systemCleave fibrinogen to form fibrin monomerActivate factor XIII(leading to cross-linked fibrin

2、formation)Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop)Role of thrombin in haemostasisPlateletDirect activation leading to expression of surface GPb/a receptorInduce platelet aggregationStimulate release of thromboxane A2 and ADPRole of thrombin in haemostasisVascular wallInduce leukocyt

3、e chemotaxixSmooth muscle cell mitogenesisRelease of growth factors, cytokines and vasoactive agents, especially PDGF、b-FGF and c-fos急性冠狀動(dòng)脈綜合征的分型及其危險(xiǎn)分層急性冠狀動(dòng)脈綜合征舊分型急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括：不穩(wěn)定性心絞痛UAP非Q波心肌梗死NQMIQ波心肌梗死QwMI猝死應(yīng)是ACS的臨床表現(xiàn)之一Spectrum of Acute Coronary SyndromesStableAnginaUnstableAnginaNon-Q wave MIQ wav

4、eMIST Elevation MINon ST Elevation ACSECG - ST CK-MB Troponin CRPECG - ST Cannon CP. 1999急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后六、七十年代自然病史觀察顯示，不穩(wěn)定

5、性心絞痛主要不良事件死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個(gè)月為10%，24個(gè)月到達(dá)17%。 在近期的抗凝和抗血小板藥物研究中，隨訪(fǎng)1個(gè)月，不穩(wěn)定性心絞痛的死亡或者非致命性心肌梗死發(fā)生率為8%16%。European Heart J, 2000, 21: 1406-1432肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)的預(yù)后意義敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具3040%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來(lái)心臟事件的危險(xiǎn)性增加510倍確定治療方案decision making積極抗栓治療低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的獲益也最大Troponin T Identifies P

6、atients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit fromLong-Term Antithrombotic ProtectionLindahl. JACC 1997; 29:43-820100071421283542Days% death or myocardial infarctionP20分鐘發(fā)作時(shí)硝酸甘油緩解情況含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)的心電圖發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低1mmUA的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變UA的低危病人沒(méi)有休息胸痛或者夜間胸痛發(fā)作時(shí)心

7、電圖正常或者沒(méi)有變化心臟肌鈣蛋白不升高ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開(kāi)通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈防止形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征防止冠狀動(dòng)脈閉塞防止形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIST段不抬高ACS的治療決策ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù)高危病人GP II/IIIa根底上的早期干預(yù)入院24小時(shí)以?xún)?nèi)TACTICS-TIMI 18藥物治療穩(wěn)定后較早期干預(yù)FRISC-II入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急干預(yù)充分的抗缺血和抗栓治療治療無(wú)效的病人急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死STEMI閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，

8、血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開(kāi)通狀態(tài) 抗栓、抗缺血可“防患未然，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS低分子肝素的根底Mw (Da)分級(jí)別離方法Enoxaparin-鈉3500-5500-抽取裂解 - 堿Nadroparin-鈣3600-5000脫氨基裂解 亞硝酸Reviparin-鈉4500-5000脫氨基裂解 亞硝酸Dalteparin-鈉5600-6400脫氨基裂解 亞硝酸Tinzaparin

9、-鈉5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 Certoparin-鈉6000-6700脫氨基裂解 硝酸異戊酯UFH5000-30,000從豬或者牛組織中抽取LMWH的分子量和分級(jí)別離方法Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16分級(jí)別離方法和確切的制造過(guò)程導(dǎo)致不同的分子量分布UFH, 未分解肝素作用機(jī)制示意圖作用機(jī)理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變Anti-Xa activityAnti-IIa activity.5,00010,00015,00020,0002001000MWAci

10、vity(U/mg)藥代動(dòng)力學(xué)靜脈和皮下注射LMWH抗Xa活性的變化皮下注射LMWHs34小時(shí)到達(dá)最大抗Xa作用，持續(xù)18小時(shí)。藥代動(dòng)力學(xué)皮下注射后生物利用度24%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%生物利用度UHLMWH99%低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長(zhǎng)抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性皮下用藥效果好對(duì)血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng)不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 肝素停用后的反彈現(xiàn)象 阿 司 匹 林 + 肝 素 肝 素 阿 司 匹 林 安 慰 劑03691215183090 隨 訪(fǎng) 天 數(shù)1.00.90.80

11、.70.60.0 未 發(fā) 生 事 件 的 概 率P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝 素 治 療 停 止 肝素聯(lián)用阿司匹林更為有效Theroux et al 19880.010.10.110Risc Group 1980Cohen et al 1990Cohen et al 1994Holdright et al 1994Gurfinkel et al 1995 相 關(guān) 危 險(xiǎn) 度 匯 總(95%CI :0.44-1.02)肝 素 聯(lián) 用阿 司 匹 林 更 有 利 阿 司 匹 林 更 有 利 相 關(guān) 危 險(xiǎn) 度Oler A, et al,

12、 JAMA 1996; 276/10: 811-815N=243N=399N=69N=214N=285N=143低分子肝素隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的小結(jié)1低分子肝素與撫慰劑的比較FRISC和FRISC II 兩試驗(yàn)設(shè)計(jì)比較低分子肝素?fù)嵛縿┘毙怨跔顒?dòng)脈疾病阿司匹林低分子肝素可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生證 實(shí)2低分子肝素與普通肝素的比較均顯示皮下enoxaparin與靜脈普通肝素比較，可明顯減少主要心臟事件的發(fā)生FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)是中性結(jié)果皮下應(yīng)用的低分子肝素與APTT監(jiān)測(cè)的靜脈肝素比較，在效果和平安性方面至少相當(dāng)或好于普通肝素ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS試驗(yàn)比較低分子

13、肝素普通肝素3價(jià)效比值和社會(huì)效益考慮到應(yīng)用低分子肝素?zé)o須特殊設(shè)備、無(wú)須監(jiān)測(cè)、可減少住院天數(shù)、減少出血合并癥等不良反響、并有可能減少心臟事件的發(fā)生，因此低分子肝素并不一定增加病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3價(jià)效比值和社會(huì)效益ESSENCE試驗(yàn)還顯示，應(yīng)用低分子肝素的治療費(fèi)用低于應(yīng)用普通肝素。無(wú)須監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)使許多不具備監(jiān)測(cè)條件的醫(yī)院或者社區(qū)，也能使有適應(yīng)癥的病人接受充分的抗凝治療，社會(huì)效益增大。4延長(zhǎng)用藥時(shí)間無(wú)益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS試驗(yàn)都顯示，與靜脈普通肝素比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素不增加新的獲益，反可增加大出血的發(fā)生率。FRISC和FRISC II試驗(yàn)顯示，與撫慰劑比較，延長(zhǎng)應(yīng)用低分子肝素超

14、過(guò)46周是不合理的，不能帶來(lái)額外的獲益。5高風(fēng)險(xiǎn)高獲益幾乎所有的試驗(yàn)都證實(shí)，高危病人獲益最大。高危因素包括：非Q波心肌梗死血清TnT或心肌酶增高入選的24小時(shí)以?xún)?nèi)有自發(fā)性心絞痛心電圖ST段明顯壓低和心臟功能差的病人吸煙、女性和體重指數(shù)大的病人效果欠佳。6早期干預(yù)好于保守治療FRISC II 試驗(yàn)顯示，在低分子肝素根底上早期積極冠狀動(dòng)脈干預(yù)，可明顯減少6個(gè)月到1年死亡或心肌梗死的發(fā)生，減少因心絞痛再次住院和以后再行冠狀動(dòng)脈干預(yù)的幾率。冠狀動(dòng)脈成功干預(yù)后無(wú)須再使用低分子肝素。7薈萃分析短期LMWH與普通肝素n=12 171OR 0.85(95%CI 0.70-1.04)死亡、心肌梗死下降15%長(zhǎng)期

15、LMWH與普通肝素n=10 000OR 1.04(95%CI 0.79-1.37)死亡、心肌梗死無(wú)明顯差異對(duì)不同試驗(yàn)結(jié)果的分析和思考1每一種低分子肝素是不同的不同制劑的分子量和分子量范圍不同，相應(yīng)的抗因子X(jué)a/IIa活性比值是不一樣的，因此，效果和平安性可能存在一定程度的差異，彼此的試驗(yàn)結(jié)果不能夠相互替代是可以理解的。沒(méi)有任何研究令人信服地探討或證實(shí)以上差異，怎樣和在多大程度上影響臨床試驗(yàn)的結(jié)果。2抗栓效果最主要取決于戊糖序列抗栓效果主要取決于戊糖序列。不同的抗因子X(jué)a/IIa比值不能夠解釋不同試驗(yàn)結(jié)果或制劑之間的差異，因?yàn)樵谝恍┣闆r下可能要求抗因子IIa活性強(qiáng)些，另一些情況下可能要求抗因子X(jué)

16、a活性強(qiáng)些。3試驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人構(gòu)成的差異，會(huì)嚴(yán)重影響試驗(yàn)的結(jié)果或者結(jié)論72小時(shí)以?xún)?nèi)有胸痛的病人ESSENSE和TIMI-11B兩試驗(yàn)入選病人的要求：FRIC和FRAXIS兩試驗(yàn)入選前的24小時(shí)病人有典型胸痛發(fā)作必須有休息胸痛，時(shí)間5分鐘3試驗(yàn)設(shè)計(jì)和病人構(gòu)成的差異，會(huì)嚴(yán)重影響試驗(yàn)的結(jié)果或者結(jié)論在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC試驗(yàn)，高危病人的構(gòu)成也不同，非Q波心肌梗死分別占21%、34%和16%。ESSENSE試驗(yàn)TIMI-11B試驗(yàn)FRIC試驗(yàn)21%34%16%非Q波心肌梗死%靜脈普通肝素加阿司匹林的效果明顯好于單純阿司匹林，普通肝素的常規(guī)療程應(yīng)該是57天。4試驗(yàn)藥和對(duì)照藥的強(qiáng)度水平在

17、不同的試驗(yàn)有明顯的差異普通肝素低分子肝素常規(guī)ESSENSE試驗(yàn)2.6日3.0日57日TIMI-11試驗(yàn)3.0日4.6日57日FRIC試驗(yàn)6日FRAXIS試驗(yàn)6日4試驗(yàn)藥和對(duì)照藥的強(qiáng)度水平在不同的試驗(yàn)有明顯的差異不同試驗(yàn)普通肝素的用法(按體重和不按體重)和抗凝強(qiáng)度(目標(biāo)APTT)不同，也是出現(xiàn)差異的因素之一?？挂蜃覺(jué)a活性TIMI-11A0.5-0.6IU/ml(TIMI-11B的前期試驗(yàn)，II期臨床試驗(yàn))FRIC0.35-0.37IU/mlFRIC試驗(yàn)之所以為中性結(jié)果，可能與所用劑量下抗因子X(jué)a活性水平較低，即劑量偏小有關(guān)。5缺乏直接比較欲證明同類(lèi)不同藥物之間臨床效果或平安性的差異，必須對(duì)兩藥

18、進(jìn)行直接比較，即兩藥的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。不能單憑各自試驗(yàn)結(jié)果得出孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，迄今還沒(méi)有不同低分子肝素比較的隨機(jī)、雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)。6實(shí)驗(yàn)室證據(jù)ESSENSE試驗(yàn)的附屬研究發(fā)現(xiàn)，vWF早期增高與不良事件相關(guān)，enoxaparin比肝素更有效的抑制vWF的增高，原因有：enoxaparin比普通肝素更有效地與vWF結(jié)合，抑制vWF介導(dǎo)的血小板粘附，減少血小板活化后進(jìn)一步從-顆粒釋放vWF；增強(qiáng)的抗因子X(jué)a活性能更有效地減少凝血酶的產(chǎn)生，減輕血小板聚集和vWF釋放；enoxaparin還有可能直接抑制vWF的釋放。但以上這些作用可能也存在于其他的低分子肝素7一類(lèi)藥物的共同作用還是哪一個(gè)更好低分

19、子肝素對(duì)急性冠狀動(dòng)脈疾病的治療作用，可能是一類(lèi)藥物共有的作用，不同試驗(yàn)的結(jié)果還不能肯定哪一種低分子肝素更好。FRIC ESSENCE / TIMI-11 B FRAXISLast chest pain72 h 24 h 48 hLMWH dosage120 IU/kg/bid100 IU/kg/bid87 IU/kg/bidTarget aPTT 1.5-2.555-85 s adjusted to reagent by centreTreatment days UFH62.6 / 3 5.2Event rates at day 6 to 8:UFHDalt UFH Enox UFH Frax

20、i 6DDeath or MI 3.6%3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1%Composite endp.7.6% 9.3% 20.2% 18.1% 14.9% 13.8% Meta-analysis data在依諾肝素研究中，硬終點(diǎn)結(jié)果無(wú)差異 普通肝素組結(jié)果較差對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)病人的入選標(biāo)準(zhǔn)病人的排除標(biāo)準(zhǔn)高危和低危病人的比例樣本量的大小是否具備足夠的檢驗(yàn)效能,來(lái)顯示某一事件在兩組的顯著性差異對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)隨機(jī)情況隨機(jī)是否嚴(yán)格隨機(jī)是否為雙盲組間應(yīng)均衡，即組間應(yīng)具備可比性

21、入選時(shí)病人各項(xiàng)參數(shù)在不同組間無(wú)顯著性差異對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)用藥的方法途徑劑量療程肝素的使用時(shí)間、方法是否按體重計(jì)算用藥、靜脈還是皮下給藥抗凝強(qiáng)度(APTT),低分子肝素的抗因子X(jué)a活性水平對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)不同亞組(如男性與女性、吸煙與不吸煙)不同危險(xiǎn)(如TnT增高與不增高、最后一次胸痛是在48小時(shí)以?xún)?nèi)還是72到48小時(shí))進(jìn)行分層比較比較時(shí)仍應(yīng)注意樣本量是否足夠來(lái)顯示差異對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)終點(diǎn)事件的定義及其標(biāo)準(zhǔn)一定將所有原因?qū)е碌乃劳龌蚩偹劳雎首鳛橹饕K點(diǎn)明確和具體化各種診斷或者措施的標(biāo)準(zhǔn)和/或分級(jí)心肌梗

22、死的診斷標(biāo)準(zhǔn)緊急血運(yùn)重建的具體標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)性或難治性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)出血程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)注意區(qū)分軟終點(diǎn)和硬終點(diǎn)，兩者的重要性迥然不同終點(diǎn)事件按其重要性和客觀性可分為：硬終點(diǎn)(hardendpoint)死亡和心肌梗死軟終點(diǎn)(soft endpoint) 心絞痛和緊急血運(yùn)重建等觀察時(shí)間和隨訪(fǎng)、監(jiān)測(cè)情況對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)生存曲線(xiàn)：即事件隨時(shí)間變化或隨時(shí)間的無(wú)事件生存P 值相對(duì)危險(xiǎn)性(RR)或相對(duì)危險(xiǎn)性下降(RRR)95%可信限(95% CI)繪制生存曲線(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法對(duì)藥物隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)理解、分析和解釋時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)不同的試驗(yàn)結(jié)果同類(lèi)

23、不同廠(chǎng)家藥物效果和安全性的優(yōu)劣不能說(shuō)明不同廠(chǎng)家的低分子肝素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑除非對(duì)兩藥進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn) 的比較Guide to anticoagulant therapy:Heparin-AHA 2001The reason for the observed difference across trials that evaluated short-term LMWH compared with UFH in the presence of aspirin is not clear.Potential explanation include true therapeutic d

24、ifferences between the LMWH agents and differences in trial design, administration of UFH, and patient population, or the play of chance. To determine definitively whether enoxaparin is superior to other LMWH preparations would require head-to-head comparisons within 1 or more trials.Hirsh J, et al.

25、 Circulation, 2001, 103: 2994-3018.速碧林有廣泛的適應(yīng)證普通外科和骨科病人有中高度危險(xiǎn)因素預(yù)防靜脈血栓栓塞深靜脈血栓形成和肺栓塞的治療 (DVT)血液透析期間預(yù)防用藥治療不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)腦卒中其他用途 : 預(yù)防其它高危病人的血栓形成如房顫、急性心肌梗死、PCI術(shù)中速碧林平安注射器可預(yù)防注射損傷的風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單方便自我保護(hù)x0D6JcPhUn#t(z1E7KdQjVo!u)A3G8LeRkXq$v-B4HaMfSlYr&w+C5IbOgTmZs*y1D6JcPiVn#t(z2F7KdQjWp!u)A3G9LeRkXq%w-B4Ha

26、NgSlYr&x0C5IbOhUmZs*y1E6JcPiVo!t(z2F8LdQjWp$v)A3G9MfRkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#s*y1E7KcPiVo!u)z2F8LeRjWp$v-B3G9MfSlXq%w+C5HaNgTmZs&x0D6JcOhUn#t(y1E7KdQiVo!u)A3F8LeRkXp$v-B4H9MfSlYr%w+C5IbNgTmZs*y0D6JcPiUn#t(z2E7KdQjWo!u)A3G8LeRkXq%v-B4HaNfSlYr&x+C5IbOhTmZs*y1E6JcPiVo#t(z2F8KdQjWp$u)A3G9MeRkXq%w+B4

27、HaNgTlYr&x0D5IbOhUnZs*y1E7JcPiVo!u(z2F8LeQjWp$v-A3G9MfSkXq(z2F8LdQjWp$v)A3G9MfRkXq%w+C4HaNgTmYr&x0D6IbOhUn#s*y1E7KdPiVo!u)z2F8LeRjWp$v-B3G9MfSlXq%w+C5IaNgTmZs&x0D6JcOhUn#t(y1E7KdQiVo!u)A3F8LeRkXp$v-B4H9MfSlYr%w+C5IbOgTmZs*y0D6JcPiUn#t(z2E7KdQjWo!u)A3G9LeRkXq%v-B4HaNfSlYr&x+C5IbOhTmZs*y1E6JcPiVo#t(z2

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